Pneumologia e Chirurgia Toracica

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Foggia

“Esame di Malattie dell’Apparato Respiratorio”

Pneumologia

Fisiopatologia Respiratoria

Chirurgia Toracica

Prof.ssa Maria Pia Foschino Barbaro

Dott. Francesco Sollitto

Dispensa scritta dallo studente Esposto Massimo

Malattie dell’Apparato Respiratorio

Programma di Prof.ssa Maria Pia Foschino Barbaro

• Elementi di Fisiologia dell’Apparato Respiratorio
• Volumi Polmonari e Deficit Ventilatori
• Emogasanalisi
• Asma Bronchiale
• Bronchite Cronica
• Enfisema
• Insufficienza Respiratoria
• Tubercolosi Polmonare
• Interstiziopatie
• Polmoniti
• Tromboembolia Polmonare
• Disturbi Respiratori nel Sonno
• Cuore Polmonare Cronico

Programma di Chirurgia Toracica

Prof. Francesco Sollitto

• Anatomia del distretto toracico
• Semeiotica generale e fisica dell’apparato respiratorio
  • Anatomia topografica del torace, anamnesi ed esame obiettivo del torace
• Diagnostica per immagini nello studio dell’apparato respiratorio
  • Esame radiologico tradizionale
  • Esami contrastografici tradizionali
  • TC, RMN, Ecografia, Medicina nucleare
• Diagnostica radioisotopica nelle malattie dell’apparato respiratorio
  • Scintigrafia polmonare, scintigrafia con indicatori positivi
• Diagnostica broncologica nelle malattie dell’apparato respiratorio
  • Broncoscopia rigida, broncofibroscopia
• Traumi del torace
  • Traumi chiusi e aperti
• Patologia tracheobronchiale
  • Bronchiectasie, corpi estranei, affezioni della via aerea di interesse chirurgico
• Neoplasie polmonari
  • Carcinoma broncogeno
  • Tumori neuroendocrini dell’apparato respiratorio
• Patologia pleurica
  • Pneumotorace
  • Versamento pleurico e pleuriti
  • Empiema pleurico
  • Neoplasie pleuriche
• Patologia mediastinica
  • Sindromi da occupazione mediastinica
  • Diagnostica malattie del mediastino
  • Neoplasie timiche
• Trapianto di polmone
• Riduzione di volume polmonare

Semeiotica del Torace

Per un accurato esame obiettivo dobbiamo conoscere la topografia del torace.

Linee di delimitazione del torace

Le sono in alto la linea cervico-toracica, in basso la linea toraco-addominale, lateralmente le linee omo-brachiali.

• Linea cervico-toracica: decorre cioè dall’incisura del giugulo, dal margine superiore del manubrio dello sterno e cioè dalla vertebra cervicale prominente, si porta posteriormente fino all’apofisi spinosa della C7 (prominens), punto di repere importante.
• Linea toraco-addominale: decorre dall’apofisi ensiforme dello sterno lungo il bordo inferiore dell’arcata costale dx e sx, portandosi indietro fino all’apofisi spinosa della T12.

Limiti topografici del torace

Inoltre, per l’esame obiettivo del torace dobbiamo conoscere i limiti topografici, cioè le linee di repere che consentono di dividere il torace in varie regioni.

Limiti topografici anteriori del torace

I limiti topografici anteriori del torace sono:

• Linea medio-sternale: decorre lungo il piano sagittale mediano dal giugulo fino all’appendice ensiforme, dividendo lo sterno a metà e che si continua in basso con la linea xifo-pubica addominale.
• Linee margino-sternali dx e sx: decorrono lungo i margini laterali dello sterno dx e sx, parallelamente alla linea medio-sternale.
• Linea para-sternale: decorre a 3 cm dalle linee margino-sternali.
• Linea emiclaveare: linea verticale che decorre dall’alto verso il basso dal punto medio della clavicola, passando attraverso il capezzolo, per cui è detta anche linea mammillare, dividendo ogni emitorace in una parte mediale adiacente allo sterno e una parte laterale adiacente al braccio.
• Linea clavicolare: passa attraverso il bordo inferiore della clavicola.
• Linea angolo-sternale: passa attraverso l’angolo di Louis, angolo ottuso anteriore localizzato tra manubrio e corpo dello sterno, su cui si inserisce la 2^{^} costa, importante perché rappresenta un punto di repere che a sx corrisponde al focolaio di auscultazione del II tono valvolare delle semilunari, aortica e polmonare, e dell’arteria aorta.
• Linea sottomammaria: decorre lungo il margine inferiore della 6^{^} costa e a livello del V spazio intercostale sx, 2 cm all’interno della linea emiclaveare, possiamo apprezzare l’itto cardiaco, cioè la pulsazione del ventricolo sx all’urto dell’apice del ventricolo sx contro la parete toracica dovuta alla dilatazione della cavità ventricolare o ipertrofia. In caso di itto, l’itto scende in basso fino a raggiungere o superare la linea sottomammaria.

