Riassunto esame di Medicina del Lavoro, prof. Menchinelli, libro consigliato Medicina del Lavoro, Bertazzi; capp. da studiare 1-4-5-6-11-17-18-19-20-21-22-23-25

Medicina del lavoro

Prof. Menchinelli (6 CFU) – – – – – – – – – – –

CAP. 1 4 5 6 11 17 18 - 19 20 21 22 23 25

1. La medicina del lavoro: un inquadramento generale

1.1. La medicina del lavoro: di che cosa si tratta?

Medicina, nonché “padre” della medicina del lavoro, Bernardino Ramazzini, medico e professore di medicina, nei 52 capitoli del “Trattato sulle Malattie dei lavoratori”, descrive altrettante attività lavorative (minatore, chimico, tessitore, nutrice, marinaio, becchino, ecc.) e le alterazioni della salute prodotte dal loro svolgimento.

I fattori di rischio rilevati furono:

• La natura nociva delle sostanze usate
• La violenza che si fa alla struttura naturale della macchina umana.

Le cose oggi sono cambiate, ma la sua opera è ancora attuale, soprattutto nel modo in cui Ramazzini si pone dinanzi all’uomo malato o potenzialmente tale: infatti ne osserva e ascolta segni e sintomi, ma anche contesto, storia, racconto, rifacendosi specificatamente all’attività lavorativa.

È ad un approccio clinico di questa ampiezza ciò cui la medicina del lavoro oggi contribuisce! Infatti, il metodo di lavoro di Ramazzini avrebbe portato non solo alla nascita della medicina del lavoro, ma anche ad un nuovo “modo di guardare” alle malattie e ai malati, capace di dare la giusta considerazione al rapporto tra lavoro (ambiente e contesto di vita) e condizioni di salute.

Prima di Ramazzini, avevano affrontato il tema:

• Agricola passò in rassegna i fattori di rischio connessi all’estrazione e alla raffinazione di oro e argento, gli infortuni e le malattie che colpivano polmoni, articolazioni e occhi; fornendo consigli per la prevenzione, come ventilare le gallerie e proteggere con pezzi di stoffa la bocca e il naso dei lavoratori.
• Paracelso si occupò anche della malattia tipica dei minatori, caratterizzata da tosse e dispnea fino a cachessia; delle malattie dei fonditori e dei metallurgici e degli effetti nocivi di minerali e minerali (mercurio soprattutto).

Dopo Ramazzini, a livello internazionale, vanno ricordate 3 figure:

• Thackrah, in G. Bretagna, fece approvare il Factory Act in Parlamento inglese, e istituire il primo Ispettorato del Lavoro, che aveva il compito di controllare le condizioni di lavoro, spaventose ai tempi della prima rivoluzione industriale.
• Frank, in Germania, fondatore della sanità pubblica, descriveva le condizioni penose dei lavoratori, soprattutto delle donne e dei bambini, e ne identificava il principale elemento della nocività del lavoro.
• Negli Stati Uniti, la Hemilton fu la prima donna laureata in medicina in una facoltà statunitense, la Harvard University Medical School. Negli ultimi decenni si sono moltiplicati i programmi e le strutture di ricerca dedicati dalle università e dagli enti governativi all’indagine sui rischi lavorativi e alla prevenzione dei loro effetti (es. NIOSH o OSHA).

Non viene menzionato Ippocrate, il cui Giuramento è ancora oggi considerato appropriato alla professione medica, poiché non si curò direttamente del lavoro manuale, ma di certo non gli mancava una visione di contesto del problema: la “salute” risiede proprio nell’equilibrio tra l’organismo e l’ambiente in cui l’individuo vive ed opera.

1.1.1. Il lavoro nell’esperienza umana

L’uomo è comparso e si è distinto tra le specie viventi per la sua capacità di manipolare in modo creativo, e non solo istintivo, la realtà intorno a sé, inaugurando un modo di vita e un’organizzazione sociale e culturale prima inusuali.

La paleoantropologia rappresenta il primo emergere di tale novità 2 milioni di anni fa, quando l’Homo habilis cominciò a fabbricare i primi utensili litici che sarebbero stati poi perfezionati dall’Homo ergaster (lavoratore) fino alla comparsa dell’Homo sapiens, l’essere umano moderno.

Appare evidente che il lavoro, anche nella manifestazione come “arte”, rappresenta per l’uomo e per la donna uno strumento di sopravvivenza, di sé e della società cui appartengono, ma anche di appagamento dell’esigenza personale di espressione, creatività e costruzione.

