Concetti Chiave
- Due principali opzioni chirurgiche per la diverticolite acuta: resezione del sigma con anastomosi per pazienti stabili e intervento di Hartmann per pazienti critici.
- La resezione del sigma prevede una serie di passaggi tra cui la toilette peritoneale e la formazione dell'anastomosi colo-rettale, con possibilità di stomia temporanea in caso di rischio di deiscenza.
- L'intervento di Hartmann è una procedura salvavita più rapida, utilizzata in situazioni critiche, che comporta la resezione del sigma e la creazione di una colostomia terminale.
- La valutazione clinica del paziente è fondamentale e, in caso di instabilità emodinamica, si procede direttamente in sala operatoria senza ritardi per esami strumentali.
- Dopo 4-6 mesi dalla chirurgia, è possibile considerare la ricanalizzazione, ma nel 30% dei casi non viene eseguita a causa dell'età e della preferenza per mantenere la stomia.
Indice
Quali sono le opzioni chirurgiche per diverticolite?
Esistono due opzioni chirurgiche per la diverticolite acuta in urgenza:
1) Resezione del sigma + anastomosi tra colon discendente e retto superiore. È l’intervento di scelta in pazienti stabili emodinamicamente, con cavità peritoneale pulita e visceri in buone condizioni (caratteristiche che permettono di assicurare una buona guarigione dell’anastomosi). Al contrario, in pazienti critici, diabetici, con insufficienza renale, malnutriti etc. la guarigione non sarebbe assicurata con un alto rischio di perforazione.
Si eseguono in sequenza:
a. Toilette della cavità peritoneale
b. Legatura dei vasi sigmoidei
c. Resezione del sigma
d. Formazione dell’anastomosi colo-rettale (anastomosi tra il colon discendente e il retto superiore, fatta con una suturatrice circolare). Se si ipotizza che l’anastomosi sia a rischio di deiscenza (con successiva perforazione), si può posizionare una stomia tangenziale temporanea di protezione: solitamente si confeziona nel piccolo intestino per permettere all’anastomosi di guarire senza il continuo passaggio di feci; essendo una ileostomia le feci sono molto liquide che possono dare disidratazione. La creazione della stomia è possibile solo in determinate situazione: pz stabile dal punto di vista clinico ed emodinamico (perché in totale l’intento dura 2-3h; altrimenti, se instabile, si attua il protocollo “damage control surgery”, ovvero si esegue solo il minimo indispensabile per salvare la vita al pz), non ci deve essere una peritonite tale per cui i tessuti non aderiscano gli uni agli altri, esperienza del chirurgo.
Intervento di Hartmann
2) Intervento di Hartmann: resezione del sigma + stomia del colon discendente. È l’intervento salvavita utilizzato soprattutto nei pazienti critici (settico, peritonite diffusa stercoracea, in terapia con amine); è più breve (1h) rispetto al primo. Prevede l’esecuzione in sequenza di: a. Toilette della cavità peritoneale b. Legatura dei vasi sigmoidei c. Resezione del sigma d. Affondamento del moncone rettale e. Formazione di una colostomia terminale: il viscere sfocia a pieno canale nella stomia (la stomia non è tangenziale).
Valutazione clinica e ricanalizzazione
Si procede alla valutazione clinica del pz con esame obiettivo e anamnesi chirurgici, all’esecuzione di esami ematochimici e, solo se il pz è stabile dal punto di vista emodinamico, esami strumenti (Tc addome) che permettono un miglior inquadramento del pz; altrimenti, se il pz è instabile (nonostante il riempimento volemico operato dagli anestesisti), non si deve tardare il trattamento per eseguire la Tc, quindi, si va direttamente in sala operatoria e si opera in urgenza.
Se il paziente guarisce correttamente, dopo 4-6 mesi si può pensare alla ricanalizzazione (riconversione di Hartmann), che prevede il distacco della stomia e l’anastomosi dei due monconi ripristinando così la continuità intestinale. Nonostante sia un intervento complesso a causa della presenza di aderenze dovute al primo intervento, nel 30% dei casi non viene eseguito per l’età e la fragilità del paziente. Solitamente sono pz anziani che preferiscono tenere la stomia perché muovendosi poco riescono ad avere una pulizia migliore rispetto a un’eventuale ricanalizzazione.
Domande da interrogazione
- Quali sono le opzioni chirurgiche disponibili per la diverticolite acuta?
- In quali condizioni si preferisce l'intervento di Hartmann?
- Qual è il protocollo per la valutazione clinica prima di un intervento chirurgico?
- Quando è possibile considerare la ricanalizzazione dopo un intervento di Hartmann?
Esistono due opzioni chirurgiche per la diverticolite acuta in urgenza: la resezione del sigma con anastomosi tra colon discendente e retto superiore, e l'intervento di Hartmann, che prevede la resezione del sigma e la creazione di una stomia del colon discendente.
L'intervento di Hartmann è preferito nei pazienti critici, come quelli con sepsi o peritonite diffusa, poiché è un intervento più breve e salvavita, eseguito in circa un'ora.
La valutazione clinica include un esame obiettivo, anamnesi chirurgica, esami ematochimici e, se il paziente è stabile, esami strumentali come la TC addome. Se il paziente è instabile, si procede direttamente all'intervento.
La ricanalizzazione può essere considerata dopo 4-6 mesi se il paziente guarisce correttamente, ma nel 30% dei casi non viene eseguita a causa dell'età e della fragilità del paziente, che spesso preferisce mantenere la stomia.
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