Psicologia clinica - Appunti

Psicologia clinica - appunti

Differenza tra aspetti categoriali e aspetti più descrittivi

Differenza tra aspetti categoriali e aspetti più descrittivi: sintetizzare gli aspetti idiografici e nomotetici: posso avere l’inquadramento della persona in categorie ma poi devo scendere nell’individualità per capire il sintomo e capire la funzione del sintomo stesso, passare dal nomotetico all’idiografico: cercare di inserire il sintomo all’interno della storia di vita del paziente e capire cosa il sintomo rappresenta nella sua configurazione interna.

Un elemento è comprendere la differenza tra il sintomo come prima via di accesso al mondo interno del paziente ma non possiamo considerarlo come aspetto esauriente del tutto: esempio un paziente con disturbo ossessivo compulsivo, nel momento che lo inquadro diagnosticamente con tale disturbo e lo categorizzo = lavorare sul sintomo stava venendo fuori una profonda depressione che era molto più grave del sintomo ossessivo compulsivo.

Si è verificato in quel caso che se si fosse fermato all’aspetto descrittivo e quindi al sintomo ossessivo, l’ho categorizzato ma il vero sintomo è la depressione. Sintomo di copertura overt che lascia nascosto il sintomo depressivo e dunque il paziente sta mettendo in atto una strategia di copertura del sintomo depressivo = la prima grande confusione è quella di scambiare il sintomo per difesa: difesa di controbilanciamento rispetto agli aspetti depressivi che rappresentano la vera diagnosi.

L’aspetto compulsivo c’è in termini descrittivi ma in realtà il trattamento deve essere sulla depressione dunque devo capire la funzione del sintomo all’interno della organizzazione interna del paziente > si lavora in terapia sul sintomo depressivo, quello ossessivo è una copertura/difesa, creata per adattamento. I due sintomi non sono sempre dipendenti: bisogna intrecciare l’aspetto nomotetico e quello idiografico.

Psicoterapia integrata: lavoro con lo psichiatra, ci sono dei quadri psicopatologici che hanno bisogno del sostegno farmacologico. L’approccio comportamentale lavora sul sintomo e descrizione, l’approccio cognitivo dà importanza alla spiegazione del sintomo.

In termini psicodinamici cerca di studiare i sintomi e la matrice di un sintomo. Ego-distonia e ego-sintonia ci permettono di capire la gravità del sintomo. Sincronici: legato esclusivamente a ciò che accade in quel momento ovvero quando il paziente presenta il sintomo ossessivo. Diacronico: nello svolgimento della relazione terapeuta si analizza il sintomo, si va oltre quello che viene presentato.

Bisogna comprendere come il paziente ha organizzato il suo mondo interno: in psicodinamica si focalizza sulla funzione del sintomo, nella prima prospettiva si deve avere la possibilità di integrare i due approcci. Capire la funzione e perché il paziente ha strutturato il sintomo.

Classificazione descrittiva e classificazione dimensionale

Classificazione descrittiva: un sistema più rapido, replicabile, comunicabile e tendenzialmente “laico” dal punto di vista teorico. Inserisce i disturbi all’interno di una scala, dove i criteri di inclusione/esclusione rispondono a item categoriali di tipo sì/no: possiamo vedere in base all’assenza o presenza di un sintomo la categorizzazione di un individuo.

Classificazione dimensionale = legge i disturbi dal punto di vista delle interazioni e delle cause che incatenano alcune dimensioni separatamente misurabili. Uno sguardo più vario e complesso, clinicamente più adeguato e molto più “impegnativo”.

• 1. Ateoretico: nella dimensione descrittiva non c’è il tentativo di spiegare il sintomo. Ad esempio il DSM ci descrive la patologia in caso di intrusione o esclusione ovvero descrive i criteri sulla base dei quali si ha solo la descrizione della patologia e dei sintomi: ad esempio per essere un depresso il soggetto deve avere tre dei sei sintomi, la difficoltà è che confrontando due persone uno potrebbe averne 3 e l’altro gli altri 3 sintomi, quindi due persone con sintomi diversi seppur facenti parti della descrizione della depressione. Il sistema nomotetico descrittivo del DSM è ateoretico ovvero non ci dà una spiegazione del sintomo ma solo una descrizione, crea solo delle categorie che ci orienta nelle diagnosi, inoltre si concentra sull’aspetto sincronico ovvero sull’osservazione del sintomo ma bisogna traslare in termini diacronici.
• 2. Descrizione.
• 3. Dimensione sincronica.
• 4. Criterio normativo esterno.

