Concetti Chiave
- Le cause di ostruzione del coledoco includono calcoli, stenosi, processi infiammatori e neoplastici, oltre a masse infiltranti provenienti da organi adiacenti o linfonodi.
- La diagnosi in caso di ostruzione distale parte dall'ecografia, seguita da TC e RM, per identificare la causa della dilatazione delle vie biliari.
- La rimozione dei calcoli è una procedura complessa che prevede sfinterotomia e aspirazione, necessaria in caso di ostruzione.
- La metodica Ptc è ora usata solo per scopi terapeutici dopo il fallimento di rimozione endoscopica, riducendo il rischio emorragico grazie all'uso di aghi più sottili.
- La sindrome di Mirizzi si verifica quando un calcolo dalla colecisti occlude il coledoco, causando ostruzione totale delle vie biliari e dilatazione della colecisti in caso di adenocarcinoma pancreatico.
Indice
Cause di ostruzione del coledoco
Si prendono ora in considerazione le cause di dilatazione delle vie biliari extraepatiche ostruttive a livello distale (cioè al di sotto del dotto cistico, l’ostruzione si trova nel coledoco). In questo caso le formazioni extrabiliari che possono causare ostruzione possono essere di origine intestinale, pancreatica o linfonodale. Ciò che invece può ostruire il dotto coledoco dall’interno sono i calcoli.
Nello schema a lato sono indicate tutte le cause, sia benigne che maligne. In verde sono indicate le lesioni senza massa, ossia che interessano solo la parete della via biliare, mentre in azzurro le lesioni con massa. Il colangiocarcinoma distale e l'adenocarcinoma del pancreas hanno la stessa prognosi infausta, per questo sono indicati in rosso.
Il professore riassume l’immagine sopra riferendosi solo al coledoco nel seguente modo. Il coledoco può essere ostruito da:
● qualcosa che è al suo interno: calcoli
● qualcosa che rende stenotica la via biliare
● processi infiammatori della via biliare
● processi neoplastici primitivi della via biliare
● masse che infiltrano il coledoco:
● duodenali
● pancreatiche (adenocarcinoma del pancreas, pancreatite autoimmune)
● linfonodali (processi infiammatori, sarcoidosi, linfomi)
Diagnosi e rimozione dei calcoli
In caso di ostruzione distale per la diagnosi si parte sempre dall'ecografia che permette di vedere le vie biliari dilatate e l’eventuale ostruzione. Se non si vede la causa dell'ostruzione si può procedere con una TC. Qualora anche la tc non riuscisse a fare una diagnosi di natura, si prosegue con la Rm.
Dopo aver fatto la diagnosi si procede con la rimozione del calcolo che è una manovra complessa: prevede sfinterotomia e successivamente
aspirazione del calcolo.
Evoluzione della metodica Ptc
La metodica di Ptc ormai oggi non è più utilizzata a scopo diagnostico ma unicamente a scopo terapeutico nel momento in cui non sia possibile eseguire la rimozione di un calcolo per via endoscopica oppure il tentativo è fallito. Questa tecnica diagnostica è stata scoperta a Padova, fin dagli anni ’60, in cui si pungeva il fegato con un ago di grandi dimensioni, si iniettava il mezzo di contrasto e così si otteneva la colangiografia. Dopo la puntura del fegato erano però frequenti eventi emorragici per il diametro eccessivo dell’ago utilizzato, si rendeva quindi necessario operare il paziente. Solo anni dopo in Giappone hanno cominciato ad utilizzare la stessa metodica, ma l’ago (ago di Chiba) con cui iniettare il mezzo di contrasto era molto più sottile, rendendo decisamente più rare le complicanze emorragiche.
Sindrome di Mirizzi e adenocarcinoma
La condizione presentata nell’immagine a lato dà vita alla sindrome di Mirizzi, in cui un calcolo dalla colecisti si sposta e si va ad incuneare tra il dotto cistico e il dotto coledoco, determinando così un’ostruzione totale delle vie biliari.
Uno dei segni che un tempo erano più utilizzati per diagnosticare l’adenocarcinoma pancreatico è la dilatazione della colecisti: la neoplasia posta a livello della testa del pancreas infatti determina ostruzione del coledoco e impossibilità per la colecisti di svuotarsi, pertanto rimane dilatata.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali cause di ostruzione del coledoco?
- Come viene diagnosticata un'ostruzione del coledoco?
- Qual è l'evoluzione della metodica Ptc nel trattamento dell'ostruzione del coledoco?
- Che cos'è la sindrome di Mirizzi e come è correlata all'adenocarcinoma pancreatico?
Le cause di ostruzione del coledoco possono essere suddivise in quelle interne, come i calcoli, e quelle esterne, che includono stenosi, processi infiammatori e neoplastici, oltre a masse duodenali, pancreatiche e linfonodali.
La diagnosi di ostruzione del coledoco inizia con un'ecografia, seguita da una TC e, se necessario, da una RM per identificare la causa dell'ostruzione.
La metodica Ptc è ora utilizzata solo a scopo terapeutico per la rimozione di calcoli, dopo che i tentativi endoscopici sono falliti, e si è evoluta per ridurre le complicanze emorragiche grazie all'uso di aghi più sottili.
La sindrome di Mirizzi si verifica quando un calcolo dalla colecisti si incunea tra il dotto cistico e il coledoco, causando ostruzione. Inoltre, la dilatazione della colecisti è un segno diagnostico dell'adenocarcinoma pancreatico, poiché l'ostruzione del coledoco impedisce il suo svuotamento.
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