Il valore e la nobiltà del lavoro, incluso quello manuale, furono riconquistati alla nostra cultura dall’ora et labora dei monaci benedettini nelle paludi e nelle foreste dell’Europa dell’alto medioevo.

Oltre 60 anni fa, nel primo art. della Cost., la nostra Repubblica si è definita “fondata sul lavoro”.

L’idea che il lavoro abbia a che fare con lo scopo e il senso ultimo del vivere è presente nel pensiero anche di Marxwell, uno dei più grandi matematici e fisici del XIX sec., autore della prima teoria moderna dell’elettromagnetismo. Egli affermava che felice è l’uomo che può riconoscere nel lavoro di oggi una parte non isolata del lavoro della vita, e una realizzazione del lavoro dell’eternità.

È indicativo di ciò anche quando il sociologo e storico Sennet afferma che l’uomo è mosso da un impulso fondamentale sempre vivo, il desiderio di svolgere bene un lavoro per se stesso.

Oggi la precarietà del lavoro, che ha portato a tassi di disoccupazione elevati, soprattutto tra i giovani, tende a sostituirsi alla flessibilità; minore attenzione è posta ai problemi di sicurezza e salute; così come dilaga il senso del lavoro e di motivazioni a compierlo.

Dunque, il lavoro sembra essere un elemento decisivo non solo per il benessere economico, ma anche per la salute.

D’altra parte, il lavoro ha portato sempre con sé dei pericoli e comportato rischi per chi lo svolgeva: da quelli delle fiere per l’Homo cacciatore e raccoglitore, a quelli connessi all’uso di utensili e poi di macchinari pericolosi e compressi. Oggi, dopo la globalizzazione e la rivoluzione informatica, nuovi pericoli e rischi, più subdoli, si aggiungono.

Grazie all’affermarsi di nuove tecnologie, sono cambiati strumenti, organizzazione ed ambienti di lavoro, ma anche la natura stessa del lavoro, che non è più legata allo sforzo fisico, ad un luogo stabile o ad una professionalità. Ecco alcuni tratti di cambiamento:

• Minore richiesta muscolare
• Impegno di carattere sedentario e visivo con predominanti componenti di tipo cognitivo, psicologico e sociale
• Organizzazione frammentata dei ritmi e dei tempi di lavoro
• Lavoro prolungato e notturno
• Frammentazione delle imprese e dei contratti di lavoro per acquisire flessibilità
• Nuove tecnologie con richiesta continua di apprendimento di nuove capacità e specializzazioni
• Pressione costante sui tempi
• Frequente mobilità.

Se lavorare può far male al lavoro, non lavorare può essere ancora più nocivo: tra i maschi disoccupati, il rischio di morte è stato stimato più che doppio sia per i soggetti in cerca di prima occupazione, sia per quelli in cerca di nuova occupazione. Anche per le donne disoccupate, il rischio è aumentato, ma in misura minore, probabilmente per il peso diverso che il non-lavoro ancora aveva nel determinare il ruolo sociale della donna.

La mortalità inoltre aumenta progressivamente fino a raggiungere un valore di 4 volte superiore negli esclusi dal lavoro rispetto agli occupati. Tale fenomeno resta complesso e vi sono almeno 3 ipotesi interpretative del legame tra cattiva salute e non-occupazione:

• È lo stato di disoccupazione che peggiora le condizioni di salute
• Le persone occupate, ma con uno stato di salute precario, sono più soggette a diventare disoccupate
• Le persone con un cattivo stato di salute tendono a rimanere più a lungo nello stato di disoccupazione e quindi si trovano più frequentemente nel pool della popolazione disoccupata.

Ne concludiamo che, il ruolo del lavoro è centrale per la salute: è il modo per procurarsi di che vivere; è il percorso principale verso l’autorealizzazione e il riconoscimento sociale; è il modo personale e diretto con cui possiamo contribuire all’edificazione della nostra società.

1.1.2. Che cosa si intende per salute

L’OMS nel 1948 affermò che la salute è un completo stato di benessere fisico, mentale e sociale.

Ma la “salute” in questi termini sembra quasi irraggiungibile, tanto da essere “malati” per la maggior parte della vita.