Limiti topografici laterali del torace

I limiti topografici laterali del torace sono:

• Linea ascellare anteriore: si diparte dal pilastro ascellare anteriore, seguendo il margine laterale del muscolo grande pettorale.
• Linea ascellare media: si diparte dal fondo del cavo ascellare.
• Linea ascellare posteriore: si diparte dal pilastro ascellare posteriore, seguendo il margine laterale del muscolo grande dorsale.

Limiti topografici posteriori o dorsali del torace

I limiti topografici posteriori o dorsali del torace sono:

• Linea spondiloidèa, dorsale o vertebrale: decorre lungo le apofisi spinose delle vertebre, partendo dall’apofisi spinosa della C7 fino all’osso sacro.
• Linee paravertebrali dx e sx: decorrono lateralmente alla linea spondiloidèa, poste a 3 cm da essa e a 3 cm dal margine laterale dei muscoli paravertebrali.
• Linea angolo-scapolare: diretta dall’angolo inferiore della scapola, punto di repere, alla cresta iliaca.
• Linea soprascapolare: linea orizzontale che decorre lungo il margine superiore della scapola.
• Linea spinosa: linea orizzontale che decorre dalla spina della scapola, che è la parte più sporgente della scapola, fino alla T3, utile per delimitare le scissure interlobari tra i lobi polmonari superiore e inferiore a dx e lobi superiore e medio a sx.
• Linea basilare del torace: linea orizzontale posteriore che decorre lungo la 12^{^} costa, corrisponde alla linea toraco-addominale anteriore.

Le linee di repere consentono di delimitare le regioni anteriori, posteriori e laterali del torace.

Regioni anteriori del torace

Tra le regioni anteriori del torace abbiamo:

• Regione sternale: regione anteriore impari e mediana occupata dallo sterno, delimitata superiormente dall’incisura giugulare del manubrio dello sterno, lateralmente dalle linee margino-sternali, inferiormente dalla base del processo xifoideo dello sterno.
• Regione costale: regioni anteriore pari e laterale, delimitata superiormente da un piano passante lungo la 1^{^} costa, inferiormente dalla linea toraco-addominale, medialmente dalla linea margino-sternale, lateralmente dalla linea ascellare anteriore. La regione costale è costituita dalle coste e muscoli intercostali che proteggono le logge pleuro-polmonari e comprende la regione mammaria, compresa tra la 2^{^} e 6^{^} costa, linea parasternale, linea sottomammaria e linea ascellare anteriore.
• Regione sopraclavicolare o sovraclaveare: regione di forma triangolare, compresa tra margine posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, margine anteriore del muscolo trapezio, dal 3° medio della clavicola.
• Regione sottoclavicolare: corrisponde alla fossetta di Morenheim compresa tra clavicola, deltoide e gran pettorale.

Regioni posteriori del torace

Tra le regioni posteriori del torace abbiamo:

• Regione soprascapolare: al di sopra del limite superiore della scapola.
• Regione scapolare: compresa tra il limite superiore della scapola e la linea angolo-scapolare.
• Regione interscapolo-vertebrale: delimitata dalla linea spondiloidea e margine mediale della scapola, importante dal punto di vista clinico perché in caso di distensione o compressione dei bronchi principali di natura neoplastica si può avere un dolore interscapolo-vertebrale di tipo sordo, gravativo, cupo, profondo, notturno, insistente.
• Regione sottoscapolare: compresa tra la linea angolo-scapolare e la linea basilare del torace.
• Regione dorsale: regione posteriore del torace impari e mediana, di forma quadrilatera, delimitata superiormente dalla linea cervico-toracica, inferiormente dalla linea toraco-addominale, lateralmente dalle linee paravertebrali. La superficie dorsale è pianeggiante ed è solcata lungo la linea mediana da una doccia verticale corrispondente alla colonna vertebrale, mentre sul fondo si apprezzano i processi spinosi vertebrali all’ispezione e palpazione.

Regioni laterali del torace

Tra le regioni laterali del torace abbiamo:

• Regione ascellare e sottoascellare.

