Concetti Chiave
- L'espirazione forzata contro una pressione di 40mmHg può slatentizzare una disautonomia, evidenziando una risposta alterata nei parametri di pressione arteriosa e frequenza cardiaca.
- Nelle persone con disautonomia, si osserva solo un aumento iniziale di pressione e frequenza cardiaca, senza la modulazione tipica dei meccanismi di compenso.
- L'ecocardiografia è utile per confermare la presenza di cardiopatie in pazienti con sincope, diagnosticando con certezza solo condizioni specifiche come stenosi aortica severa e mixoma atriale.
- Una riduzione della frazione di eiezione (Fe) all'ecocardiogramma rappresenta un segnale prognostico negativo, aumentando il rischio di morte cardiaca improvvisa.
- I metodi di monitoraggio per la sincope includono ECG, Holter e loop recorder, con la scelta del metodo basata sulla frequenza degli episodi e sulla necessità di osservazione a lungo termine.
Indice
Espirio forzato e disautonomia
è Espirio forzato contro una pressione di 40mmHg per almeno 15s. Può slatentizzare una disautonomia. Risposta:
-
• Nel soggetto normale, dopo un aumento della Pa e Fc immediati (per "spremitura" dei vasi toracici), si osserva una caduta di entrambi i parametri, che tendono a risalire per poi ridiscendere bruscamente all'interruzione della manovra.
Risposta nel soggetto con disautonomia
• Nel soggetto con disautonomia: si vede il solo aumento iniziale dei parametri, legato a un fattore meccanico, ma manca la modulazione di Pa e Fc connessa a meccanismi di compenso.
Utilità dell'ecocardiografia
L'ecocardiografia in pz con sincope può essere utile per confermare l'eventuale esistenza di una cardiopatia sottostante.
L'ecocardiografia è già diagnostica solo in presenza di stenosi aortica severa, mixoma atriale(tumore cardiaco che durante la sistole ostruisce il pertugio della valvola mitralica con riduzione della Gc e ipoperfusione cerebrale conseguente), tamponamento cardiaco(alterato riempimento ventricolare con riduzione della Gc). Queste sono le uniche tre situazioni in cui si fa può fare diagnosi certa con solo l’ecocardio.
Prognosi e sincope aritmica
Comunque, il fatto di riscontrare all'ecocardio una riduzione della Fe, indipendentemente dalla causa della sincope, rappresenta un fattore prognostico negativo (Fe minore del 30% associa ad un R significativamente aumentato di morte cardiaca improvvisa). Permette di valutare la sincope di origine aritmica (la più frequente tra le cause eziologiche cardiache).
Metodi di monitoraggio
Può essere effettuato:
• Ecg: valutazione breve da fare nell'inquadramento iniziale, di pochi secondi.
• Monitoraggio in hospital: monitoraggio al letto del pz per le ore di permanenza in osservazione.
• Monitoraggio Holter: valutazione delle 24h (eventualmente 48h).
• Looprecorder/Ilr: prolungamento dell'osservazione anche per un anno.
• Studio elettrofisiologico: usato in pochi casi.
Differenze tra tipi di indagine
La differenza tra i tipi d'indagine è di natura temporale. Se l'evento non è molto frequente (settimanale), è molto difficile che con l'Holter si arrivi a valutare la sincope. Queste considerazioni guidano la scelta dell'eventuale tipo di monitoraggio che potrebbe essere utilizzato.
Se si verificano delle alterazioni significative si prende in considerazione la causa aritmica. Devono essere considerate potenzialmente suggestive delle alterazioni della Fc in senso bradi o tachicardizzante, extrasistoli Sv e V, presenza di pause, alterazioni del tratto St. Si ricorda che durante la notte possono essere fisiologiche pause maggiori di 3s, così come bradicardie con 35-40bpm. Se il monitoraggio Ecg delle 24h risulta negativo ma persiste il sospetto di sincope cardiogena è da valutare la possibilità di impianto dell'Ilr.
Domande da interrogazione
- Qual è l'effetto dell'espirio forzato su un soggetto con disautonomia?
- Qual è l'importanza dell'ecocardiografia nei pazienti con sincope?
- Qual è il significato della riduzione della frazione di eiezione (Fe) nell'ecocardiografia?
- Quali metodi di monitoraggio sono disponibili per la sincope?
Nell'individuo con disautonomia, si osserva solo un aumento iniziale della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, senza la modulazione tipica dei meccanismi di compenso, a differenza di un soggetto normale che mostra una caduta di entrambi i parametri dopo l'aumento iniziale (testo).
L'ecocardiografia è utile per confermare la presenza di cardiopatie sottostanti e può fornire diagnosi certe solo in caso di stenosi aortica severa, mixoma atriale o tamponamento cardiaco (testo).
Una riduzione della Fe, inferiore al 30%, rappresenta un fattore prognostico negativo e indica un rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa, permettendo di valutare la sincope di origine aritmica (testo).
I metodi di monitoraggio includono ECG, monitoraggio in ospedale, Holter, loop recorder/ILR e studio elettrofisiologico, con la scelta del metodo che dipende dalla frequenza degli eventi e dalle alterazioni significative riscontrate (testo).
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