Importanza fondamentale teoria.

Comprensione.

Dimensione sincronica e diacronica.

Senso della sofferenza.

Importanza: ordine del senso, sintomo. Ordine del processo, anamnesi.

DSM: dalla rilevazione di sintomi oggettivi si individuano profili psicopatologici ben precisi e delimitati.

Diagnosi strutturale di Kernberg

Diagnosi strutturale di Kernberg: la struttura sottostante ai fenomeni osservabili individuando aree psicopatologiche più ampie; inquadrare il paziente al di là della semplice descrizione e categorizzazione, mi fa ampliare gli aspetti del significato del sintomo e considerare aree psicopatologiche più ampie: la consapevolezza della struttura mi dà l’indice della gravità.

Le tre dimensioni specifiche che mi permettono di analizzare la gravità: identità, meccanismi di difesa e esame di realtà.

Diagnosi strutturale: livelli di organizzazione della personalità

• L’esame di realtà: bisogna vedere se la persona ha un esame di realtà integro. Esempio: se una persona non comprende la realtà di una situazione, può essere in un momento di dissociazione oppure ha perso il principio di realtà? Se non comprende la gravità e mette in atto azioni lesive, vuol dire che ha perso il principio di realtà, devo integrare tutti gli aspetti di comprensione che organizzano l’inquadramento diagnostico. Devo valutare tutte le dimensioni: ha consapevolezza della realtà, di mantenere una cognizione di quello che il paziente vive attorno a sé?
• Meccanismi di difesa: ognuno di noi ha delle difese per gestire la complessità della realtà, e sono funzionali al mantenimento del sistema psichico, è l’uso inflessibile delle difese che ci permette di vedere disfunzionali: esempio nella nostra vita alcune difese di basso livello sono importanti, ad esempio la dissociazione, questa va bene se affronto qualcosa molto complessa perché ci permettono di consentire che effetti devastanti non invadano l’aspetto psichico > non è la presenza di difese immature a rendere precario il soggetto sull’organizzazione della… ma è la presenza di più difese che mi permettono di categorizzare l’individuo. Ad esempio un comportamento aggressivo, sempre stessa difesa, mi pregiudica l’organizzazione della personalità.
• Identità: se integra ci permette di capire che siamo in condizione nevrotica. Slide.
• Rigidità: inflessibilità, utilizzo sempre della stessa difesa, in condizione di normalità possiamo utilizzare differenti meccanismi di difesa.

Parto dal sintomo e lo devo inquadrare nella storia e in base a quelle tre dimensioni, se non considero le interconnessioni non posso inquadrare il sintomo nella specificità.

Delirio: errore sistematico di giudizio che non si lascia contraddire, fondamentale la cura farmacologica.

Prima prospettiva

Prima prospettiva: oggetto della psicologia clinica è il disadattamento/la disfunzione e gli esiti del disadattamento stesso sul comportamento umano e sul funzionamento mentale, Lis, 1993.

Oggetto della psicologia clinica è il disadattamento, maladjustment, disability, discomfort, nel corso di vita, life span. Psicologia clinica come campo teorico-pratico volto a comprendere, predire ed alleviare tale disadattamento, focalizzando l’attenzione sugli aspetti intellettuali, emozionali, biologici, psicologici, sociali e comportamentali del funzionamento umano.

Definire il dominio di applicazione nei termini di problemi di adattamento, o disadattamento o disfunzioni, è insufficiente: occorre aggiungere alla dimensione oggettiva del disadattamento la dimensione soggettiva dello stato di malessere/sofferenza e benessere.

È possibile infatti evidenziare che il dolore e la psicopatologia non hanno una relazione lineare tra di loro: condizioni psicopatologiche possono non essere vissute con un’esperienza soggettiva consapevole di intensa sofferenza.

Quanto più una persona possiede un buon funzionamento psichico, tanto più sarà in grado di sperimentare e sopportare il dolore connesso a episodi esistenziali potenzialmente “scompensanti”, accogliendone il loro significato, senza cadere necessariamente nella psicopatologia.

