Prelievo di sangue venoso

Documenti SIBioC

Raccomandazioni per il prelievo di sangue venoso

Giuseppe Lippi, Marco Caputo, Giuseppe Banfi, Mauro Buttarello, Ferruccio Ceriotti, Massimo Daves, 1 2 3 4 5 6 Alberto Dolci, Martina Montagnana, Valentino Miconi, Bruno Milanesi, Margherita Morandini, Elisa Piva, 7 1 8 9 10 11 Gian Luca Salvagno, Davide Giavarina per il Gruppo di Studio Intersocietario SIBioC-SIMeL-CISMEL sulla 1 12 Variabilità Extra-Analitica del Dato di Laboratorio

Sezione di Chimica Clinica, Dipartimento di Scienze Morfologico-Biomediche, Università degli Studi di Verona 1

Laboratorio di Patologia Clinica, Azienda Ospedaliera, Bussolengo (VR) 2

Istituto Galeazzi, Università di Milano 3

Dipartimento di Medicina di Laboratorio, ULSS 16-Azienda Ospedaliera di Padova 4

Laboratorio Analisi, Istituto Scientifico H.S. Raffaele, Milano 5

Laboratorio di Biochimica Clinica, Azienda Sanitaria di Bolzano 6

Laboratorio Analisi Chimico Cliniche, Azienda Ospedaliera L. Sacco, Milano 7

Laboratorio di Patologia Clinica, Ospedale di Arzignano (VI) 8

Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera, Desenzano del Garda (BS) 9

Laboratorio di Patologia Clinica, Dipartimento di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera Santa Maria degli Angeli, 10 Pordenone

Servizio di Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Università di Padova 11

Laboratorio di Chimica Clinica ed Ematologia, Ospedale S. Bortolo, Vicenza 12

Abstract

Recommendations for collection of venous blood. Despite some laboratory errors might still occur in the analytical phase, most of them arise on activities that precede (preanalytical phase) or follow (postanalytical phase) sample testing. In particular, a percentage ranging from 60 to 70% of errors occur in the preanalytical phase, particularly in those activities where the human involvement is still necessary (e.g., during venous blood collection). Therefore, consistent with the inevitable subjectivity and with variables related to both the environment and the patient, the collection of suitable flood samples require implementation of appropriate and standardized procedures, whenever possible. The Study Group on "Standardization of extra-analytical variability of laboratory data" has prepared this document to provide recommendations on the proper procedure for collecting venous blood samples.

Breve storia del prelievo di sangue venoso

Il prelievo di sangue venoso è una procedura invasiva indispensabile per la diagnostica in vitro, poiché rappresenta un passaggio irrinunciabile per ottenere la "matrice biologica da analizzare" (1). Si tratta di una tra le più antiche pratiche mediche, utilizzata fin dall'antichità.

La raccolta di sangue venoso, ottenuta attraverso l'incisione di una vena con una lancetta, è descritta fin dai tempi di Ippocrate (V secolo a.C.), quando l'essenza di ogni cura medica si basava per l'appunto sull'analisi dei "quattro umori": sangue, catarro, bile gialla e bile nera.

Nel Medioevo, chirurghi e barbieri si specializzarono in questa pratica. Il palo a strisce bianco-rosse degli esercizi di barbiere, ancora oggi in uso in alcuni Paesi, deriva da questa attività: il rosso rappresenta il sangue prelevato, il bianco la pinza emostatica utilizzata, il palo stesso il bastone stretto nella mano del paziente per dilatare le vene.

Nel XVIII e XIX secolo la raccolta di sangue venoso raggiunse una considerevole diffusione, utilizzando una varietà di metodi. La tecnica più comune si basava sulla cosiddetta flebotomia o venisezione, in cui il sangue veniva raccolto dopo incisione di una o più grosse vene esterne dell'avambraccio o del collo. La tecnica denominata arteriotomia prevedeva invece la puntura di un'arteria, solitamente quella temporale.

