Processi terapeutici

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Evoluzione della figura dell’infermiere

Le prime scuole con vitto sono nate nel 1929 quando la professione medica si stava evolvendo velocemente e quindi anche l’assistenza doveva farlo, solo le donne erano ammesse.

Successivamente è stato assegnato nel 1934 il titolo di “Professioni sanitarie ausiliare” → aiuto al medico. Per 40 anni rimane così e negli anni 70 anche gli uomini vengono ammessi con scuole professionali arrivando al Mansionario del 1974 in cui era stilato un elenco di mansioni dell’infermiere, senza responsabilità ma “attribuzioni assistenza”.

Gli infermieri dovevano fare terapie ordinato dai medici, prelievi capillari, iniezioni, tutto in presenza del medico.

Nel 1994 si arriva al Profilo professionale dove non si ha più un elenco di compiti da svolgere ma fa un elenco di cose all’interno del decreto come garantire delle prescrizioni diagnostiche-terapeutiche.

Si fa una distribuzione tra i due, il mansionario è fortemente esecutivo con i compiti a cui attenersi e limitarsi.

Il PP è un atto normativo di natura regolamentare che definisce il contenuto peculiare del tipo di prestazione con autonomia che a seguito dell’iscrizione all’albo si ha una responsabilità dell’assistenza.

Nel 26 febbraio 1999 arriva la legge n.42 dove si fa del lavoro dell’infermiere una vera e propria professione, per 5 anni hanno convissuto due leggi per questo il mansionario viene abrogato, il lavoro è regolamentato dal Profilo Professionale e non sfociare nelle altre professioni, gli Ordinamenti didattici dove indica che se è stato insegnato si può fare e se non lo si fa è responsabilità nostra e per finire Codice deontologico che ha tutte le norme e comportamenti che dovremmo seguire.

Strumento che stabilisce e definisce le corrette regole di condotta, i valori che devo portare avanti, il primo è stato fatto nel 1960 l’ultimo nel 2019.

Legge 19 novembre 1990 nasce il diploma universitario triennale in scienze infermieristiche e il 2 aprile 2001 determina e definisce le classe dei corsi di laurea triennali e magistrali esplicitando le attività indispensabili e obbiettivi.

L’infermiere nel processo di terapia

L’infermiere nel processo di terapia è responsabile:

• Di garantire una corretta applicazione delle procedure terapeutiche, in base al DM 739/94.
• Della corretta conservazione dei farmaci.
• Della preparazione e della somministrazione della terapia farmacologica.
• Della rilevazione dell’efficacia e degli eventi avversi (=monitoraggio) con eventuale segnalazione.
• Dell’educazione all’auto-somministrazione.
• Della rilevazione dell’aderenza terapeutica del paziente.

L’infermiere ne risponde penalmente in maniera esclusiva quando si effettua un errore nella preparazione o nella somministrazione del farmaco, pur essendoci una prescrizione corretta mentre è responsabile con il medico quando, nel caso di una prescrizione errata, non esprime le sue perplessità al medico.

Gli infermieri hanno il diritto e la responsabilità di rifiutare la somministrazione di un farmaco, se ritengono che possa mettere in pericolo la sicurezza del paziente.

Non somministrare alcun farmaco preparato da altri infermieri!!!!

Legge Gelli-Bianco

La legge Gelli-Bianco del 8 marzo 2017 ha introdotto importanti novità:

• L’obbligo di assicurazione per tutti i professionisti sanitari.
• Un tetto massimo alle richieste di risarcimento in caso di colpa grave (< il triplo del reddito annuo lordo del professionista).

Art.6 → se facciamo danni (omicidi colposi, lesioni…) ci sono delle pene uguali a come se le facesse altre persone…

Errori terapeutici

Possono essere commessi da medici, operatori sanitari, farmacisti e pazienti nell’ambito della prescrizione, somministrazione, assunzione o conservazione dei farmaci. Questo tipo di errori può provocare l’insorgenza o progressione di una malattia.

Gli errori principali vengono fatti nella fase della somministrazione ma si manifestano anche nella prescrizione, trascrizione e preparazione.

