Concetti Chiave
- La necrosi epatocitaria causa una significativa perdita delle funzioni epatiche, evidenziata da un aumento degli indici di citolisi e da alterazioni metaboliche complesse.
- L'aumento dell'ammoniemia può portare a encefalopatia epatica, ma non esiste una correlazione diretta tra livelli di ammoniemia e gravità dell'encefalopatia.
- Si verifica una deregolazione acuta del sistema immunitario, con attivazione di citochine pro-infiammatorie e disfunzione di organi sistemici a causa della necrosi degli epatociti.
- Il danno epatico innesca una risposta infiammatoria sistemica, aumentando la suscettibilità a sovra-infezioni e sepsi, che sono le principali cause di morbidità e mortalità.
- In casi estremi, l'insufficienza epatica acuta può evolvere in epatite fulminante, richiedendo come unica opzione terapeutica il trapianto di fegato.
Indice
Che cos'è la necrosi epatocitaria e quali sono le complicazioni?
L’importante necrosi epatocitaria comporta la perdita delle funzioni fondamentali del fegato e si manifesterà̀ non solo con un aumento degli indici di citolisi, ma anche con alterazioni metaboliche su più fronti:
- Deficit di produzione delle proteine della coagulazione: nello specifico il fattore II, protrombina, che comporta un allungamento del Pt (Inr>1,5). Non sempre questo deficit agli esami di laboratorio si riflette in una sindrome emorragica clinicamente evidente. Le complicazioni emorragiche, a dispetto del fatto che questi pazienti sono spesso piastrinopenici e presentano un allungamento del Pt, sono piuttosto rare: è noto ormai come il fegato produca non solo elementi procoagulanti, ma anche anticoagulanti naturali come Proteina C, Proteina S e la stessa Antitrombina. Nell’Alf si assiste infatti ad un ribilanciamento dell’emostasi che spiega il basso tasso di complicanze emorragiche alla luce dei dati di laboratorio invece sfavorevoli (allungamento del Pt-Inr e, talvolta, anche dell’aptt)
Alterazioni metaboliche e encefalopatia
- Aumento dell'ammoniemia, con sviluppo di encefalopatia epatica. Non c’è tuttavia correlazione diretta tra questa e il grado di encefalopatia epatica (pazienti con livelli di ammoniemia cronicamente aumentati senza encefalopatia epatica e viceversa).
- Riduzione della gluconeogenesi: viene meno la mobilizzazione del glicogeno epatocitario. Un’altra caratteristica dell’insufficienza epatica saranno dunque le crisi ipoglicemiche: l’encefalopatia epatica può essere aggravata dal coma ipoglicemico e dall’eventuale formazione di edema cerebrale, uno degli elementi che possono portare all’exitus.
- Riduzione del metabolismo dell'urea.
- Aumento dei lattati, con acidosi metabolica.
Deregolazione del sistema immunitario
Si attua una deregolazione acuta del sistema immunitario con attivazione di citochine pro-infiammatorie che, nei casi più gravi, possono determinare. Evidenze recenti hanno dimostrato che la necrosi degli epatociti è in grado di stimolare il rilascio di molecole che attivano i Damps pathway. Si ha attivazione delle cellule dell'immunità non solo nel fegato, ma anche a livello sistemico con disfunzione di organi quali cervello, polmoni, reni, pancreas e ghiandole surrenali.
Danno epatico e infiammazione sistemica
Nell’Alf il danno epatico si autoalimenta: la citolisi determina il rilascio in circolo di tutta una serie di mediatori responsabili dell’attivazione di uno stato infiammatorio, tra cui anche l’attivazione dei neutrofili (tipico dell’epatite alcolica acuta): la neutrofilia è infatti un reperto piuttosto comune in questi pazienti. Il danno infiammatorio è perciò non solo locale (epatico), ma diviene sistemico per l’attivazione di neutrofili, monociti e citochine. Inoltre, l'alterazione del Si (sistema immunitario) determina immunoparalisi comportando un’aumentata
suscettibilità̀ alle sovra-infezioni e alla sepsi che rappresentano la maggior causa di morbidità e mortalità. I quadri clinici sono variabili e arrivano fino all’epatite fulminante, in cui l’unico trattamento possibile è il
trapianto di fegato.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali conseguenze della necrosi epatocitaria?
- Come si manifesta l'encefalopatia epatica in relazione all'ammoniemia?
- Qual è l'impatto della deregolazione del sistema immunitario nei pazienti con insufficienza epatica?
- In che modo il danno epatico si autoalimenta nell'insufficienza epatica acuta?
La necrosi epatocitaria comporta la perdita delle funzioni fondamentali del fegato, con un aumento degli indici di citolisi e alterazioni metaboliche, come il deficit di produzione delle proteine della coagulazione e complicazioni emorragiche rare, nonostante i dati di laboratorio sfavorevoli.
L'aumento dell'ammoniemia può portare allo sviluppo di encefalopatia epatica, ma non esiste una correlazione diretta tra i livelli di ammoniemia e il grado di encefalopatia, poiché alcuni pazienti possono avere ammoniemia elevata senza encefalopatia e viceversa.
La deregolazione del sistema immunitario porta all'attivazione di citochine pro-infiammatorie e alla disfunzione di organi sistemici, aumentando la suscettibilità a sovra-infezioni e sepsi, che sono le principali cause di morbidità e mortalità in questi pazienti.
Il danno epatico si autoalimenta attraverso la citolisi, che rilascia mediatori responsabili dell'attivazione di uno stato infiammatorio sistemico, coinvolgendo neutrofili e citochine, e portando a un aumento della suscettibilità alle infezioni e alla sepsi.
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