Psicologia clinica

Psicologia clinica

La comunicazione

Comunicazione: trasmissione di un’informazione, di un messaggio, da parte di un emittente a un ricevente; è un processo di scambio di informazioni e di influenze reciproche che avviene in un determinato contesto.

Proprietà della comunicazione

5 assiomi:

• Non si può non comunicare. Si capisce il messaggio dalle parole dette, ma anche da quelle non dette. Es. Pz: «Ma allora la mia malattia è molto grave» Medico: «un lungo silenzio» conferma la risposta affermativa e comunica l’imbarazzo ovvero il dolore o il dubbio del medico stesso.
• Ogni comunicazione ha un aspetto di contenuto e un aspetto di relazione di modo che il secondo classifica il primo ed è quindi metacomunicazione. Contenuto o di notizia: dati, l’oggetto della comunicazione. Aspetto di relazione o di comando il modo con cui questi dati vengono interpretati e il tipo di comportamento da assumere in relazione a essi.
• La natura di una relazione dipende dalla punteggiatura delle sequenze di comunicazione tra i comunicanti. Pz: «Quel medico non mi dedica mai più di cinque minuti su questo argomento... devo quindi ritornare nel suo ambulatorio e dirgli questo ogni volta. Medico: «Devo contenere i nostri incontri su questo argomento al massimo in cinque minuti».
• Gli esseri umani comunicano sia con il modulo numerico sia con quello analogico. Modulo numerico: simboli che rappresentano convenzionalmente ciò che si vuole comunicare (parole, numeri etc.). Modulo analogico: rappresentazioni che sono in sé corrispondenti a ciò che si vuole comunicare (gesti, inflessioni, movimenti...). Es: portare un regalo a Natale è una comunicazione analogica.
• Tutti gli scambi sono simmetrici, a seconda che siano basati sull’uguaglianza o sulla differenza. Ogni messaggio (contenuto + relazione) può essere letto come una dichiarazione di posizione reciproca: superiorità o inferiorità. Posizioni di eguaglianza (i comunicanti sono sulla stessa posizione): amico-amico abbiamo scambi simmetrici; Posizioni di differenza (una comunicazione è in posizione di inferiorità e l’altro di superiorità): medico-paziente sono scambi complementari. Es: Il prendersi troppa confidenza con il medico può irrigidirlo che tenderà a «ristabilire le posizioni» a scapito della relazione terapeutica.

La comunicazione verbale e non verbale

La comunicazione verbale utilizza il linguaggio, quindi le parole.

• Il tono: è influenzato da fattori psicologici (età, costituzione fisica) e dal contesto (una persona di elevato livello sociale quando parlerà con una persona di livello sociale più basso, tenderà ad avere un tono di voce più grave).
• Il ritmo: conferisce maggiore o minore autorevolezza alle parole pronunciate (parlare ad un ritmo lento dà un tono di solennità a ciò che si dice; al contrario, parlare ad un ritmo elevato attribuisce poca importanza al discorso).
• Il silenzio: rappresenta una forma di comunicazione paralinguistica e le sue caratteristiche possono essere fortemente ambivalenti. In questo caso, gli aspetti sociali e gerarchici hanno una parte fondamentale.
• Il contatto fisico: ha una pluralità di significati, dal comunicare interesse al gesto di sfida (ad es. una persona in una situazione di imbarazzo, tenderà più facilmente ad abbassare lo sguardo).
• La mimica facciale: non tutto ciò che viene comunicato tramite le espressioni del volto è sotto il nostro controllo (ad es. arrossire o impallidire che può significare imbarazzo).
• I gesti: possono rafforzare il significato (ad es. quelli con le mani) ma anche offrire una chiave di lettura differente dal messaggio espresso verbalmente.
• La postura: ad es. camminare a testa bassa con le spalle strette può significare depressione o timore; al contrario, procedere a testa alta può voler esprimere sicurezza e persino spavalderia.
• Il ritmo del respiro: quello «lungo», «diaframmatico» indica tranquillità, rilassamento e sicurezza; mentre il respiro «corto» suggerisce ansia, tensione e addirittura paura.
• La disposizione dello spazio: le persone tendono a disporsi in un certo modo in una determinata situazione e questo non è casuale, bensì, è codificato da regole ben precise.

