Concetti Chiave
- Le trasfusioni di piastrine sono rare nei pazienti, poiché hanno un'emivita breve e vengono somministrate solo in caso di forte piastrinopenia.
- Nei pazienti cirrotici, l'elevata mortalità da varici è dovuta alla scoagulazione e all'ipersplenismo, che complicano la gestione del sanguinamento.
- Una volta stabilizzato, il primo intervento nella gestione del sanguinamento gastrointestinale è l'endoscopia gastrointestinale, se indicata.
- L'endoscopia non è solo diagnostica, ma anche terapeutica e prognostica, consentendo di identificare la causa e la sede del sanguinamento.
- La classificazione di Forrest aiuta a valutare il rischio di rebleeding e guida le tecniche terapeutiche, come l'iniezione di adrenalina per controllare il sanguinamento.
Indice
Gestione delle piastrine nei pazienti
Per quanto riguarda le piastrine, invece, difficilmente vengono trasfuse a meno che il paziente non sia fortemente piastrinopenico, perché le piastrine hanno emivita molto breve e, quindi, non danno una grande copertura in circolo.
Un’attenzione particolare bisogna prestarla però ai cirrotici, soprattutto nel sanguinamento di varici: il quantitativo di riempimento con cristalloidi può essere anche inferiore rispetto al paziente non cirrotico, in quanto il cirrotico non gestisce bene il sovraccarico a causa della sindrome epato-renale, con accumulo di sangue nel circolo splancnico. Inoltre, il paziente cirrotico è scoagulato, rendendo ancora più complicata l’emostasi endogena (vedi il riempimento goal directed sopra). Si preferisce dargli plasma e albumina.
Elevata mortalità da varici
Tutti questi fattori spiegano l’elevata mortalità da varici nel paziente cirrotico. Infatti, come abbiamo visto:
• Il sanguinamento da varici, pur essendo un sanguinamento venoso, è complicato da gestire anche nel paziente non cirrotico;
• Il paziente cirrotico è scoagulato a causa della carenza di fattori della coagulazione di provenienza
epatica;
• Il paziente cirrotico è anche piastrinopenico a causa dell’ipersplenismo.
Qual è la gestione del sanguinamento gastrointestinale?
Una volta stabilizzato il paziente, l’obiettivo diventa quello di fermare il sanguinamento: si è detto che il sistema di emostasi endogeno tende a fermarlo spontaneamente, ma non è sempre così efficace. Si passa, quindi, alla gestione endoscopica. Il primo step è quello di eseguire una Egs, indicata in urgenza in tutti i casi di emorragia del tratto gastrointestinale alta (ematemesi, melena, vomito caffeano). Ci sono solo due eccezioni:
• Paziente emodinamicamente instabile deve essere prima stabilizzato e si procede con l’Egs dopo
30-60 minuti;
• Paziente con melena vecchia (emodinamicamente stabile, non in acuto), è possibile differire sopra le 24h, massimo 72h (urgenza differita).
Ruolo dell'endoscopista e classificazione
È importante che l’endoscopista prosegua fino alla IV porzione duodenale, che di norma non si raggiunge:
nell’endoscopia di routine, infatti, l’endoscopista arriva in seconda porzione, vede la papilla e si ferma.
L’Egds è sia diagnostica (sede e tipo di lesione, fino a quel momento si erano solo potute fare supposizioni sulla base della clinica e dell’anamnesi), che terapeutica, ma anche prognostica. Per la stratificazione del paziente si usa la classificazione di Forrest, nata per la valutazione delle ulcere peptiche sanguinanti, ma attualmente usata per tutte le cause di emorragia delle alte vie digestive. L’endoscopista durante la gastroscopia è in grado di dirci la causa, la sede ed il Forrest.
La classificazione di Forrest è importante anche perché ad ogni grado sopra descritto si associa un rischio di rebleeding spontaneo nelle 24/48 ore successive (vedi tabella), nonostante l’endoscopista sia riuscito ad ottenere emostasi. In genere, la prima operazione è iniettare l’adrenalina (vasocostrittore) in sede perilesionale mediante il canale operativo dell’endoscopio, in modo da spasmizzare il vaso e fermare il sanguinamento. L’adrenalina ha una breve durata d’azione, il suo scopo principale è quello di aiuto in modo da fermare momentaneamente il sanguinamento per ripulire il sangue e poi procedere con altre tecniche. Monoterapia meccanica: si posizionano le clip sul vaso a monte e a valle.
Domande da interrogazione
- Qual è la gestione delle piastrine nei pazienti cirrotici durante il sanguinamento?
- Perché la mortalità da varici è elevata nei pazienti cirrotici?
- Qual è l'approccio per gestire il sanguinamento gastrointestinale?
- Qual è il ruolo dell'endoscopista nella gestione del sanguinamento?
- Come viene utilizzata la classificazione di Forrest nell'endoscopia?
Nei pazienti cirrotici, le piastrine vengono raramente trasfuse a causa della loro breve emivita. È fondamentale prestare attenzione al riempimento con cristalloidi, che deve essere limitato, e si preferisce somministrare plasma e albumina per gestire il sanguinamento di varici.
La mortalità da varici è elevata nei pazienti cirrotici a causa della scoagulazione dovuta alla carenza di fattori di coagulazione e della piastrinopenia causata dall'ipersplenismo, rendendo il sanguinamento venoso difficile da gestire.
Dopo aver stabilizzato il paziente, l'obiettivo è fermare il sanguinamento attraverso la gestione endoscopica, iniziando con un'Egs in urgenza, eccetto in casi di instabilità emodinamica o melena vecchia, dove si può differire l'intervento.
L'endoscopista deve proseguire fino alla IV porzione duodenale per una valutazione completa. L'Egds è sia diagnostica che terapeutica, e utilizza la classificazione di Forrest per stratificare il rischio di rebleeding nelle 24-48 ore successive.
La classificazione di Forrest è utilizzata per valutare il rischio di rebleeding nelle emorragie delle alte vie digestive. Ogni grado di classificazione è associato a un rischio specifico, e l'endoscopista può intervenire con tecniche come l'iniezione di adrenalina per fermare il sanguinamento.
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