Concetti Chiave
- I nitroderivati e gli oppioidi sono utilizzati per gestire il dolore nei pazienti con emodinamica compromessa, con l'opzione di somministrare morfina per angina refrattaria.
- I nitroderivati agiscono come vasodilatatori non selettivi, migliorando l'irrorazione coronarica ma anche dilatando il sistema venoso e arterioso, con varie modalità di somministrazione.
- La trinitroglicerina ha un ampio range terapeutico e viene somministrata inizialmente per via endovenosa, con attenzione agli effetti collaterali come cefalea e ipotensione.
- È indicata l'uso di beta bloccanti nelle sindromi coronariche acute per ridurre il consumo di ossigeno, ma la loro somministrazione deve essere cauta in presenza di frazione di eiezione bassa.
- La somministrazione di nitroderivati è preferita nelle crisi ipertensive, ma in alcuni casi può essere meno efficace a causa della depressione della contrattilità miocardica.
Indice
Quali sono le raccomandazioni per la gestione del dolore?
Il paziente potrebbe avere un’emodinamica compromessa ed essere sofferente per il dolore. Si possono quindi utilizzare nitroderivati e oppioidi.
La raccomandazione per gli oppioidi è 2A; per averla di tipo 1 bisognerebbe fare uno studio randomizzato triplo cieco e vedere outcome migliore con o senza, ma ad oggi l’esperienza dice che sono efficaci, quindi non avrebbe senso. I pazienti con angina refrattaria hanno un effetto positivo con somministrazione endovena di morfina (oppioide) in termini di sofferenza, di ansia, di senso di morte imminente. Ha inoltre funzione sedativa motoria, utile per l’agitazione. Il paziente non deve avere bradicardia perché il farmaco rallenta il Nav, non deve essere in blocco Av, non deve essere ipoteso, non deve essere in depressione respiratoria o a rischio di andarci (pz forte fumatore con Bpco).
Effetti e somministrazione dei nitroderivati
I nitroderivati hanno azione vasodilatoria non selettiva. Si dilata il circolo coronarico per cui aumenta l’irrorazione del circolo di compenso dell’area ischemica, ma purtroppo viene dilatato anche tutto il sistema venoso e arterioso. Talvolta sono sufficienti a risolvere l’angina. Possono essere somministrati per via sublinguale (nitroglicerina), orale, endovenosa; la via transdermica non permette un effetto rapido, quindi, non è utile nelle Sca.
Trinitroglicerina: dosaggio e effetti collaterali
La trinitroglicerina è un nitroderivato che si presenta in fiale da 5 mg ed ha un ampio range terapeutico (10- 100 microngrammi/min): un individuo potrebbe necessitare di una dose più o meno grande. Si inizia con una dose standard e poi si monitora il paziente (pressione).
Si inizia somministrando 2 fiale in 250 ml di fisiologica o di glucosata 5% (40 micron/ml) iniziando a 10 micron/min (15 ml/h); l’azione dovrebbe essere immediata, se invece è nulla (no cambiamenti per dolore e pressione) dopo 3-5 min si aumenta la velocità di infusione nella pompa. Se subentrano effetti collaterali importanti o la pressione si riduce troppo, si riduce la velocità o si sospende la somministrazione. Essendo un vasodilatatore non selettivo può dare cefalea pulsante. Un ulteriore effetto collaterale è il flushing al volto, per il quale basta rassicurare il paziente e si può continuare l’infusione Ev. Se la dose è troppo elevata può dare ipotensione, specie se già precedentemente l’emodinamica non era perfetta.
Indicazioni per Sca e crisi ipertensive
È indicata sia nelle Sca che nelle crisi ipertensive; in quest’ultimo caso rimangono preferiti alfa e beta bloccanti come il labetalolo; tuttavia, in alcuni casi l’effetto beta potrebbe essere sfavorevole perché determina depressione della contrattilità miocardica. Nelle Sca c’è spesso indicazione a somministrare un beta bloccante per ridurre il consumo di ossigeno a livello miocardico e quindi ridurre la necrosi, ma la frazione di eiezione non deve essere bassa. Ha indicazione per quasi tutte le Acs, soprattutto nei casi in cui si decide di non agire in modo invasivo.
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo degli oppioidi nella gestione del dolore nei pazienti con angina refrattaria?
- Come agiscono i nitroderivati nel trattamento dell'angina?
- Qual è il dosaggio iniziale raccomandato per la somministrazione di trinitroglicerina?
- In quali situazioni è indicata la somministrazione di nitroderivati?
Gli oppioidi, come la morfina, sono raccomandati per alleviare la sofferenza e l'ansia nei pazienti con angina refrattaria, mostrando un effetto positivo in termini di comfort e sedazione (testo).
I nitroderivati hanno un'azione vasodilatoria non selettiva, aumentando l'irrorazione del circolo coronarico e potenzialmente risolvendo l'angina, ma dilatando anche il sistema venoso e arterioso (testo).
Si inizia con 2 fiale di trinitroglicerina in 250 ml di soluzione fisiologica o glucosata, partendo da una velocità di infusione di 10 micron/min, monitorando attentamente il paziente (testo).
I nitroderivati sono indicati sia nelle sindromi coronariche acute (Sca) che nelle crisi ipertensive, sebbene in quest'ultimo caso si preferiscano alfa e beta bloccanti (testo).
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