Psicologia cognitivo comportamentale

Psicologia clinica cognitivo comportamentale

Prof Berti - 04.10.21

Assessment

Assessment: processo diagnostico, dall'accesso del paziente fino alla formulazione della diagnosi. Quinci come concettuale un caso, quello comportamentale diverso da quello cognitivo. È comunque un processo continuo, ogni tot si deve comunque verificare a che punto siamo del percorso, per poi magari cambiare qualcosa.

Le origini della terapia del comportamento

Il comportamentismo si diffonde negli anni '20 del '900. I primi anni in cui si cominciò a parlare di terapia del comportamento sono stati negli anni '50, ci sono stati anni e anni in cui i comportamentisti sono rimasti chiusi in laboratorio, nonostante i fondamenti della terapia vi fossero da decenni. Quindi difficoltà nell'imporsi come terapia vera e propria, un po' perché non molti la praticavano, e poi perché la psicanalisi era predominante. Il testo di Galeazzi e Meazzini è un testo fatto da persone che hanno vissuto questa difficoltà. Quindi è stato difficile eleggersi a psicoterapia alternativa.

• Eysenck: Anni '50 contestazione alla terapia psicoanalitica proprio per la mancanza di prove empiriche, le volontà dei comportamentisti è di portare la psicologia a una scientificità che la psicanalisi non aveva. Quindi mancavano studi sulle prove di efficacia. Eysenck sosteneva la teoria della remissione spontanea, ovvero che ci fossero un insieme di forze nell'organismo che bilanciavano, ed eliminavano numerosi disturbi tipici dell'apparato psichico, che quindi non necessitavano di intervento psicoterapico. Seppur la teoria non venne sostenuta e anzi fu molto criticata. A lui si deve il merito di aver formulato un manifesto in cui si analizzavano le differenze tra psicoanalisi e terapia del comportamento. Inoltre fu anche autore della teoria della personalità che individuava due dimensioni importanti: estroversione-introversione e nevrotismo-stabilità; successivamente aggiunse anche lo psicoticismo (tendenze antisociali), ma questa teoria non ebbe seguito.
• Fa un manifesto che introdusse una ricerca sull'età evolutiva, studio per cui paragona i risultati ottenuti in bambini che hanno fatto anni di terapia psicodinamica e bambini che non hanno acceduto alla terapia, non c'è differenza anche se ci sono più guarigioni spontanee. In realtà poi ci sono errori di procedura in questa ricerca. Ma l'idea non era dire che la psicoanalisi non funzionava, ma era di chiarire che servisse un metodo di verifica della terapia stessa. Questo dà l'inizio al manifesto del comportamentismo, che riguarda solo l'osservabile, il misurabile e il ripetibile; tutto ciò che non lo è deve uscire dal campo della psicologia. Tale rivoluzione permette di affinare metodi per la psicoterapia e farla rientrare nelle scienze.

Il costo da pagare è eliminare dal campo di osservazione molte cose dato che il primo comportamentismo riteneva corretto solo ciò che si verificava il comportamento quindi. La mente era una black box inaccessibile. Quindi grazie anche alle critiche ci saranno delle evoluzioni del metodo.

Precursori e evoluzioni del metodo

Precursori come Pavlov e Watson criticano il concetto di disturbo mentale; la critica è che un disturbo emozionale come chiamato dai primi terapeuti del comportamento, non è riconducibile a qualcosa che organicamente non funzione ma il risultato di diversi comportamenti disfunzionali appresi nell'ambiente, quindi di apprendimento scorretto. Quindi si usano procedure per identificare tali comportamenti e quindi si può modificare il disturbo o il sintomo.