Nella tecnica della scarificazione, infine, venivano aggrediti i vasi "superficiali", sovente utilizzando un bisturi a molla o una tazza di vetro che conteneva aria calda, producendo una depressione all'interno. Il termine “scarificatore” indica uno strumento per il salasso usato principalmente nella medicina del XIX secolo, in alternativa alle sanguisughe.

Il salasso (prelievo di grandi quantità di sangue) era considerato benefico e molte sessioni terminavano solamente quando il paziente iniziava a manifestare sintomi sincopali. Alla fine del secolo la procedura s'avvalse dell'utilizzo di lancette affilate, ma fu definita ciarlataneria se eseguita esclusivamente a scopo di salasso.

Fu solo all'inizio del XX secolo, a seguito dell'introduzione di aghi e siringhe, che il prelievo di sangue venoso s'avvalse dell'uso di tecniche meno invasive e più affidabili. Un'ulteriore innovazione si ebbe subito dopo la fine della seconda guerra mondiale, quando nei primi anni '50 la Becton Dickinson introdusse i sistemi a vuoto "Vacutainer".

Biochimica clinica, 2008, vol. 32, n. 6 569

Prelievo ematico e variabilità preanalitica

Gli errori medici, oltre a rappresentare una delle principali fonti di disagio per medici e pazienti, comportano inevitabilmente anche un aggravio di spesa per il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Un errore medico è quasi sempre l'evento conclusivo d'una catena d'eventi ("system failure"), nella quale il contributo dell'individuo a cui esso è attribuito è marginale (2).

Malgrado nell'immaginario collettivo si tenda a identificare gli errori medici esclusivamente con la somministrazione incongrua di farmaci o gli sbagli chirurgici, gli errori diagnostici rappresentano un fenomeno rilevante in termini epidemiologici, in grado di generare gravi conseguenze sullo stato di salute del paziente e, di riflesso, sul SSN.

Una valida definizione d'errore in medicina di laboratorio è "qualsiasi difetto durante l'intero iter diagnostico, dalla prescrizione dell'esame alla sua comunicazione, che possa influenzare in qualsiasi modo la qualità del servizio" (3).

Malgrado la fase analitica non ne sia scevra, dati attendibili attestano come la grande maggioranza degli errori in medicina di laboratorio si concentri in attività che precedono (fase preanalitica) o seguono (fase postanalitica) l'analisi dei campioni. In particolare, una percentuale variabile dal 60 al 70% degli errori si concentra nella fase preanalitica, soprattutto nelle attività in cui la componente umana è ancora determinante.

In quest'ambito, il prelievo ematico rappresenta la fase più critica di tutto il processo, come confermato dalla prevalenza delle non idoneità riscontrabili (errori identificativi, campioni emolisati, insufficienti, coagulati, non idonei per tipo o quantità) (2,4,5).

Accanto alle più comuni non conformità elencate, esistono poi altre cause meno palesi, ma ugualmente frequenti che possono generare risultati di laboratorio inattendibili. Si tratta soprattutto di variabili legate allo stato del paziente (esercizio fisico, dieta, stress, effetti posturali, comorbidità, abitudini voluttuarie), alle modalità d'esecuzione del prelievo, all'eterogeneità dei dispositivi utilizzati per esecuzione di prelievo e raccolta del campione, all'emolisi non identificabile all'ispezione (emolisi modesta o campioni per i quali non è prevista centrifugazione).

Compatibilmente con l'inevitabile soggettività intrinseca all'attività ed alle variabili legate ad ambiente e paziente, la raccolta di campioni idonei all'esame presuppone l'attuazione di procedure appropriate e, per quanto possibile, standardizzate.

Le procedure di accreditamento dei laboratori clinici, in accordo allo standard ISO 15189, estendono la necessità di documentazione e controllo delle attività ben oltre la fase analitica, abbracciando una serie di processi critici della fase preanalitica, compresa la raccolta dei campioni biologici (1,4).