NB: Mediastino vai a pagina 93.

Anamnesi

La raccolta dell’anamnesi patologica remota e prossima, familiare e fisiologica, è molto importante nelle patologie dell’apparato respiratorio perché spesso ci consente di fare diagnosi di una malattia, altre volte consente al medico di orientarsi o sospettare la presenza di una malattia e di stabilire quali indagini strumentali usare per una diagnosi di certezza e per fare la scelta terapeutica più appropriata, favorendo la guarigione del pz.

Tra i sintomi più importanti e frequenti che caratterizzano le malattie dell’apparato respiratorio abbiamo: dolore toracico, tosse, dispnea, ippocratismo digitale e cianosi.

Dolore toracico

Il dolore toracico può essere di tipo somatico, parietale o viscerale, anche se è difficile stabilire la natura esatta del dolore toracico considerando tutte le strutture che costituiscono il torace e che sono ospitate nella cavità toracica.

Il dolore somatico o parietale può essere dovuto a patologie della parete toracica o della pleura parietale; il dolore viscerale a patologie che interessano il cuore, pericardio, grossi vasi ed esofago, mentre ci sono strutture prive di fibre sensitive algogene, per cui non generano dolore, come il parenchima polmonare, pleura viscerale e parte periferica dell’albero respiratorio.

Dolore toracico somatico parietale

Il dolore toracico somatico parietale è un dolore superficiale, ben localizzato o puntorio, veicolato da fibre dei nervi intercostali e frenici, evocato dalla digito-pressione, può essere influenzato dai movimenti respiratori e del cingolo scapolare.

Cause principali del dolore toracico somatico o parietale

Tra le cause principali del dolore toracico somatico o parietale abbiamo:

• Da nevralgie intercostali, reumatismi, malattia influenzale, metastasi tumorali, plasmocitoma, fratture costali.
• Da nevralgie radicolari toraciche:
  • Herpes zoster.
  • Compressione delle radici spinali all’uscita dei corrispondenti forami vertebrali, come in caso di neoplasie vertebrali, schiacciamenti vertebrali da traumi, osteoporosi, osteomalacia, morbo di Paget, spondiloartrosi, ernia del disco intervertebrale (discopatie) con dolore dorsale spontaneo, da digito-pressione o alla palpazione delle apofisi spinose delle vertebre interessate, esacerbato dai movimenti di flesso-estensione della colonna vertebrale e dalla succussione ippocratica, cioè dalla compressione energica verso il basso sul vertice della testa.
• Osteo-condro-costalgie o sindrome di Tietze: tumefazione di natura traumatica, reumatica, a livello della 2^{^} e 3^{^} articolazione condrocostale con dolore precordiale intenso simil-anginoso, esacerbato dalla palpazione delle articolazioni colpite.
• Da dolori muscolari alle basi emitoraciche, bronchite acuta, pertosse, asma con uso eccessivo dei muscoli respiratori.

Dolore toracico viscerale

Il dolore toracico viscerale è un dolore difficile da localizzare, profondo, diffuso, irradiato in varie sedi, dovuto a varie cause:

• Tracheo-bronchite acuta con sensazione di bruciore retrosternale.
• Broncopolmonite con dolore toracico non trafittivo, discontinuo, che tende ad irradiarsi verso la mandibola e braccio, spesso con diagnosi sbagliata di IMA. In caso di polmonite, il dolore si manifesta solo in seguito all’interessamento della pleura parietale.
• Carcinoma polmonare con dolore sordo, profondo, continuo associato ad astenia e dimagrimento.
• Pleurite: con dolore toracico dovuto all’irritazione delle fibre nervose della pleura parietale, dolore puntorio, urente, trafittivo, esacerbato dalla inspirazione profonda e dalla tosse, molto intenso e tale da impedire l’espansione della gabbia toracica, con blocco della ventilazione e dispnea, detto respiro obliquo; il dolore si attenua con la comparsa del versamento pleurico quando è localizzato in corrispondenza di uno sfregamento pleurico. In caso di pleurite diaframmatica si ha un dolore riferito di tipo radicolare epicritico in corrispondenza di dermatomeri cervico-toracici specifici; infatti, la parte centrale del diaframma è innervata dal nervo frenico che invia fibre della sensibilità alle radici C4-C5, mentre la parte periferica del diaframma è innervata dai nervi intercostali che inviano fibre della sensibilità alle radici T8-T11.
• Enfisema polmonare: dolore toracico improvviso, oppressivo, senza febbre e la diagnosi deve essere tempestiva per evitare il collasso polmonare da ingresso di aria nel cavo pleurico e la morte del pz nel giro di 30-60 min per asfissia.
• Embolia polmonare: dolore improvviso, acuto, retrosternale, accompagnato da febbricola, emoftoe e dispnea, tachicardia e soprattutto presenza di sangue nell’espettorato.
• Dolore di origine cardiaca: in genere da angina pectoris e IMA, pericarditi, aneurisma dell’aorta, dolore riferito di tipo radicolare.