Prima generazione di terapeuti del comportamento

• J. Wolpe: Si fa influenzare da Pavlov e Messerman, a lui dobbiamo la nascita della tecnica tra le più osservate, la desensibilizzazione sistematica. Applica i risultati di Pavlov ai disturbi ansiogeni, e crea il concetto di gerarchia degli stimoli ansiogeni, quanto si può gerarchizzare gli stimoli e come possiamo graduarli in scala. La scala sud è un modo per graduare lo stato ansiogeno da 0 a 10. Concetto che le emozioni hanno una modulazione su una scala individuale e soggettiva in corrispondenza a determinati stimoli. Questo concetto di gerarchia è stato applicato alle tecniche espositive all'ansia, lo vedremo con la Berrocal.
• Uno dei più grandi riscontri all'ansia è l'evitamento, cerco di evitare ciò che mi crea ansia. L'evitamento è la conseguenza comportamentale dell'ansia, ma ciò fa abbassare l'ansia e ciò mi produce un rinforzo positivo all'evitamento. Quindi, Wolpe introduce l'esposizione allo stimolo ansiogeno, tecniche che si basano sul non evitare lo stimolo, cerco quindi un contro-condizionamento all'ansia, esponendosi all'ansia stessa. Ciò fa sì che si parta dal meno ansiogeno e più tollerabile per poi arrivare a ciò che mi crea più ansia. Nel frattempo, come contro-condizionamento, introduce la tecnica di rilassamento muscolare progressivo di Jacobson che io ripeto dallo stimolo ansiogeno fino a che sento che la mia ansia è sparita e così posso andare al gradino successivo. Quindi ci fa capire che c'è una connessione tra ciò che era stato appreso dai comportamentisti e le tecniche che venivano poi effettivamente applicate.
• A Wolpe si deve anche l'introduzione della tecnica del pensiero, ovvero si chiede al cliente di porre termine ai pensieri intrusivi e simil-ossessivi attraverso stimolazioni in grado di bloccarli, mediante una precedente richiesta di attenzione focalizzata su di essi.

Skinner: A lui si deve l'ABA, applied behavior analysis, terapia molto diffusa nel trattamento dell'autismo, anche chiamati analisti del comportamento chi se ne occupa, si basa tale tecnica su strategie volte a identificare le relazioni tra le variabili, tra comportamento e situazione che ne precedono e ne seguono, antecedenti e le conseguenze. Quindi cerco di capire da cosa è preceduto un comportamento e cosa ne consegue, il comportamento problematico è ritenuto come prodotto di relazione tra variabili, quindi posso lavorare sul comportamento, non sull'origine inconscia, ma posso anche lavorare sulle conseguenze ambientali, quindi se io scopro che c'è un antecedente e una conseguenza posso decidere di lavorare sull'antecedente e modificare l'ambiente o anche sul cambiamento del comportamento stesso o sul rinforzo, la conseguenza del comportamento stesso.

Mentre i primi due sono più del mondo anglosassone, Skinner opera negli Stati Uniti. Operare sul piano comportamentale significa ottenere dati espliciti e verificabili, so cosa osservare e so come operarci sopra e come verificare l'efficacia del mio intervento. Subito dopo la nascita del comportamentismo, il prezzo da pagare per questo metodo comincia a stare stretto, si parla quindi di risposte private (covert), risposte non visibili, come i pensieri e le emozioni. Ma sono intese come il comportamento, rispondono alle leggi dell'apprendimento, non importa il contenuto del pensiero o dell'emozione, le tratto come variabili ambientali. Sono quindi riconducibili anch'esse all'ambiente.

ABC comportamentale

ABC comportamentale: è uno schema dove si valuta: antecedenti, comportamenti e conseguenze.

Esempio

• Antecedente: la maestra chiede di tirare fuori quad e penna.
• Comportamento: Alex tira lo zaino al muro.
• Conseguenza: Nota e Alex viene buttato fuori.

Qui gli stati interni non ci sono. Nella colonna A dell'antecedente, posso inserire pensieri ed emozioni quindi penso che sono alla prima ora e non riesco già a rimanere in classe, il comportamento rimane nella colonna B, le conseguenze C rimangono le stesse. Ma a differenza di quello che vedremo cognitivo, che vediamo che Alex è a scuola e si agita e butta lo zaino al muro, il pensiero di Alex è il medesimo, quindi tira lo zaino. Nell'ABC cognitivo ci sono le emozioni. Quindi mi interessa di capire l'antecedente che fa scattare il comportamento per capire su che variabile lavorare. Non mi interessa il contenuto, ma quali sono le variabili in gioco nella riproduzione di quel comportamento problematico.

Quindi fin da subito si vede che analizzando il comportamento non posso eliminare le risposte interne. Quindi ciò che succede all'interno non riesco a misurarlo perciò viene teorizzata la risposta privata. Quindi si ricorre a disegni sperimentali che riguardano il singolo, quindi per scovare le variabili che influiscono sul comportamento è come se creassi un disegno sperimentale per comprendere le variabili generali.

