Concetti Chiave
- La profilassi antibiotica pre-peri-operatoria è fondamentale per prevenire infezioni durante l'impianto, con scelta dell'antibiotico basata sull'epidemiologia locale.
- L'asepsi assoluta in sala operatoria è essenziale, utilizzando campi operatori con due o tre teli per ridurre il rischio di contaminazione.
- In caso di infezione acuta, il debridement con antibioticoterapia e mantenimento dell'impianto può avere un tasso di successo tra il 50-70%.
- L'approccio one stage prevede il reimpianto immediato della protesi dopo aver identificato l'agente infettante, con un tasso di successo superiore all'80%.
- L'approccio two stage utilizza uno spaziatore in cemento antibiotato e ha un tasso di successo del 92%, considerato il gold standard per il trattamento delle infezioni associate a protesi.
Esse sono:
Profilassi antibiotica e asepsi
- Profilassi antibiotica pre-peri-operatoria short-term per prevenire l’infezione durante l’impianto. La scelta dell’antibiotico è presa in base all’epidemiologia delle infezioni dell’ospedale in questione. Lo standard è una cefalosporina di ultima generazione, però in caso di MRSA si ricorre a Vancomicina o Teicoplanina (da somministrare durante l’intervento e 12h dopo);
- Asepsi assoluta in sala operatoria, con l’uso di campi operatori con due o tre teli;
- Impianto cementato antibiotato (per protesi cementate), ovvero cemento Pmma addizionato ad antibiotico che funge da drug delivery sistem rilasciando antibiotico localmente, anche se rischia di selezionare resistenze. Si può usare solo nei pazienti a rischio.
Gestione delle infezioni acute
Nello caso di infezione acuta (4-6 settimane) si esegue un (Debridment Antiobiotic Implant Retention) ovvero un debridement con antibioticoterapia e mantenimento dell’impianto. Il tasso di successo è intorno al 50-70%.
Un’altra possibile procedura è il (Debridement Antibiotic Pearl Implant Retention) in cui, oltre all’antibiotico endovena, vengono messe localmente delle perle contenenti antibiotico che si sciolgono localmente. Nell’infezione cronica il tasso di successo della scende al 15-20%; tuttavia, per i pazienti per cui l’espianto e il reimpianto della protesi sarebbe troppo pesante si fa comunque un’antibiotico soppressione, sottoponendo il paziente a cicli di antibiotici che non risolvono l’infezione, ma costituiscono un approccio meno aggressivo.
Il gold standard è la rimozione della protesi con successivo reimpianto:
Approccio one stage
- Approccio one stage: il reimpianto della protesi avviene contestualmente all’espianto. Ai fini dell’esecuzione di tale approccio è necessario avere identificato in sede pre-operatoria l’agente infettante. La protesi viene rimossa, viene pulita la zona, viene inserita la nuova protesi in cemento antibiotato e viene data una terapia antibiotica sistemica specifica per il batterio identificato per sei settimane. Il tasso di successo è maggiore dell’80%.
- Approccio two stage: il reimpianto della protesi avviene in un secondo momento rispetto all’espianto. Anche in questo caso è necessario isolare il batterio e somministrare terapia antibiotica sistemica.
Approccio two stage e spaziatore
In questo approccio dopo l’espianto si inserisce uno spaziatore in cemento antibiotato, una specie di protesi caricata di antibiotico (generalmente gentamicina e vancomicina).
Lo spaziatore presenta una duplice funzione: funzione meccanica, in quanto evita la retrazione dei tessuti periarticolari e mantiene una buona posizione dell’arto, consente la mobilizzazione fino alla successiva riprotesizzazione; funzione biologica, grazie al rilascio locale di antibiotico fino a 6 mesi. Il tempo di permanenza dello spaziatore consigliabile è di 60-90 giorni.
Infine viene eseguito il reimpianto definitivo. Il tasso di successo è intorno al 92%. Questa procedura viene considerata il gold standard.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della profilassi antibiotica pre-peri-operatoria?
- Quali sono le opzioni di gestione per le infezioni acute dopo un intervento?
- Qual è la differenza tra l'approccio one stage e two stage nel reimpianto della protesi?
- Qual è il ruolo dello spaziatore in cemento antibiotato nell'approccio two stage?
La profilassi antibiotica pre-peri-operatoria è fondamentale per prevenire infezioni durante l'impianto, con l'uso di cefalosporine di ultima generazione o, in caso di MRSA, di Vancomicina o Teicoplanina (da somministrare durante l'intervento e 12 ore dopo).
In caso di infezione acuta, si può eseguire un Debridment Antibiotic Implant Retention, con un tasso di successo del 50-70%, o un Debridment Antibiotic Pearl Implant Retention, che utilizza perle di antibiotico. Per infezioni croniche, si può optare per un'antibiotico soppressione, anche se il tasso di successo scende al 15-20%.
L'approccio one stage prevede il reimpianto contestuale all'espianto, con un tasso di successo maggiore dell'80%, mentre l'approccio two stage prevede un reimpianto in un secondo momento, richiedendo l'isolamento del batterio e una terapia antibiotica sistemica.
Lo spaziatore in cemento antibiotato ha una funzione meccanica, mantenendo la posizione dell'arto, e una funzione biologica, rilasciando antibiotico localmente fino a 6 mesi. Il tasso di successo di questo approccio è intorno al 92%, considerato il gold standard.
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