L’angina pectoris si deve a insufficienza coronarica con ischemia acuta del miocardio transitoria dopo un maggior consumo di O₂ a livello miocardico, pasto abbondante, forte emozione, sforzi improvvisi e < dell’apporto di O₂ al miocardio, e si parla di angina da sforzo, o da spasmo dei vasi coronarici, e si parla di angina spontanea; raramente il dolore insorge a riposo, e si parla di angina da decubito. Nell’angina il dolore insorge all’improvviso, è di tipo costrittivo, oppressivo o urente, sottoforma di sensazione di compressione o costrizione marcata in sede retrosternale, a livello del manubrio-corpo dello sterno, che si irradia alla spalla sx, lato ulnare dell’arto superiore sx fino alle ultime 2 dita della mano sx; inoltre si irradia al lato sx del collo, mandibola e regione mastoidea, talvolta si irradia posteriormente in regione interscapolare a livello delle vertebre T2, T3 e T4. Il dolore è associato a pallore, pelle fredda, sudata, agitazione, ha una durata variabile da 1 a 15-20 min, scompare spontaneamente o dopo la somministrazione di nitroglicerina che dilata le arterie coronarie.

Nell’IMA il dolore è dovuto a insufficienza coronarica con ischemia acuta del miocardio di lunga durata fino a necrosi dei miocardiociti: in genere, il dolore insorge a riposo in modo brusco, intenso, persiste per molte h, con costrizione retrosternale, si irradia ai dermatomeri cervicali e toracici, C3-C4, T1-T5, in genere polarizzato a sx, raramente a dx, ma può essere bilaterale, irradiarsi all’epigastrio, simulando patologie dell’apparato gastro-enterico, con diagnosi di addome acuto che induce il chirurgo ad intervenire d’urgenza. Il dolore dell’IMA non è influenzato da farmaci coronaro-dilatatori, nitroglicerina.

Le pericarditi acute si manifestano con un senso di peso retrosternale senza irradiazioni in altre sedi, mentre in caso di aneurisma dissecante dell’aorta ascendente o toracica con fissurazione della parete dell’aorta si ha un dolore retrosternale molto intenso ad insorgenza brusca, trafittivo, parossistico, irradiato alla base del collo e regione interscapolare, associato a ipotensione arteriosa e da perdita di sangue fino a insufficienza cardiocircolatoria, shock ipovolemico.

• Esofagite da RGE con dolore urente, oppressivo in sede retrosternale, che si irradia alla base del collo e si esacerba durante la notte in clinostasi, cioè per il reflusso del succo acido gastrico nell’esofago in decubito supino. Se il dolore si manifesta durante il passaggio del bolo alimentare nel faringe si parla di odinofagia.

Dal punto di vista clinico bisogna valutare le caratteristiche del dolore: esordio acuto o lento, sede di insorgenza e irradiazione, intensità, durata, rapporto con respiro, tosse, attività fisiche e decubito, se è associato a febbre, dispnea, sfregamenti.

Tosse

La tosse è un atto respiratorio volontario o riflesso che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da corpi estranei penetrati in modo accidentale o da materiale purulento raccolto nelle vie aeree.

La tosse è preceduta da una veloce e profonda inspirazione, a cui segue una rapida espirazione a glottide chiusa che in seguito si riapre in maniera brusca con fuoriuscita di aria ad alta P, vibrazione delle corde vocali, mentre la chiusura del velopendulo consente l’espulsione dell’aria sotto pressione attraverso la cavità orale. L’espirazione a glottide chiusa ostacola transitoriamente il deflusso del sangue venoso dal segmento cefalico, provocando la caratteristica congestione venosa del volto.

Il meccanismo della tosse si verifica in seguito alla stimolazione dei recettori specifici della tosse da parte dell’essudato o corpi estranei, tra cui i recettori della zona tossigena dei bronchi a livello della carena bronchiale, nei bronchi di grosso calibro e laringe.

Stimolazione delle fibre vagali estranee