Concetti Chiave
- Il Btp è un'esacerbazione transitoria del dolore che può verificarsi in contesti di dolore di fondo controllato con oppiacei, richiedendo una diagnosi accurata per differenziarlo da altre forme di dolore.
- I farmaci a rilascio immediato non sono adeguati per il trattamento del dolore incidente, poiché il loro onset di 20 minuti non soddisfa le necessità di risposta rapida nel Btp.
- I Roo (Rapid Onset Opioids), come il Fentanyl, offrono nuove soluzioni per il trattamento del Btp, agendo rapidamente e fornendo un'adeguata durata per il controllo del dolore.
- Il Fentanyl può essere somministrato in varie forme, tra cui transmucosale orale e intranasale, per migliorare l'assorbimento e l'efficacia in pazienti con alterazioni della mucosa orale.
- Le tecniche mediche avanzate per il trattamento del dolore comprendono approcci neuroinvasivi e neuroablativi, enfatizzando l'uso di dosaggi minimi di farmaci e l'importanza delle procedure non farmacologiche.
Definizione e diagnosi del Btp
Definizione di Btp (Davies, 2009): transitoria (15-20 min) esacerbazione del dolore che si verifica sia spontaneamente sia in relazione a stimoli specifici prevedibili o non, in un contesto di dolore di fondo relativamente stabile e adeguatamente controllato con farmaci oppiacei.
Nell’inquadramento è fondamentale la diagnosi, bisogna distinguere il dolore incidente dal dolore di fondo non adeguatamente trattato (dose troppo bassa o orari di assunzione dilazionati) e dal dolore di fine dose o il cosiddetto “end of dose faliure”.
Trattamenti inadeguati e nuove soluzioni
È emerso che i farmaci che erano in commercio non erano adeguati al trattamento del dolore incidente, in particolare gli Iroo (oppiacei a rilascio immediato), che hanno onset di 20 min e sono ottimi per trattare il dolore legato ad eventi prevedibili (es. pz che ha dolore quando si alza dal letto e può prepararsi assumendo un fialoide di morfina orale da 10mg a rilascio immediato e aspettando i 30 min di onset), ma non nella terapia del breakthrough pain.
Per trattare questa condizione negli ultimi anni sono stati messi in commercio i cosiddetti Roo (Rapid Onsent Opioids), farmaci che sono in grado di agire rapidamente e di avere una durata adeguata al flare doloroso.
Forme di somministrazione del Fentanyl
Il Roo di scelta è il Fentanyl che viene somministrato per via transmucosale orale (è altamente lipofilo e attraversa bene la mucosa bypassando il primo passaggio epatico). La prima forma entrata in commercio è stato il lecca-lecca, poi sono arrivate delle compresse orodispersibili sublinguali che hanno un picco di assorbimento di 1-2 minuti. Per pz con alterazioni della mucosa orale, come xerostomie o mucositi, (tipiche sequele post radioterapiche e chemioterapiche che alterano il pH orale diminuendo la biodisponibilità) sono state pensate delle formulazioni con somministrazione intranasale, poiché la mucosa nasale è meno soggetta ad alterazioni. La forma intranasale associa il Fentanyl alla pectina (PecSys) in modo che il farmaco rimanga ben adeso alla mucosa nasale facilitando l’assorbimento.
Tecniche mediche avanzate
Queste tecniche sono di competenza dei medici con formazione solitamente anestesiologica e sono: tecniche neuroinvasive e tecniche neuroablative.
Esse sono:
- Utilizzo di farmaci antinfiammatori in terapia cronica, per i loro effetti collaterali come i sanguinamenti gastrici; la regola sarebbe sempre quella del minore dosaggio possibile per il minor tempo possibile;
- La scala non tiene assolutamente conto delle varie caratteristiche fisiopatologiche del dolore che ci consentirebbero, invece, di decidere il tipo di farmaci e di adiuvanti più indicati;
- Utilizzo degli oppiacei deboli: per avere effetto devono essere utilizzati ai massimi dosaggi e in associazione al paracetamolo o fans, ma al momento sono disponibili oppiacei più potenti a dosaggi nettamente inferiori. La letteratura negli ultimi anni tende a dimostrare una maggior efficacia di questo secondo tipo di approccio rispetto a quello più tradizionale legato alle raccomandazioni della scala Oms;
- Assenza totale di considerazione delle procedure di tipo non farmacologico;
- Dolore neuropatico;
- Breakthrough pain;
- Patologie psicologiche maggiori;
- Rapida tolleranza agli oppiacei;
Domande da interrogazione
- Cos'è il Btp e come si distingue dal dolore di fondo?
- Quali sono le limitazioni dei farmaci tradizionali nel trattamento del Btp?
- Qual è la forma di somministrazione più efficace per il Fentanyl nel trattamento del Btp?
- Quali tecniche mediche avanzate sono utilizzate nel trattamento del dolore?
- Quali sono le considerazioni importanti nella gestione del dolore cronico?
Il Btp, o breakthrough pain, è un'esacerbazione transitoria del dolore che può verificarsi in un contesto di dolore di fondo controllato con oppiacei. È fondamentale distinguere il Btp dal dolore di fondo non adeguatamente trattato e dal dolore di fine dose, come indicato nel testo.
I farmaci tradizionali, come gli oppiacei a rilascio immediato, non sono adeguati per il trattamento del Btp poiché hanno un onset di 20 minuti, risultando inefficaci per il dolore che si presenta in modo imprevisto. È necessario un approccio più rapido, come quello offerto dai Roo.
La somministrazione per via transmucosale orale è la più efficace per il Fentanyl, con forme come il lecca-lecca e le compresse orodispersibili sublinguali che offrono un rapido assorbimento. Per pazienti con alterazioni della mucosa orale, è disponibile anche una formulazione intranasale.
Le tecniche mediche avanzate comprendono tecniche neuroinvasive e neuroablative, che richiedono una formazione specifica. Queste tecniche possono includere l'uso di farmaci antinfiammatori e oppiacei, ma è importante considerare anche approcci non farmacologici.
È cruciale considerare le caratteristiche fisiopatologiche del dolore e l'assenza di procedure non farmacologiche. Inoltre, l'uso di oppiacei deboli deve essere valutato attentamente, poiché i farmaci più potenti possono risultare più efficaci a dosaggi inferiori, come evidenziato nella letteratura recente.
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