Sofferenza non implica disadattamento/disadattamento non implica sofferenza. Questa considerazione non determina l’esclusione dall’ambito della psicologia clinica delle forme di disadattamento senza sofferenza, anche perché nei disturbi mentali, in quanto disturbi della coscienza, può sempre annidarsi la non coscienza del disturbo. Non tutte le condizioni patologiche portano alla sofferenza e viceversa. Ci sono difese molto alte di dissociamento che permettono la non manifestazione dei sintomi, quando in condizioni migliori le difese si abbassano e i sintomi compaiono.

Coping: capacità di fronteggiamento della situazione anche grazie alle difese. Resilience è la resilienza ovvero la capacità di resistere senza che il sistema vada in frantumi.

La sofferenza soggettiva e la perdita di libertà

La sofferenza soggettiva e la perdita di libertà = sofferenza psichica e sofferenza fisica: oggetto della psicologia clinica la sola sofferenza psichica? Innanzitutto la sofferenza, come stato soggettivo, è per definizione psichica. Ma anche a voler distinguere la sofferenza fisica da quella psichica, con il solo criterio fenomenologico possibile, e cioè la sofferenza nel corpo dalla sofferenza mentale, non si giunge comunque ad una delimitazione accettabile della psicologia clinica.

La nostra condizione intera è complessa e alcune malattie possono essere di origine psichica come le patologie psicosomatiche, tuttavia alcune teorie classiche si modificano perché c’è una interazione con le neuroscienze: è superata la dicotomia tra corpo e mente, bisogna integrare. Molto spesso il corpo traduce la sofferenza. Ad esempio: nel disturbo dell’attacco di panico, si può parlare sia di sofferenza fisica che psichica. Si deve lavorare su questo legame, non possiamo escludere il corpo dalla psicoterapia. Sofferenza mentale trattabile con interventi medici, da soli o combinati con un trattamento psicologico.

La psicologia clinica può essere identificabile pertanto con le metodiche psicologiche volte alla consulenza, diagnosi, terapia o comunque di intervento sulla struttura e organizzazione psicologica individuale e di gruppo, nei suoi aspetti problematici, di sofferenza e di disadattamento e nei suoi riflessi interpersonali, sociali e psicosomatici. Essa è altresì finalizzata agli interventi atti a promuovere le condizioni di benessere socio-psico-biologico e i relativi comportamenti, anche preventivi, nelle diverse situazioni cliniche e ambientali.

Una prima conclusione che si può trarre da queste argomentazioni sembra essere che la psicologia clinica non è definibile solo in base al suo dominio di applicazione, disadattamento e/o sofferenza, ma congiuntamente dal dominio di applicazione e dai mezzi di intervento, dal momento che, come affermano Battacchi e Codispoti, 1991, la psicologia clinica si occupa di ogni tipo di sofferenza e/o disadattamento con mezzi esclusivamente psichici. Oggetto della psicologia è dunque, ogni tipo di sofferenza e disadattamento trattato/trattabile con mezzi psichici.

La prima prospettiva ha come oggetto il disadattamento sia dal punto di vista nomotetico che idiografico. Lo stesso sintomo può essere compreso in vari quadri diagnostici, ma la struttura della personalità, border, psicotica, nevrotica, ci dà una spiegazione differente del sintomo.

Nella prima prospettiva come vive il soggetto un sintomo attraverso due costrutti di egodistonicità: percepiscono non in linea con il mio io, ovvero è in opposizione all’io ed è caratterizzata da intrusività, considero il sintomo come qualcosa che interferisce con la mia vita e non mi fa star bene, interferisce con cognizione ecc.), non c’è consapevolezza del disturbo, ed è in linea con quello che in quel momento io provo, non c’è alterazione. Egosintonico: sono consapevole del sintomo.

Seconda prospettiva

Seconda prospettiva: la psicologia clinica può essere definita anche come la teoria della tecnica riabilitativa e psicoterapeutica ed implicitamente preventiva, che ha come oggetto specifico la domanda che l’utente, persone, gruppi, organizzazioni, etc., pone allo psicologo clinico e la cui analisi necessità l’assunzione di una prospettiva clinico-narrativa in cui la domanda stessa definisce un “campo dinamico”, per il paziente/utente, per l’attivazione di un processo di ricostruzione del significato della propria storia e per la ricerca di una propria significatività, nell’ottica del cambiamento ritenuto come possibile.

La domanda è considerata come il vissuto, il sintomo, se stesso ecc. L’obiettivo dell’intervento è capire un processo di semantizzazione dei sintomi, attribuzione del significato al sintomo, devo attribuire significato al sintomo nella vita del paziente.