Differenze tra la prima generazione di comportamentisti

• Eysenck e Wolpe usavano teorie ipotetico deduttive mentre Skinner induttiva, dal quale gli americani traevano spunti importanti.
• Mentre gli anglosassoni si sono specializzati in disturbi nevrotici, gli skinneriani anche su disturbi di personalità e psicosi. Gli anglosassoni optarono per interventi di gruppo, mentre gli skinneriani per interventi in singolo.
• Inoltre, gli anglosassoni tra cui anche Eysenck pensavano che alla base dei fenomeni ci fosse una genetica base, gli skinneriani invece rappresentavano un ambientalismo estremo quindi in realtà un disturbo c'è perché ci sono regole ambientali, quindi l'ambiente era la conseguenza dello sviluppo psicologico di una persona, ma anche di quello psicopatologico, in accordo con quanto affermato da Watson, si crea quel disturbo dato che si esce da delle regole che dettano ciò che è normale e ciò che non lo è. Quindi sono disturbato perché non mi adeguo a regole ambientali.
• Il primo a utilizzare il neologismo di terapia del comportamento fu Lindsley (1956).

Punti di contatto tra le teorie

• Importanza di regole scientifiche, dato che si cercavano punti fermi che dessero valenza alle tecniche terapeutiche e anche per verificare le ipotesi e i modelli teorici.
• Ricorso a scienze empiriche e applicate.
• I disturbi sono conseguenza di apprendimenti inadeguati. Il punto più importante in comune è questo.
• Aderenza al determinismo, per cui la realtà è un insieme di fenomeni collegati tra loro secondo leggi che la scienza deve scoprire, quindi adesione a una epistemologia fondata sul realismo (Eysenck) e sul prammatismo (Skinner).

Dal modello medico al modello psicologico

Modello medico: si basa su un’indagine che viene fatta da più persone e il caso viene analizzato attraverso mezzi diversi e sofisticati. Ma questo metodo non regge se applicato all’ambito psicologico, in quanto il terapeuta può cadere nell’errore di indicare come causa di un sintomo il nome del disturbo stesso, quindi se si diagnostica un disturbo d’ansia generalizzato non si può dire che esso sia la causa dei sintomi. Quindi sono solo tautologie (definizioni illusorie).

Modello psicologico: descritto inizialmente da Eysenck (1965), poi Bandura (1969), Kanfer e Phillips (1970), Krasner (1971), caratteristiche del modello:

• Comportamento al centro dell’interesse scientifico e psicoterapico.
• I comportamenti problematici vengono appresi in conformità alle stesse leggi che presidiano l’acquisizione di ogni altra abitudine. Sia i comportamenti “normali” che quelli patologici sono il risultato di un processo di apprendimento.
• Analisi hic et nunc, qui e ora. Analisi relazione ambiente e persona.

Quindi la psicoanalisi si basava sulla psichiatria, con la nascita del comportamentismo si sente l’esigenza di un modello psicologico, ciò significa che prima l’assessment era equiparato a valutazioni mediche, ma in medicina ho strumenti per la diagnosi ben precisi, quindi devo capire da dove derivano i sintomi che ho, fino ad arrivare alla diagnosi. Ma in psicologia nel modello psicologico ciò non regge dato che un sintomo spesso non è di per sé indice di qualcosa da diagnosticare, i sintomi sono essi stessi il disturbo che devo andare a curare, quindi il modello medico applicato allo psicologico non regge. Ciò che noi chiamiamo disturbo d’ansia, ad esempio, secondo il DSM mi aiuta a dire quali sono i sintomi di un determinato disturbo e a riconoscerli; quindi, i sintomi sono la mia diagnosi.

Vedremo che introdurremo il concetto di diagnosi esplicativa, ovvero è qualcosa che viaggia di pari passo con quella descrittiva, e che nel costruttivismo post razionalista è quella che mi aiuta a capire ciò che sta dietro a un contesto patologico, quindi ciò che di problematico c’è dietro ad un sintomo, quindi quelle aree emozionali, critiche che non variano a seconda o meno che ci sia l’esplicitazione del disturbo, quindi ci sono modi di leggere se stessi e gli altri che fanno parte di me e che fino ad un certo punto non sono né giusti né sbagliati, sono quelli perché sono quelli che ho appreso, fino ad un certo punto mi danno equilibrio, poi a seconda degli eventi che mi capitano, si può far sì che i nostri schemi crollano e non funzionano più, causando poi un sintomo che si palesa. Il sintomo quindi mi fa capire che c’è un problema. Quindi si lavora sì sul disturbo, ma dovrò anche capire ciò che sta sotto, perché se ho un disturbo d’ansia probabilmente soffro di vergogna, e magari di un disturbo d’ansia sociale, ovvero disturbo che ha timore di esporsi in situazioni sociali e porta al ritiro sociale.