Oggi, viste le evidenti patologie croniche e abilità ridotte della popolazione, la definizione dell’OMS non è attuale, poiché non tiene conto della capacità umana di affrontare le sfide che la vita continuamente pone sul piano fisico e psichico e della possibilità di sentirsi in uno stato di benessere anche quando si sia portatori di malattie, disabilità o ridotta autonomia.

Di recente, il British Medical Journal definisce la salute come la capacità di adattarsi e di autogestirsi quando ci si trova dinanzi a sfide di natura sociale, fisica ed emozionale.

Dunque, può sentirsi in salute chi ha motivazioni/capacità di convivere col proprio disagio, anche se il suo stato non corrisponde ad una definizione astratta di “pieno benessere”.

Il Comitato per i diritti economici, sociali e culturali delle Nazioni Unite ha identificato nel 2000 i requisiti minimi che gli Stati dovrebbero soddisfare:

• Accesso all’assistenza sanitaria in modo non discriminatorio
• Accesso al livello nutrizionale di base
• Accesso all’alloggio, alla sanità di base e a una fornitura sufficiente di acqua potabile
• Fornitura di farmaci essenziali
• Distribuzione equa di benefici e dei servizi sanitari
• Adozione di strategie nazionali per prevenire e combattere le epidemie.

Ciò che appare fondamentale è che ogni società considera la salute “un bene prezioso per la persona e la collettività da promuovere, conservare e tutelare, dedicando mezzi, risorse ed energie necessarie affinché più persone possano usufruirne”.

1.1.3. L’associazione lavoro-salute e i suoi effetti

Considerato il ruolo centrale e la salute nella vita delle persone nella vita delle persone, è scontato dire che questi due aspetti siano strettamente collegati e si influenzino a vicenda.

Lo stress lavoro-correlato è tra i principali e oggi, si registra un aumento di casi di burnout, una sindrome caratterizzata da:

• Perdita di entusiasmo
• Perdita di motivazione
• Perdita di interesse per il proprio lavoro
• Sensazione di depersonalizzazione con atteggiamenti di cinismo
• Crescente insoddisfazione
• Senso di mancato compimento delle proprie aspettative.

Ciò porta ad uno scadimento della prestazione professionale e della qualità delle cure prestate, aumenta il rischio di errori medici, provoca spesso un precoce abbandono della professione, contribuisce, infine, alla rottura delle relazioni primarie e favorisce l’abuso di alcol e le idee suicide.

Nella seconda metà del secolo scorso, la medicina del lavoro ha avuto un grande sviluppo, poiché si è occupata del crescente numero di casi di malattie riconducibili ad esposizioni presenti negli ambienti di lavoro: patologie respiratorie, intossicazioni croniche, neoplasie. Molte di queste, oggi, non esistono più o, se presenti, non ad elevate concentrazioni.

Lo sviluppo di nuove tecnologie e la progettazione di ambienti di lavoro e di processi lavorativi innovativi hanno determinato un cambiamento dello spettro delle patologie connesse all’attività lavorativa.

Nuovi casi di malattie “specifiche”, come pneumoconiosi e intossicazioni croniche, sono diventati rari e legati a situazioni particolari o a esposizioni trascorse.

Il legame lavoro-malattia non è mai stato di natura differente, con il lavoro come causa unica, necessaria e sufficiente per lo svilupparsi di una certa patologia. È un’acquisizione consolidata che un agente causale possa essere associato ad una varietà ampia di condizioni morbose e che una determinata malattia sia quasi associata ad una costellazione di fattori.

Ciò che va cambiando negli ambienti di lavoro sono il tipo e l’intensità dei fattori di rischio prevalenti, ai quali conseguono nuovi tipi e differenti sedi di reazioni nell’organismo esposto. La minore intensità delle esposizioni concede un ampio “spazio” all’azione dei fattori di rischio propri del soggetto, da quelli geneticamente determinati a quelli acquisiti.

1.2. Malattie professionali e malattie lavoro-correlate

Per porre l’accento sulla capacità del lavoro sia di produrre patologie specifiche sia di favorire la comparsa di malattie comuni, è stata introdotta la distinzione tra:

• Malattie da lavoro o professionali (occupational diseases)
• Malattie associate al lavoro o lavoro-correlate (work related diseases).

Già Devoto discriminava tra malattie “causate” dal lavoro, come l’intossicazione da fosforo tra i fabbricanti di fiammiferi, e malattie “associate” al lavoro, come la pellagra (malattia da carenza vitaminica), riconducibile alle condizioni di miseria dovute al lavoro mal retribuito e alla conseguente malnutrizione.

