Reumatologia - Artrite Reattiva

Artrite reattiva

Definizione

L'Artrite reattiva (AR) si caratterizza per lo sviluppo di una artrite sterile e di manifestazioni cliniche tipiche delle SpA quale conseguenza di infezione intestinale o del tratto genito-urinario contratta nell’arco di tempo compreso nelle 4 settimane precedenti l’esordio della sintomatologia articolare.

Definizione

L'Artrite reattiva (AR) si caratterizza per lo sviluppo di una artrite sterile e di manifestazioni cliniche tipiche delle SpA quale conseguenza di infezione intestinale o del tratto genito-urinario contratta nell'arco di tempo compreso nelle 4 settimane precedenti l'esordio della sintomatologia articolare.

L’infezione spesso dà origine ad un quadro lieve e che talora passa inosservato.

A livello intestinale le infezioni più frequenti sono: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium Difficilis.

A livello genito-urinario le infezioni più frequenti sono: Chlamydia Trachomatis, Chlamydia Pneumoniae e Ureaplasma Urealyticum.

Più raramente possono esercitare un ruolo scatenante germi quali la Neisseria, lo Streptococco e la Klebsiella.

Patogenesi

Analogamente alle altre SpA, l’AR si caratterizza per l’associazione con la positività dell’HLA-B27 nel 60%-90% dei casi, anche se è riportata un’associazione più o meno stretta a seconda del tipo di infezione scatenante.

La patogenesi non è completamente chiarita, ma si fanno sempre più stringenti le evidenze relative ad una interazione tra la liberazione di peptidi derivanti dalla lisi batterica e l’antigene B27. Il complesso formato attiverebbe le cellule T CD8+ che scatenerebbero il quadro clinico.

I dubbi rimangono perché l’associazione con il B27 non è uguale per tutte le infezioni: nella AR da Salmonella la sua frequenza scende al 20%-33%, in quella da Chlamydia al 40%-50%, mentre in quelle da Yersinia e Shigella il B27 è presente nel 70%-90% dei casi.

Epidemiologia

Da studi epidemiologici finlandesi risulta che l'AR ha una frequenza di 30 casi per 100.000/anno, con eguale frequenza nei 2 sessi e con picco di incidenza tra i 20 ed i 40 anni.

1. Soderlin MK, et al. Ann Rheum Dis 2002; 61: 911-52. Leirisalo-Repo M. Scand J Rheumatol 2005; 34: 251-9.

Clinica

Clinicamente si distinguono due forme:

• Una forma acuta auto-limitantesi che più spesso dà origine ad una monoartrite, in particolare di ginocchio, e che va incontro a remissione clinica dopo opportuna terapia.
• In altri casi invece si ha una forma cronica recidivante con coinvolgimento delle articolazioni periferiche di solito asimmetrico e interessamento infiammatorio delle articolazioni sacro-iliache e dello scheletro assiale.

Analogamente alle altre SpA, di solito si ha una mono-oligo-artrite a carico di una delle grosse articolazioni degli arti inferiori, in particolare del ginocchio. L’interessamento articolare è asimmetrico e spesso associato a coinvolgimento infiammatorio tendineo ed entesitico.

Caratteristiche dell'artrite

L’artrite non ha caratteri di specificità: il ginocchio appare tumefatto, caldo e dolente.

L’artrocentesi permette di estrarre quantità di liquido sinoviale variabili da pochi millilitri a quantità che talora sfiorano i 100 millilitri.

L’esame del liquido sinoviale ne rivela la natura infiammatoria con leucociti superiori a 3000/mm³, proteine maggiori di 3 g/dl, assenza di cristalli.

L’esame colturale del liquido sinoviale dimostra l’assenza di crescita di germi.

Caratteristiche dell'artrite

Nelle forme croniche si afferma l’interessamento assiale con sacroileite e spondilite non dissimile dalle altre SpA.

Ne consegue la sintomatologia riferibile a lombalgia infiammatoria, limitazione funzionale del rachide, evoluzione verso l’anchilosi.

Raramente il quadro ha i connotati di gravità propri della spondilite anchilosante.

Al pari delle altre SpA, sono molto frequentemente associate manifestazioni di tipo entesitico e tenosinovitico con manifestazioni tipiche quali, l’epicondilite, la dattilite, la tendinite e l’entesite Achillea, la tendinite rotulea, la fascite plantare e l’entesite calcaneare.

Manifestazioni extra-articolari

Tra le SpA, l'AR si caratterizza per la maggiore frequenza di manifestazioni extra-articolari.

Caratteristiche sono le lesioni cutanee e mucose quali il cheratoderma blenorragicum, l'eritema nodoso (osservabile quasi esclusivamente nella forma sostenuta da infezione da Yersinia), la balanite circinata, l'uretrite e la congiuntivite.

Quando si realizza la triade composta dalla congiuntivite, l'uretrite e l'artrite si viene a configurare la Sindrome di Reiter, descritta nel 1916 da Hans Reiter in soldati dell'esercito tedesco colpiti da dissenteria.

Artrite reattiva: manifestazioni extra-articolari

In circa il 20% dei casi si ha iridociclite (flogosi dell’uvea anteriore), con arrossamento dell’occhio, dolore al bulbo oculare e turbe del visus prevalentemente costituite da annebbiamento della vista.

L’esame oftalmologico permette di evidenziare la presenza di cellule infiammatorie in camera anteriore.

L’iridociclite ha una spiccata tendenza a recidivare con interessamento alternante dei due occhi.

La prognosi dell’iridociclite è di solito buona.

In circa il 4% dei casi si hanno reliquati quali la formazione di sinechie iride-cristallino con possibilità di glaucoma secondario.

Artrite reattiva

Esami di laboratorio

Nella maggior parte dei casi si riscontra marcato incremento degli indici di flogosi, quali la VES e la Proteina C reattiva, a cui si può associare una modesta anemia dei disordini infiammatori cronici e una leucocitosi.

La diagnosi si basa sulla dimostrazione microbiologica o sierologica della infezione scatenante il quadro.

Il micro-organismo va ricercato su tutti i terreni: tampone vaginale, uretrale, coltura del secreto uretrale e vaginale, coprocoltura. Per la ricerca della Chlamydia ci si avvale di metodica polymerase-chain reaction (PCR) sulle urine.

Dal punto di vista sierologico si ricercano gli anticorpi anti-Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Chlamydia. La diagnosi è altamente probabile se il titolo anticorpale tende ad aumentare in prelievi seriati o se sono presenti anticorpi della classe IgA.