Quindi a me interessa se ho tutti i criteri e quindi sono esempio evitare esposizioni sociali, aumento ansia a causa dell’esposizione, etc li raccolgo e formulo una diagnosi descrittiva del paziente. Dopo di che do comunicazione di questo, ma se io devo fare un lavoro terapeutico mi serviranno molte alte cose, se io concettualizzo secondo il primo comportamentismo devo indagare sul comportamento problematico quale esempio il ritiro sociale quindi analizzo tutte le variabili, come la fuga, l’evitamento, quindi vedo anche gli antecedenti etc. ciò serve in ottica comportamentale per capire su quale variabile agire. Quindi una volta capito scelgo la tecnica più adatta, presumibilmente una tecnica di esposizione.

Terapia cognitivista

Ebbero le prime adesioni tra gli anni '60 e '70, e ciò che era oggetto di indagine erano i processi cognitivi che vengono considerati di fondamentale importanza all’interno dell’indagine psicologica, ma anche accessibili all’indagine sperimentale. Nasce anche grazie al filone di ricerca sviluppatosi con Wolpe, tra i primi ad indagare sui processi cognitivi, soprattutto sull’immaginazione, e poi il lavoro più virtuoso per lo sviluppo della teoria venne fatto da Ellis, che già negli anni '50-'60 introdusse nella sua terapia il cambiamento di pensieri e idee irrazionali poi denominati disfunzionali, per poi arrivare con l’introduzione del movimento (oggi REBT), che negli anni '70 insieme alla teoria di A. Beck gettò le fondamenta della psicoterapia cognitivistica.

Si fa una descrittiva, ma non interessa il contesto, ma vogliamo valutare l’esperienza del paziente tramite ABC cognitivo, quindi qual è il pensiero che poi fa scaturire come conseguenza l’evitamento e il comportamento d’ansia. Pensiero esempio: entro in aula e penso che tutti mi stiano fissando e che stanno pensando che sono brutto esempio, ciò fa scaturisce il comportamento di allontanamento dall’aula. Quindi cosa sta dietro a ciò? Problemi con le figure di attaccamento, o di non amabilità altro, già queste le avevo, ma grazie a strategie di coping riuscivo a resistere, ma se magari succede qualcosa che mi destabilizza il problema si manifesta in modo prepotente. Quindi io voglio capire su che schemi cognitivi si basa il comportamento. Quindi devo indagare su problemi sottostanti.

Cognitivo-costruttivista

Terapia cognitivo-costruttivista: mi interessano anche le aree emotive non conosciute dal paziente, e non modulate da esso, esempio la vergogna, l’esposizione alla vergogna, il sapere a cosa mi espongo in quel caso. Quindi ci sono aree emotive da indagare e che il paziente stesso deve conoscere. Quindi importa l’insieme, dal comportamento all’area emotiva. Comportamento-pensiero-emozioni, tutto è importante e tutto si integra.

Quindi pensiamo a dove siamo partiti, dalla mera analisi del comportamento, fino alle aree emotive nascoste. Quindi si arriva all’importanza dell’area emotiva emozionale che nel primo comportamentismo era black box. Sono tutti modelli di un’unica grande famiglia, ma che hanno delle differenze.

Arriva il cognitivismo

Anni '60 cambiamento paradigmatico, per cui i processi cognitivi sono considerati fenomeni su cui lavorare sperimentalmente e quindi possono fare parte della terapia cognitivo-comportamentale, il cognitivismo nasce dall’insoddisfazione sui limiti imposti sui processi cognitivi. Nel cognitivo comportamentale entravano autori che ponevano la centralità sul processo cognitivo, come Bandura e Seligman. Già loro aprirono il campo al cognitivismo. Negli anni '60 e poi prosegue la traversata che è il padre fondatore del cognitivismo. Beck era uno psicanalista, e arrivò a formulare il concetto dei pensieri automatici attraverso l’interpretazione dei sogni. Quindi entrambi mettono al centro il pensiero disfunzionale, quindi il disturbo nasce dal fatto che il mio pensiero è irrazionale, ciò porta allo sviluppo del sintomo.

Quindi i pensieri automatici sono la parte più superficiale, facilmente identificabili, in questo momento esempio mentre parlo il mio pensiero riguarda ciò che devo dire, ma se mi fermo a pensare perché sento un dolore allo stomaco, allora magari posso scoprire il mio pensiero automatico negativo, che può essere "ma mi stanno capendo?". Quindi ognuno di noi al di là del flusso cosciente di pensieri ha un pensiero automatico su cui si può mettere a fuoco solo se ci pensi un momento distraendoti da ciò che fai. Ci sono flussi sia positivi che negativi ovviamente.