Gli errori possono provenire da una distrazione, l’inesperienza, le condizioni di lavoro, le interruzioni durante il lavoro ma sono eventi…

Gli errori cui si può andare incontro sono:

• Errore di prescrizione → riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione, non si considerano le allergie.
• Errore di trascrizione/interpretazione → della terapia medica: riguarda la errata comprensione della totalità o anche solo di parte della prescrizione, uso di abbreviazioni non approvate o scrittura illeggibile.
• Errore di allestimento → riguarda la fase di preparazione o di manipolazione del farmaco prima della somministrazione.
• Errore di distribuzione → riguarda la fase in cui il farmaco viene distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti.
• Errore di somministrazione → include il controllo e la somministrazione, il monitoraggio dell’efficacia del trattamento, la registrazione degli eventi avversi e l’informazione del paziente riguardo al farmaco che sta assumendo.

Gli errori più comuni che riguardano gli infermieri:

• Interpretazione della prescrizione.
• Trascrizione.
• Somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi.
• Mancata identificazione del paziente e somministrazione al paziente sbagliato.
• Omissione.
• Tempi di somministrazione (anticipi o posticipi).
• Quantità di principio attivo e somministrazioni ripetute (spesso sovradosaggio).
• Forma farmaceutica o via di somministrazione.
• Velocità di infusione errata.
• Uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione.
• Diluizioni errate di farmaci per via endovenosa.
• Mancata verifica di controindicazioni, comprese allergie note.

Azioni da compiere in caso di errore:

• Avvisare il medico e il supervisore.
• Accertarsi delle condizioni dell’assistito e prestare assistenza.
• Incident reporting.
• Autovalutazione e strategie di miglioramento delle proprie performance.

Strategie per ridurre il rischio di errore

• Evitare trascrizioni e usare il foglio unico di terapia.
• Applicare la regola delle 10G.
• Chiedere supervisione/conferma/ridefinizione scritta della prescrizione, se incomplete.
• Favorire l’informatizzazione del processo della terapia.
• Organizzazione dell’assistenza infermieristica.
• Favorire una cultura della sicurezza.
• Dare sempre peso a ciò che dice l’utente.

Regola della 10G per una somministrazione sicura dei farmaci

1. Giusto paziente

GIUSTO PAZIENTE → il farmaco deve essere dato alla persona a cui è destinato, utilizzando la corretta procedura d’identificazione (identificazione attiva e passiva del pz).

Attiva → chiedere al pz il nome, cognome e data di nascita.

Passiva → controllare il braccialetto identificativo.

Situazioni ad alto rischio:

• Persone con nomi simili ricoverati nella stessa area di reparto.
• Personale sanitario incapace di attuare le procedure standard d’identificazione standard e tiene a memoria i dati facendo riferimento alle precedenti interazioni con l’assistito.

2. Giusto farmaco

GIUSTO FARMACO → controllare la prescrizione manuale/computerizzata con l’etichetta riportata sulla confezione del farmaco.

Si parla di triplice controllo perché:

• Lettura nella fase di selezione della confezione.
• Lettura nella fase di apertura del blister.
• Lettura nella fase di sistemazione della confezione più la scadenza.

Farmaci LASA → sono farmaci simili nella confezione (dimensione e/o colore) e /o nella fonetica (scrittura e pronuncia del nome commerciale).

3. Giusta dose

GIUSTA DOSE → il farmaco viene dosato relazionando il dosaggio disponibile e quello prescritto (conoscenze sui dosaggi).

In alcuni casi l’infermiere deve procedere ad un calcolo matematico per convertire le unità disponibili in volume o peso nelle dosi desiderate, per calcolare la giusta velocità di somministrazione e la dose corretta di farmaco.

Esempi di errori:

• I medici prescrivono una dose inappropriata per il pz.
• Errori di calcolo.
• Campanelli di allarme → il pz afferma che la dose che assume di solito è diversa sa quella che l’infermiera sta somministrando, sono necessarie più compresse per somministrare una singola dose terapeutica, sono prescritti dei grandi o strani cambiamenti nei dosaggi dei farmaci oppure la quantità di farmaco inviata dalla farmacia non corrisponde quella prescritta.

4. Giusto orario

GIUSTO ORARIO → il farmaco è dato con la corretta frequenza all’ora fissata in accordo con i protocolli in uso.