Esistono 4 zone di prossimità:

• Zona intima (da 0 a 50 cm): vengono accettati senza disagio al suo interno solo alcuni familiari e il partner.
• Zona personale (da 50 cm a 1 m): sono ammessi amici e colleghi.
• Zona sociale (da 1 a 3-4 m): è l’area in cui svolgiamo tutte le attività che prevedono interazione con persone meno conosciute.
• Zona pubblica (oltre i 3-4 m): per le pubbliche relazioni.

Relazione medico-paziente

La relazione medico-paziente si pone a metà strada tra quella di servizio e quella interpersonale, infatti centrata sul sintomo e, contemporaneamente, sulla persona.

Relazione medico-paziente: come migliorarla

Ezekiel – Linda Emanuel propongono 4 modelli di comportamento con cui il medico può esprimersi:

• Paternalistico
• Informativo
• Interpretativo
• Deliberativo

Tali modelli enfatizzano una differente modalità di intendere:

• Gli obiettivi della relazione medico-paziente,
• Gli obblighi del medico,
• Il ruolo dei valori del paziente,
• La concezione di autonomia del paziente.

Modelli di relazione medico-paziente

Il modello paternalistico è il più utilizzato, come il medico di famiglia, ma non è il migliore, perché a volte sceglie delle cose al posto del paziente e in questo modo non lo rende autonomo ma si fa carico del paziente. Nel modello informativo il medico non aiuta il paziente, lo informa e basta. Nel modello interpretativo il medico aiuta un po' il paziente.

Quale è il modello migliore? Il modello deliberativo: è l’approccio più completo, esaminando oltre i sintomi l’obiettivo dell’autonomia, considerando aspetti sociali, psicologici e valori.

La relazione medico-paziente

• Impostazione autoritaria: il medico dirige il colloquio formulando successivamente domande a cui il soggetto deve limitarsi.
• Impostazione non direttiva: la relazione tra terapeuta e paziente è di tipo paritario, il medico non dà consigli, non interpreta, non sceglie le mete al posto del paziente, ma ha fiducia nelle possibilità dello stesso di risolvere le proprie difficoltà, se messo nella condizione di liberare le potenzialità che gli sono proprie. (Centralità del paziente).

Requisiti del medico in ordine di importanza

1. Conoscenze mediche teoriche;
2. Comprensione delle necessità individuali e familiari, conforto e d'aiuto senza eccessivo coinvolgimento;
3. Rispetto del paziente, dei suoi diritti e delle sue scelte;
4. Raccolta critica dei dati: valutazione di rischi e benefici; identificazione dell’obiettivo principale; decisioni tempestive;
5. Attenzione ai problemi psicologici e sociali consigli e risposte possibili;

Relazione operatore sanitario-paziente

• Asimmetrica: ruoli diversi
• Stabilmente complementare: impossibilità di invertire i ruoli
• Contrattuale implicita: doveri e diritti stabiliti a priori (implicito, ciò che il paziente si aspetta, esplicito, ciò che il paziente chiede)
• Centrata sull’obiettivo: tempo (giorni, orari..) o spazio (ambulatori, domicilio…)
• Limitata: contenuti come malattia, terapia..
• Intima: contenuti intimi del paziente
• Ritualizzata: camice, setting...

Personalità del paziente

1. Soggetto che parla e dice. È il caso più facile; il soggetto parla spontaneamente, non è inibito, non è emozionato.
2. Soggetto che non parla. In questo caso è importante che si sappia sbloccare la situazione portando il discorso su argomenti a cui il soggetto è più sensibile.
3. Soggetto che parla e non dice. È il caso più difficile, dove l’apparente franchezza cela una chiusura perfetta chiusura che si esprime con contraddizioni frasi fatte banalità anche qui si deve sbloccare la situazione soprattutto provocando la fiducia del soggetto.