Pertanto la SIBioC, la Società Italiana di Medicina di Laboratorio (SIMeL), di concerto con il Comitato Italiano per la Standardizzazione dei Metodi Ematologici e di Laboratorio (CISMEL), per mezzo del Gruppo di Studio (GdS) Intersocietario sulla Variabilità extra-analitica del dato di laboratorio, si propongono con questo documento di fornire indicazioni, sotto forma di raccomandazioni definite con il metodo delle conferenze di consenso, sul corretto svolgimento della procedura di raccolta dei campioni di sangue venoso.

Questo approccio, originariamente ideato dai “National Institutes of Health” (NIH) e successivamente ripreso e utilizzato con modifiche e aggiustamenti sia da agenzie di “technology assessment” di vari Paesi, sia da società scientifiche e singoli gruppi professionali, consiste nella stesura di raccomandazioni da parte di un collegio al termine di una presentazione e consultazione di esperti che sintetizzano le conoscenze scientifiche su un dato argomento (6).

L'analisi critica della letteratura, condotta preliminarmente dal comitato promotore, permette un confronto tra prove disponibili e pareri o relazioni degli esperti. La scelta è in linea con le attuali indicazioni dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS), che prevede di utilizzare questa soluzione qualora: (a) il tema da trattare sia limitato e possa essere suddiviso in pochi quesiti principali, (b) il tema da trattare sia controverso (non sono disponibili al momento dell'emanazione del suddetto documento linee-guida o raccomandazioni di consenso definitive in ambito nazionale) e (c) necessiti un dibattito pubblico ed una presa di posizione per la pratica clinica e indirizzi per lo sviluppo della ricerca.

In attesa che sia reso disponibile un ulteriore sistema unificato e condiviso, in accordo con il Programma Nazionale per le Linee Guida (7), le raccomandazioni sono prodotte con un sistema di “grading” per quanto riguarda la "forza delle raccomandazioni" che da esse possono essere derivate (dall'inglese "strength of recommendations"), espresso in lettere (da A ad E) (Tabella 1).

La figura del prelevatore

A differenza di altre realtà, per lo più extra-europee, in Italia non esiste la figura professionale del "prelevatore". Nel mondo esistono considerevoli eterogeneità.

Nella maggior parte dei Paesi germanofoni, in Israele ed in altre Nazioni, il prelievo ematico è competenza specifica del medico. Nei Paesi di lingua anglosassone va sempre più affermandosi la specifica figura professionale del "phlebotomist", le cui competenze si estendono al prelevamento di tutti i campioni biologici: sangue (venoso, capillare ed arterioso), urina, feci, espettorato.

La figura del “phlebotomist” è anche normata; in California, a partire dal 1 gennaio 2007, è stata introdotta la certificazione obbligatoria di figure professionali diverse da medici ed infermieri per poter esercitare la professione di prelevatore.

Per questo motivo sono stati istituiti programmi che prevedono il completamento del processo formativo che porta alla certificazione del prelevatore, offerti o patrocinati da “U.S. National Healthcareer Association” (NHA), “American Society of Phlebotomy Technicians” (ASPT), “U.S. National Phlebotomy Association” (NPA), “American Society for Clinical Pathology” (ASCP), “American Medical Technologists” (AMT), “American Certification Agency” (ACA), “U.S. National Accrediting Agency for Clinical Laboratory Sciences” (NAACLS) e “U.K. National Association of Phlebotomists” (NAP).

L'offerta formativa, idealmente simile ma diversa nei contenuti, culmina con l'attribuzione

570 biochimica clinica, 2008, vol. 32, n. 6

Tabella 1

Definizione della forza delle raccomandazioni, in accordo con le indicazioni dell'Istituto Superiore di Sanità

238 del 1996), ove non eseguito da soggetti professionalmente preparati e secondo precise tecniche e metodologie, è idoneo a ledere l