Prevenzione degli errori in terapia

Ministero della Salute

Dipartimento della qualità

Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema

Ufficio III

Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”

Gli errori riferiti all’uso dei farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”, ossia farmaci LASA, possono causare danni anche gravi.

Gli errori in terapia occorsi più frequentemente sono riferiti all’uso dei farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l’aspetto simile delle confezioni. Tali errori possono verificarsi in qualsiasi fase della gestione del farmaco sia in ambito ospedaliero che territoriale.

La presente Raccomandazione si pone come strumento per la prevenzione degli eventi avversi dovuti ad errori in corso di terapia farmacologica con farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”.

Raccomandazione n. 12, agosto 2010

Indice

• 1. Premessa............................................................................................ 3
• 2. Obiettivo ............................................................................................ 5
• 3. Ambiti di applicazione ..................................................................... 5
• 4. Azioni................................................................................................. 6
• 4.1. Raccomandazioni per gli operatori sanitari ................................................... 6
• 4.2. Raccomandazioni per i farmacisti di comunità ............................................. 8
• 4.3. Raccomandazioni per i medici di medicina generale e i pediatri di famiglia 9
• 4.4. Raccomandazioni per le Direzioni delle Aziende sanitarie......................... 10
• 4.5. Raccomandazioni per le Aziende farmaceutiche......................................... 12
• 5. Implementazione della Raccomandazione................................... 14
• 6. Aggiornamento della Raccomandazione...................................... 14
• 7. Suggerimenti per il miglioramento dell’efficacia della Raccomandazione............................................................................... 15
• 8. Riferimenti bibliografici ................................................................ 16

1. Premessa

La prevenzione degli eventi avversi occorsi a seguito di errori durante la terapia farmacologica (errori in terapia) è considerata una priorità dell’assistenza sanitaria di molti Paesi ed è oggetto di attenzione da parte dei principali Organismi internazionali che si occupano di Sicurezza dei pazienti (1-4).

Tra gli errori in terapia quelli più frequenti sono riferiti all’uso dei farmaci cosiddetti “Look-Alike/Sound-Alike” o LASA, acronimo utilizzato per indicare quei farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e/o per l’aspetto simile delle confezioni. Nomi che si scrivono e/o si pronunciano in modo simile, confezioni simili nelle dimensioni, forma, colore, indicazione del dosaggio e disposizione dei caratteri, possono indurre in errore durante tutte le fasi della gestione del farmaco sia in ospedale che sul territorio (in questo caso, ad esempio, negli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia), nelle Farmacie di comunità, nelle Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) o presso il domicilio del paziente.

Recenti studi, riportati in letteratura, mettono in evidenza, tra gli errori in terapia, quelli correlati ad una gestione non corretta dei farmaci LASA. Esperienze significative sono state condotte negli Stati Uniti dalla Food and Drug Administration (FDA), dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), dall’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), in Inghilterra dalla National Patient Safety Agency (NPSA), in Canada nonché nel nostro Paese (5-16).

• La scarsa conoscenza della problematica collegata all’uso dei farmaci LASA;
• La mancanza di indicazioni riguardo la gestione dei farmaci LASA sia in ambiente ospedaliero sia presso le Farmacie di comunità e gli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia;
• Il confezionamento simile di alcuni farmaci appartenenti alla stessa Azienda farmaceutica o ad Aziende diverse, inclusi i generici ed i galenici;
• La conservazione e l’organizzazione in ordine alfabetico e per forma farmaceutica senza indicazioni di possibile rischio di scambio;
• La scrittura illeggibile delle prescrizioni;
• L’eterogeneità nell’utilizzo di sigle, abbreviazioni e acronimi, non condivisi con altri operatori sanitari;
• La scarsa conoscenza dei farmaci di nuova immissione in commercio e di quelli non presenti nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO);
• La inadeguata o carente comunicazione tra medici o tra medico ed altri operatori sanitari, o ancora tra medico e caregiver.
• La mancata verifica, da parte del medico e/o del farmacista, che il paziente abbia effettivamente compreso la terapia prescritta.
• La scarsa conoscenza, da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia, dei farmaci assunti a domicilio.

La conoscenza dei fattori di rischio consente la messa in atto di idonee misure preventive che consentono una presa in carico del paziente, sicura ed efficace, durante tutto il suo percorso assistenziale sia in ospedale che a domicilio.

2. Obiettivo

Prevenire gli errori in terapia legati all’uso dei farmaci LASA, sia in ambito ospedaliero che territoriale. La Raccomandazione si pone anche la finalità di:

• Fornire indicazioni per prevenire lo scambio tra farmaci con somiglianza fonetica e grafica nel nome, nonché somiglianza nella confezione.
• Sensibilizzare tutti gli operatori sanitari e i vari attori coinvolti nella gestione del farmaco affinché siano messi in atto tutte le misure preventive per evitare lo scambio di farmaci.

3. Ambiti di applicazione

Cosa

La Raccomandazione si applica a tutti i farmaci LASA usati in ospedale e sul territorio.

A chi

La Raccomandazione è rivolta a tutti gli operatori sanitari coinvolti, a vario titolo, nel processo di gestione del farmaco: in ospedale, nei servizi territoriali delle ASL, nelle Farmacie di comunità, negli studi dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia nonché alle Direzioni delle Aziende sanitarie e farmaceutiche.

Dove

La Raccomandazione può trovare applicazione in tutte le Strutture sanitarie, nelle RSA e nelle Case di riposo, negli Hospice, nelle Strutture private di riabilitazione e cura, negli Istituti penitenziari, sulle ambulanze, presso il domicilio del paziente e i grossisti di medicinali.

La Raccoma