La comunicazione con pazienti difficili

• Paziente con disturbi di personalità (asse II DSM IV-R)
• Paziente ipocondriaco
• Paziente ossessivo: scrive e ricorda tutto ciò che diciamo
• Paziente oppositivo: dice tutto il contrario di quello che stiamo dicendo noi
• Paziente depresso: non parla, non esprime emozioni se non in modo negativo
• Paziente con disturbo DAP
• Paziente dipendente: non diventerà autonomo, dipende da noi
• Paziente psichiatrico (asse I DSMIV-R)
• Paziente nelle fasi del ciclo vitale
• Paziente adolescente
• Paziente in gravidanza
• Paziente anziano
• Paziente complesso
• Paziente oncologico e in fase terminale
• Paziente complesso affetto da varie patologie

La comunicazione con la coppia e la famiglia

Rapporto con il partner:

• Complementare: sono distinti i compiti e i ruoli di ognuno
• Simmetrico: rapporto competitivo, difficili le decisioni da prendere insieme
• Up down: rapporto di dipendenza

Rapporto con i figli:

• Soddisfacente
• Problematico

Rapporto con la famiglia d’origine:

• Impegnata: adeguata informazione e comunicazione tra i membri della famiglia con confini permeabili e regole chiare;
• Invischiata: eccessivo passaggio di informazione e comunicazione tra i membri della famiglia con confini diffusi e regole confuse; famiglie numerose in cui parenti si mettono in mezzo.
• Disimpegnata: mancanza di informazione e comunicazione tra i membri della famiglia con confini rigidi e regole confuse.

Nella seduta di terapia familiare viene effettuata una ristrutturazione familiare modificando i compiti ed i ruoli di ognuno al fine di ritrovare una nuova omeostasi nella famiglia.

Le tecniche efficaci della comunicazione

Ascolto

Udire con attenzione e con interesse. Richiede impegno. Aiuta a raccogliere informazioni. Crea presupposti per una buona comunicazione.

Gli ostacoli dell’ascolto

• La mancanza di concentrazione (es. la luce dell’ambiente)
• La distrazione (es: apertura e chiusura della porta o un’altra persona che parla)
• Lo stato fisico (es. insonnia, mal di testa)
• Lo stato psicologico (es. la noia, l’ansia, l’emotività)
• Le disfunzioni sensoriali (es. le disfunzioni della vista impediscono la ricezione di buona parte della comunicazione)
• Le differenze di ideologie e opinioni

La relazione operatore sanitario-paziente

Burn-out: «cortocircuito» sindrome da bruciatura. «Ritiro psicologico dal lavoro in risposta a eccessivo stress o insoddisfazione, con conseguente perdita di interesse, entusiasmo e senso di responsabilità».

Quindi è importante che ci sia sempre interesse nella pratica professionale. Entusiasmo idealistico (entusiasmo inizio lavoro) — stagnazione (si verificano sempre le stesse situazioni) — frustrazione — apatia

Prevenire i sintomi fisici del burn-out

• Stanchezza
• Bisogno di dormire
• Irritabilità
• Dolore alla schiena
• Stanchezza alle gambe
• Mal di testa
• Esauribilità
• Dolori viscerali
• Diarrea
• Inappetenza
• Nausea
• Capogiri
• Crisi di pianto
• Dolori al petto
• Crisi di affanno
• Alterazioni del ritmo circadiano

Prevenire i sintomi psichici del burn-out

• Stato costante di tensione emotiva
• Irritabilità
• Senso di frustrazione e fallimento
• Demoralizzazione
• Disinteresse nella pratica della professione
• Apatia
• Noia
• Cinismo
• Distacco emotivo nel lavoro disimpegno (attenersi rigidamente al mansionario, rimandando le responsabilità al primario o al caposala)
• Ridotta produttività al lavoro
• Reazioni negative verso parenti, familiari e colleghi
• Spersonalizzazione /trattare i pazienti come fossero oggetti

Il ruolo dello psicologo

All’interno di un approccio multidisciplinare integrato lo psicologo:

