Concetti Chiave
- I pazienti con ipoglicemia factitia, spesso professionisti sanitari, si autoinduriscono ipoglicemia tramite iniezioni di insulina, presentando elevati livelli di insulina e bassi di C-peptide.
- La diagnosi di ipoglicemia factitia richiede un'indagine approfondita, poiché i pazienti possono presentarsi senza sintomi evidenti e potrebbero violare la privacy durante il monitoraggio.
- Le cause di ipoglicemia nei pazienti in terapia con sulfuniluree includono dosi eccessive, ridotto apporto alimentare, attività fisica e interazioni farmacologiche.
- L'abuso di alcol può causare ipoglicemia inibendo la gluconeogenesi, specialmente in assenza di glicogeno epatico, portando a crisi ipoglicemiche dopo lunghe ore senza cibo.
- La gestione dell'ipoglicemia da abuso di alcol prevede la somministrazione di glucosio endovenoso, poiché il glucagone risulta inefficace a causa dell'esaurimento del glicogeno nel fegato.
Ipoglicemia factitia e diagnosi
I pazienti che presentano ipoglicemia factitia sono generalmente persone che hanno accesso all’insulina (pazienti diabetici o persone nell’area della sanità medici, infermieri, farmacisti, veterinari) che si causano ipoglicemia di nascosto e di proposito. Si ha:
1. Ipoglicemia con i disturbi classici: il fenomeno si presenta in qualsiasi momento della giornata
2. Elevati valori insulinemici
3. Valori soppressi di C-peptide: esso viene rilasciato in quantità equimolecolare con l’insulina, per cui per ogni molecola di insulina rilasciata è rilasciata anche una molecola di C-peptide. In un paziente non trattato con insulina se si trovasse alta l’insulina, allora dovrebbe essere alto anche il C-peptide. Se un paziente fa un’iniezione di insulina c’è un feedback insulina/β-cellula che spegne la produzione di insulina da parte della β-cellula. In un paziente che si tratta con insulina troviamo insulina alta e C- peptide basso, capiamo che c’è qualcosa che non va.
Strategie di gestione e privacy
In questi pazienti non è facile la diagnosi, magari vengono in ambulatorio, lontano dalle crisi, bisogna svolgere una sorta
di investigazione. Il professore riporta la sua esperienza di alcuni pazienti diabetici ricoverati che di nascosto si facevano iniezioni di insulina. In quei casi il prof suggerisce di passare a iniezioni svolte solo da infermieri, non lasciando alcuna insulina al paziente, per poi cercare successivamente negli oggetti personali del paziente eventuali pennette in più. Si tratta tuttavia di una violazione della privacy.
Cause di ipoglicemia con sulfuniluree
Le cause di ipoglicemia in terapia con sulfuniluree sono:
1. Dose eccessiva ed errore nell’assunzione
2. Ridotto apporto di cibo
3. Attività fisica
4. Epatopatia severa o nefropatia severa
5. Interazioni farmacologiche: che spezzano il legame sulfoniluree-molecola ed aumentano la quota di farmaco biologicamente attivo.
Ipoglicemia senza iperinsulinemia
Ci sono poi situazioni in cui c’è ipoglicemia in assenza di iperinsulinemia.
a. Affezioni caratterizzate da una ridotta produzione epatica di glucosio, come: epatopatie gravi, ridotto apporto al fegato di precursori gluconeogenetici (grave malnutrizione, uremia, malattia di Addison), difetti enzimatici congeniti.
b. Abuso di bevande alcoliche
c. Neoplasie non insulino-secernenti (quindi non insulinomi)
Effetti dell'abuso di alcol
Abuso di bevande alcoliche
L’abuso di bevande alcoliche inibisce la gluconeogenesi e ha queste caratteristiche:
● Non inibisce la gluconeogenesi necessariamente in modalità dose dipendente (non dipende dall’alcolemia).
● Se il paziente non ha mangiato in modo sufficiente da avere glicogeno nel fegato o se è passato parecchio tempo dall’ultimo pasto (8 - 12h), dunque il glicogeno è esaurito, si dovrebbe attivare la gluconeogenesi per indurre il rilascio del glucosio dal fegato. Tuttavia, visto che la gluconeogenesi è inibita perché l’alcol inibisce un suo enzima fondamentale, allora il paziente va in ipoglicemia.
● È prevenuta da un’adeguata assunzione di alimenti con l’alcol.
● La sintomatologia neuroglicopenica può esser confusa con gli effetti diretti dell’alcol: confusione mentale, vista offuscata, ecc.
● La terapia richiede la somministrazione di glucosio e.v.
● La terapia con glucagone è inefficace, a causa dell’esaurimento del glicogeno epatico Sono pazienti spesso giovani, che si presentano in pronto soccorso tutti i fine settimana.
Domande da interrogazione
- Quali sono le caratteristiche principali dell'ipoglicemia factitia?
- Come si può gestire la diagnosi di ipoglicemia factitia?
- Quali sono le cause di ipoglicemia nei pazienti in terapia con sulfoniluree?
- Qual è l'effetto dell'abuso di alcol sulla glicemia?
L'ipoglicemia factitia si manifesta con ipoglicemia e disturbi classici in qualsiasi momento della giornata, elevati valori insulinemici e valori soppressi di C-peptide, indicando un uso non autorizzato di insulina da parte di pazienti con accesso a essa.
La diagnosi è complessa e richiede un'investigazione approfondita, come la somministrazione di insulina solo da parte di infermieri e la ricerca di oggetti personali del paziente, sebbene ciò possa violare la privacy.
Le cause includono dose eccessiva, ridotto apporto di cibo, attività fisica, epatopatia o nefropatia severa e interazioni farmacologiche che aumentano l'attività del farmaco.
L'abuso di alcol inibisce la gluconeogenesi, portando a ipoglicemia, specialmente se il paziente non ha mangiato a sufficienza. La sintomatologia può essere confusa con gli effetti dell'alcol e richiede somministrazione di glucosio per il trattamento.
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