Anatomia e segmentazione del fegato: struttura, vie biliari e resezioni

Struttura del fegato

L'organizzazione microscopica del fegato è fatta ad esagoni (lobuli epatici classici) e lo spazio portale si colloca ai vertici dell'esagono. È importante ricordare che il sangue va verso la vena centro lobulare per poi andare nella vena sovraepatica, mentre la bile scorre verso lo spazio portale, perciò verso il centro dell’esagono: la bile scorre in direzione contraria rispetto al sangue. Gli epatociti più ossigenati, inoltre, sono quelli alla periferia del lobulo epatico, mentre quelli meno ossigenati si collocano verso la vena centro lobulare. È importante ricordare tutto questo perché riflette una diversa funzione degli epatociti stessi.

Segmentazione epatica

L'anatomia dei dotti biliari è molto complessa, ma esiste un sistema di segmentazione epatica volto a semplificarne la classificazione. Il professore riporta la suddivisione del fegato classica dove l’organo si trova diviso in lobo destro e lobo sinistro dal legamento falciforme, ponendo l’accento sul fatto che però questa suddivisione non considera che il lobo quadrato sia funzionalmente correlato al lobo sinistro, pur essendo anatomicamente posto a destra del legamento falciforme. Viene allora proposta la suddivisione un tempo utilizzata solo dai chirurghi, ma oggi ormai necessaria anche a tutti i radiologi. Questa prevede la possibilità di suddividere il fegato in 4 settori, ciascuno determinato dalla ramificazione della vena porta:

● laterale sinistro

● mediale sinistro

● anteriore destro

● posteriore destro.

Ogni settore viene a propria volta suddiviso in 2 segmenti (per un totale di 8 segmenti epatici):

● segmenti 8, 5, 6, 7 corrispondono alla parte sinistra del fegato

● segmenti 2, 3, 4 corrispondono alla parte destra del fegato

● segmento 1 corrisponde al lobo caudato (che può ricevere la sua alimentazione da entrambi i rami destro e sinistro della vena porta e il cui drenaggio è dato dalle vene spigheliane o retroepatiche che drenano direttamente nella vena cava inferiore. Questo spiega perché nel paziente cirrotico il lobo quadrato s’ingrandisce: è l'unico che riesce in qualche modo a “scaricare” anche quando le vene sovraepatiche sono bloccate).

Suddivisione e resezioni epatiche

Questa suddivisione in segmenti permette le resezioni non solo lobari ma anche segmentarie, perché ogni segmento contiene il proprio afflusso ematico, deflusso e drenaggio biliare (quindi un proprio ramo della vena porta, dell'arteria epatica e il dotto biliare). Questa suddivisione è visibile all'imaging e al chirurgo si forniscono tutte le informazioni per procedere alla corretta resezione.

Vie biliari e sfintere di Oddi

Le vie biliari intraepatica si immettono nei due rami maggiori (dotto epatico destro e dotto epatico sinistro) per continuare al di fuori del fegato con il dotto epatico comune. Quest’ultimo si unisce al dotto cistico per formare il coledoco.

Nella nomenclatura anglosassone il dotto epatico comune è definito hepatic duct, mentre tutto ciò che si trova al di sotto bile duct.

Altra struttura importante da ricordare è lo sfintere di Oddi, che nasce dalla confluenza del coledoco e del dotto di Wirsung e rappresenta una struttura anatomicamente complessa. La confluenza può essere unica o duplice: ciò è importante perché nel momento in cui la via biliare interferisce con il dotto di Wirsung scatena la pancreatite acuta.

Normalmente nel duodeno c'è aria, mentre nelle vie biliari non c'è mai aria. Se all’imaging è visibile aria nelle vie biliari (pneumobilia o aerobilia) possono esserci due cause che la spieghino: il paziente è stato operato ed è entrata aria durante l’intervento o comunque c’è una sfinterotomia iatrogena, oppure è presente un problema clinico e il più comune è la fistola bilio-enterica.