Un esempio di malattia lavoro-correlata è il karoshi, ossia morte da superlavoro: morti improvvise per cause cardio e cerebrovascolari di impiegati giovani, occupati nel terzo settore. All’origine di tali morti premature vi era una serie complessa di fattori: impegno psicofisico intenso per ritmi, orari, carichi, obiettivi, eccessiva competitività e smania di carriera; alcuni soggetti avevano una personalità di tipo A e portatori di diabete, ipertensione e iperlipidemia; ne derivava anche una sindrome di esaurimento vitale con ansia, irritabilità e depressione.

Coerentemente con la definizione di salute dell’OMS, la malattia professionale può essere definita come qualsiasi condizione derivante da esposizioni presenti al posto di lavoro che sia in grado di compromettere lo “stato di benessere fisico, mentale e sociale” del lavoratore. Questa compromissione può consistere nell’aggravare una condizione o nell’accelerarne la comparsa.

Secondo l’Ufficio Internazionale del Lavoro (ILO), che ha pubblicato una lista di malattie di origine professionale, la definizione di malattia professionale si basa su due principali criteri:

• L’esistenza di una relazione causale tra esposizioni in uno specifico ambiente di lavoro e la malattia osservata
• Il fatto che la malattia si verifichi tra i lavoratori esposti con una frequenza superiore a quella osservata nella popolazione generale comparabile.

Dunque, sono considerate “professionali” le patologie causate da fattori lavorativi, aggravate da tali fattori o favorite da essi, per esempio provocandone la comparsa in età più giovane.

In Italia è largamente accettata una definizione di malattia professionale ampia: qualsiasi stato morboso che possa essere posto in rapporto causale con lo svolgimento di una qualsiasi attività lavorativa.

Per riconoscerla:

• Accurata diagnosi dello stato morboso
• Caratterizzazione dell’esposizione a fattori di rischio propri dell’attività lavorativa
• Accertamento della natura causale della loro associazione.

È proprio su questi aspetti che è centrato il ruolo del medico del lavoro, che alla capacità clinico-diagnostica deve unire la competenza tossicologica ed ergonomica, per lo studio dei fattori ambientali, e quella epidemiologica e fisiopatologica, per l’indagine dei meccanismi di insorgenza dei quadri morbosi e la definizione del loro rapporto con i fattori di rischio lavorativi.

È più difficile definire la causalità del rapporto lavoro-malattia nel singolo soggetto:

• Sul piano clinico-diagnostico: sono indispensabili conoscenze scientifiche e dettagliate della storia lavorativa del soggetto e un’accurata diagnosi (è il compito del medico del lavoro)
• Sul piano assicurativo: prevale il criterio in dubio pro misero
• Sul piano penale: dovrebbe prevalere il criterio in dubio pro reo.

Dal 1933, in Italia esiste un’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali gestita dall’INAIL. Dal 1965 esistono, invece, le Tabelle ufficiali delle malattie professionali dal punto di vista assicurativo; l’aggiornamento più recente di tali Tabelle risale al 2008.

Nel nostro ordinamento è anche prevista la possibilità che malattie non elencate in tabella siano riconosciute come professionali, e ciò è ragionevole considerata la rapida evoluzione dei rischi sul posto di lavoro e della nostra capacità di indagarli e riconoscerli. Ad affiancare il lavoratore vi sono i patronati sindacali, dove operano, con altri esperti, anche medici del lavoro.

Si può parlare così di malattie “tabellate” e malattie “non tabellate”, configurando un sistema assicurativo “misto”.

Inoltre, vi sono delle malattie professionali che il medico è obbligato a denunciare anche se non ne è certa l’associazione con il lavoro. L’elenco di tali malattie include 3 liste:

• Lista I: malattie la cui origine lavorativa è considerata di elevata probabilità
• Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità
• Lista III: malattie la cui origine lavorativa è solo possibile.

Nelle liste sono inclusi differenti gruppi di malattie:

• Gruppo 1: malattie da agenti chimici
• Gruppo 2: malattie da agenti fisici
• Gruppo 3: malattie da agenti biologici
• Gruppo 4: malattie dell’apparato respiratorio
• Gruppo 5: malattie della pelle
• Gruppo 6: tumori professionali
• Gruppo 7: malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni dell’organizzazione del lavoro.

Le f