Alcuni farmaci richiedono la somministrazione ad orari specifici:

• Antibiotici e antiaritmici → con regolarità nelle 24 ore a distanza di un certo numero di ore per mantenere i livelli ematici terapeutici.
• Antidolorifici e stupefacenti → somministrazione regolare e prestabilita in modo da ottenere il controllo della sintomatologia nell’arco delle 24 h.
• Cortisonici → al mattino al risveglio per seguire il ritmo circadiano di produzione ormonale.
• Ipoglicemizzanti orali → in concomitanza coi pasti (circa 10-15 min prima di mangiare). La metformina invece prevede l’assunzione subito dopo il pasto per ridurre l’effetto gastrointestinale.
• Protettori gastrici → assunti a stomaco vuoto.

Terapia al bisogno → sono prescrizioni di farmaci condizionate al verificarsi di un evento possibile ma non certo. Non è presente un orario fisso di somministrazione ma deve essere segnalata la condizione per la quale il farmaco deve essere somministrato, la frequenza minima tra una somministrazione e l’altra e il dosaggio massimo nelle 24 h (+ data di inizio e firma del medico).

5. Giusta via di somministrazione

GIUSTA VIA DI SOMMINISTRAZIONE → il farmaco deve essere somministrato per la via prescritta e la via prescritta deve essere sicura e appropriata per il paziente. Le prescrizioni dei medici devono specificare sempre la via di somministrazione.

Le vie di somministrazioni sono:

• Enterale → orale, sublinguale e rettale.
• Parenterale → intravascolare, intramuscolare, sottocutanea, intradermica.
• Topiche → transdermica, oftalmica, auricolare, vaginale.
• Inalatorie.

6. Giusto diritto di rifiutare la terapia (pz o infermiere)

Il pz ha il diritto di rifiutare un trattamento; in questo caso l’infermiere deve accertare i possibili fattori o elementi che possono aver determinato la scelta del paziente. L’infermiere esercita le proprie abilità di giudizio clinico e sceglie lui stesso di omettere la somministrazione della terapia, se la situazione lo richiede.

Attenzione: in questa situazione occorre avvisare il medico, valutare la situazione ed eventualmente proporre possibili alternative.

Si deve registrare tutto quello che si distacca dal normale!!

7. Giuste conoscenze per somministrare in sicurezza

• Conoscenza del farmaco.
• Sai cosa stai somministrando?
• In che modo va preparato? (si può tritare? in quanto tempo deve essere somministrato? In che concentrazione?).
• Quale monitoraggio occorre prima, durante e dopo la somministrazione?
• Farmacocinetica (assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione).
• Farmacodinamica ed eventi avversi.
• Interazione con altri farmaci – Potrebbe interagire con altri farmaci che il pz assume?

8. Giuste domande

GIUSTE DOMANDE → porsi il perché di quello che sto facendo.

• La prescrizione è scritta correttamente? Con chiare situazioni?
• La scrittura è facilmente leggibile o si presta ad interpretazioni?

9. Giusti consigli o informazioni da fornire al paziente

GIUSTI CONSIGLI O INFORMAZIONI DA FORNIRE AL PAZIENTE → l’infermiere deve informare in maniera adeguata il paziente e il caregiver in merito alla terapia che sta assumendo.

Un’informazione mirata e personalizzata permette di ottenere consenso e collaborazione favorendone l’aderenza terapeutica.

Diagnosi infermieristiche nascono per una carenza di conoscenza (reale o di rischio) correlata a regime terapeutico (educazione del paziente) e una non compliance correlata a sistemi di valori del pz, capacità cognitiva, fattori culturali o risorse economiche.

L’aderenza viene definita come “il grado in cui il comportamento di una persona, nell’assumere farmaci, nel seguire una dieta o nell’apportare cambiamenti al proprio stile di vita, corrisponde alle raccomandazioni concordate dai sanitari.

Le ragioni che portano alla non aderenza al trattamento possono essere:

1. Di natura non intenzionale → il pz vorrebbe seguire il trattamento prescritto e concordato, ma è ostacolato da fattori che sfuggono al suo controllo (dimenticarsi le istruzioni ricevute, difficoltà nell’interpretare le istruzioni d’uso, problemi nella somministrazione, dimenticarsi di assumere il farmaco).
2. Di natura intenzionale → il paziente decide di non seguire il trattamento prescritto. Esse sono legate a credenze, convinzioni o atteggiamenti individuali rispetto al trattamento in sé, ma anche a motivazioni di carattere personale che spingono o meno a iniziare e a proseguire la terapia.