Semantizzazione: domanda d’analisi che chiarisce, nella prospettiva dinamico-relazionale ora introdotta, il valore, la rilevanza che va attribuita alla co-costruzione intersoggettiva, nel contesto terapeutico, di nuove narrazioni su di sé attraverso cui il paziente può sentire significativa la propria storia rinarrata dialogicamente.

L’analisi della domanda consiste nell’introduzione della riflessione sul contesto nei suoi aspetti relazionali, così come esso è interpretato dagli attori, per favorire la sospensione dell’agito collusivo; essa permette di analizzare le emozioni evocate dal contesto. È evidente che l’analisi della domanda implica un processo di valutazione delle dinamiche intrapsichiche, relazionali ed istituzionali che hanno condotto alla formulazione della richiesta di aiuto.

Sia l’individuo, che la famiglia, che le diverse organizzazioni, quando si rivolgono allo psicologo clinico, gli fanno inconsciamente la richiesta di conformarsi a dinamiche collusive precostituite: ne deriva che lo psicologo esperto ha il compito primario di individuare queste dinamiche, sospendere la collusione e ripensare, e indurre a ripensare, la relazione attuale, rivendicando per sé e restituendo ai suoi interlocutori la possibilità di costruire la propria esperienza.

Vissuti del terapeuta e relazione terapeutica

I vissuti del terapeuta hanno importanza nella terapia: 1. nuclei che rimandano l’esperienze di vita simili a quelli del paziente e il terapeuta nell’incontro porta il materiale che porta in terapia, questo però può portare a delle attivazioni emotive. 2. L’identificazione proiettiva: passaggio del materiale psichico. È importante sia l’aspetto personale del terapeuta ma bisogna integrarlo con la tecnica.

Una dimensione importante è gestire la relazione: il paziente insieme al terapeuta deve gestire la separazione (?) Esperienza emozionale correttiva: il paziente rivive la propria storia ma nell’ottica di una evoluzione della sua disfunzione, in modo da progredire. Il paziente riattraversa la sua storia all’interno della relazione con il terapeuta, lavorando sugli aspetti latenti: il lapsus è un atto psichico valido dato dall’azione congiunta e contrapposta di due tendenze diverse, una perturbata e una perturbatrice = c’è una tendenza perturbatrice ovvero latente e quella perturbata è quella manifesta = è necessario passare dal latente all’esplicito.

Dopo aver decodificato il tema, e i sintomi latenti, bisogna capire il manifesto e il significato dei sintomi.

Primo livello: il paziente ci dice delle cose, il terapeuta non è completamente neutro ma può essere empatico, sento quello che dice il paziente, provo empatia verso il paziente = identificazione concordante/controtransfert = il paziente mi dice delle cose e io provo empatia e cerco di capire l’emotività dei suoi contenuti psichici, per rielaborare dei contenuti.

Capita che possiamo avere delle emozioni troppo forti e farsi coinvolgere, bisogna fare un lavoro personale prima di affrontare il lavoro da terapeuta, necessaria dunque la supervisione clinica.

Nel setting psicoterapeutico oltre all’empatia, ci può essere il processo di identificazione proiettiva ovvero il paziente trasferisce su di noi del materiale, tuttavia a volte il paziente ci dà delle trappole e quello che fa attivare un’identificazione complementare: agiamo in un certo modo perché il paziente ha bisogno di confermare i propri modelli = “contro transfer collusivo” = non bisogna “incastrarsi” nei modelli proposti dal paziente -> mettere in atto dinamiche di semantizzazione, capire come le dinamiche intersoggettive si giocano, valutare lo stato della mente del terapeuta ovvero capire se ci sono meccanismi di ident. proiettiva controtransferali in modo da gestire la dinamica che è il passaggio dal latente al manifesto. Creare un elemento mentale di interpretazione dei significati.

Il setting

L’elemento imprescindibile che ci aiuta a capire l’interpretazione dei significati dei sintomi? Il primissimo livello tecnico è il setting: importante perché ci serve a comprendere le regole, ci serve per capire le trasgressioni del setting, che ci permettono di capire cosa sta succedendo: setting è la cornice che determina la trama dell’accadere. = devo andare a capire la trasgressione della routine, che vuol dire qualcosa.

Analisi della domanda consiste in un’apertura allo spazio di riflessione su quello che accade nel contesto relazionale nella psicopatologia. Esiste una chiara e precisa domanda di analisi o di aiuto? Da chi è formulata e come? Cosa c’è?