• Offre un supporto al paziente, alla coppia e alla famiglia su: aderenza terapeutica, modificazione dello stile di vita e miglioramento delle strategie di coping, rielaborazione del vissuto di malattia. Compie un importante lavoro di prevenzione rispetto agli eventuali effetti nocivi di strategie di coping disfunzionali quali l’utilizzo di alcool, fumo, alimentazione ecc.;
• Facilita la personalizzazione della terapia e migliora la compliance medica su: l’ottimizzazione della terapia medica, la comprensione delle pressioni relazionali e professionali con cui le pazienti si scontra quotidianamente e l’anticipazione delle difficoltà emotive e delle conseguenti ripercussioni a livello fisico;
• Facilita e rafforza la comunicazione tra medico e paziente;
• Sostiene i caregivers nel loro percorso di assistenza al paziente;
• Offre la formazione permanente al personale di assistenza al fine di prevenire la sindrome del burn-out.

Suggerimenti psicologici per migliorare la comunicazione e la relazione con il paziente

• Parlare e fare domande solo in determinate circostanze (per aiutare il paziente; per dissipare dubbi e paure; per lodare il soggetto nella accuratezza con cui riferisce fatti e pensieri; per dirigere il colloquio verso argomenti omessi o trascurati; per chiarire, in certi casi, presupposti impliciti imbarazzanti.
• Non cominciare mai con domande imbarazzanti e non finire mai con argomenti spiacevoli.
• Saper interpretare il silenzio del paziente.
• Intervenire in forma indiretta quando si vogliono sapere cose molto personali.
• Notare le associazioni di idee del soggetto.
• Evitare le domande in forma suggestiva.
• Notare i bruschi cambiamenti di argomento.
• Notare le frasi iniziali e di chiusura del soggetto.
• Notare le ricorrenze dei temi.
• Notare le contraddizioni, le lacune, i significati nascosti.
• Osservare il comportamento (gesti, mimica, movimenti atteggiamenti ecc.).
• Non prendere appunti in presenza del soggetto.
• Documentarsi prima di fare il colloquio (disporre cioè di tutti i risultati degli accertamenti).
• Tenere presenti le limitazioni della valutazione intuitiva e le possibili fonti di errore (effetto alone ecc.).
• Assumere il punto di vista del soggetto eliminando i propri pregiudizi.
• Mettere il soggetto a suo agio ottenendone fiducia.
• Trattare quanto viene detto come un singolo argomento in un contesto.
• Non limitarsi ad ascoltare ciò che il soggetto desidera dire, ma cercare di sapere ciò che il soggetto non desidera dire o non sa dire senza aiuto.
• Considerare i contesti mentali come indici attraverso i quali è possibile trovare i riferimenti personali.
• Mantenere il riferimento personale nel suo contesto sociale.
• Enunciare poche domande intelligibili e non induttive, lasciar parlare senza mettere fretta (saper ascoltare).
• Evitare discussioni o mettersi in cattedra.
• Evitare l’influenza della naturale simpatia o antipatia.
• Non dare consigli o ammonimenti morali (non assumere alcuna forma di autorità).

Valutazione e diagnosi neuropsichiatrica

La valutazione clinica, in considerazione della complessità e spesso della eterogeneità della sintomatologia dei pazienti, deve integrare i principi e le procedure proprie della neuropsicologia clinica con quelli della neurologia e della neuropsichiatria.

L’esame neuropsicologico e la valutazione psicopatologica, preceduti da un accurato colloquio con il paziente e i suoi familiari mirato sia alla raccolta della storia clinica sia remota sia prossima, sono passi necessari per arrivare prima alla diagnosi differenziale e poi ad una corretta diagnosi nosografica.

Gli scopi di una valutazione clinica di un paziente con disturbi neuropsichiatrici sono molteplici e comprendono la valutazione dei sintomi, dei profili cognitivo-comportamentali, dei quadri diagnostici, la scelta delle terapie farmacologiche e di altri tipi di trattamento, la prognosi.

L’elaborazione diagnostica

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