Le cause legate alla scarsa aderenza sono riconducibili alla presenza di:

• Problemi psicologici o come reazione alla malattia → negazione.
• Insufficienti informazioni (anche alla dimissione).
• Presenza di patologie asintomatiche ma che necessitano di trattamento (ex: ipertensione arteriosa).
• Scarsa fiducia del pz nell’efficacia del trattamento.
• Scarsa relazione/comunicazione tra sanitari e pz.
• Limitazioni fisiche che riducono le abilità necessarie ad assumere i farmaci.

Valutare l’aderenza → I pazienti non sempre assumono i farmaci nel modo in cui gli sono stati prescritti, e i professionisti spesso non sono a conoscenza di come i pazienti seguono la terapia prescritta.

Valutare l’aderenza non significa controllare i pazienti, ma scoprire se i pazienti necessitano di maggiori informazioni e di supporto.

È importante verificare l’aderenza utilizzando un approccio che non sia percepito come inquisitorio.

Strategie per migliorare l’aderenza farmacologica:

• Adattare il modo di comunicare alle necessità di ogni paziente.
• Considerare ogni fattore invalidante – fisico o intellettivo, che possa influenzare il coinvolgimento dei pazienti.
• Incoraggiare i pazienti a fare domande sulla propria condizione e sui trattamenti che gli vengono prescritti.
• Discutere con il paziente i motivi per i quali il trattamento può produrre benefici, spiegando in modo chiaro la malattia o la condizione del paziente e come i farmaci possano modificarla.
• Esaminare insieme al paziente quali siano le sue aspettative sugli effetti del trattamento prescritto.

10. Giusta risposta attesa o risultato

L’infermiere effettua sempre un monitoraggio continuo degli effetti attesi dei farmaci somministrati ed eventuale insorgenza di effetti collaterali. Il ruolo dell’infermiere nella gestione della terapia non cessa una volta che il farmaco è stato somministrato.

IMP: la giusta registrazione di tutto ciò che è stato fatto è molto importante.

Processo di gestione della terapia

Il processo di gestione della terapia è complesso e comprende più fasi: Approvvigionamento → l’infermiere deve conoscere le modalità di approvvigionamento in merito ai diversi farmaci di cui hai bisogno.

• Fornitura per singola dose → riguarda i farmaci pre-confezionati per un solo paziente; la dose singola è la quantità prescritta di farmaco da dispensare a una certa ora. È considerato il gold standard negli ospedali perché mirano a ridurre il rischio di errore nella somministrazione dei farmaci.
• Sistemi di distribuzione in stock → richiesta per via informatizzata, bolla, moduli predisposti, registri di carico/scarico.

In casi dubbi è importante confrontarsi con la Farmacia per avere il farmaco in tempi utili, se l’approvvigionamento interno non è possibile consultarsi con il medico ed eventualmente attivare un caregiver per reperire il farmaco.

Stoccaggio, immagazzinamento e conservazione

Stoccaggio (immagazzinamento e conservazione) → la corretta conservazione dei farmaci è fondamentale per assicurare l’integrità del prodotto farmaceutico, quindi la sua efficacia terapeutica (ad esempio i farmaci che necessitano di conservazione in frigorifero o in condizioni ambientali controllate), mentre il corretto stoccaggio previene i rischi di errore evitando, ad esempio, di confondere tra loro farmaci con confezioni o nomi simili (LASA).

Gestione armadio: devono essere ben puliti, al riparo dalla luce solare diretta e lontano da fonti di colore, disposti in locali idonei ben areati, non umidi, con temperatura sotto < 25 gradi.

I farmaci e i presidi devono essere sistemati in armadi secondo criteri classificativi precisi conosciuti da tutti.

I medicinali vanno mantenuti nella loro confezione originale e comunque devono essere facilmente identificabili (denominazione, lotto, scadenza devono essere ben visibili).

Deve essere presente il foglietto illustrativo.

Inoltre bisogna procedere alla rotazione di scorte, cioè alla sistemazione di farmaci e dispositivi medici in base alla loro scadenza seguendo la regola del First in first out.

Controllare la data di prima apertura di alcune specialità (es. colliri, sciroppi, insulina…) e verificare la durata di validità dopo l’apertura.

N.B → riportare sulla confezione la data di apertura e fine validità.

I farmaci personali sono quei farmaci che il pz stava assumendo prima del ricovero e che porta in U.O. Tutti i farmaci del pz devono essere ritirati e devono essere ben identificati (etichettando le confezioni