Concetti Chiave
- La valutazione delle vie aeree è fondamentale in anestesia per identificare potenziali difficoltà, utilizzando la classificazione di Mallampati per determinare il rischio di gestione difficile.
- In situazioni di emergenza, i pazienti possono essere classificati come difficili da ventilare o intubare, con fattori di rischio specifici che influenzano la gestione.
- I criteri di difficile ventilazione includono fattori come russamento notturno, stanchezza diurna e BMI elevato, che possono predire complicazioni durante l'anestesia.
- I fattori predittivi di insufficienza respiratoria post-operatoria comprendono il tipo di chirurgia, il livello di autonomia funzionale del paziente e la presenza di problemi polmonari pre-esistenti.
- La richiesta di un ECG pre-operatorio deve essere valutata in base alla sua capacità di influenzare il piano anestesiologico e alla possibile diagnosi di patologie cardiache nel paziente.
Indice
Valutazione delle vie aeree
L’esame obiettivo deve essere soprattutto mirato alle necessità anestesiologiche, quindi un aspetto importante da valutare sono le vie aeree. Si può capire se in quel paziente si avrà o meno una difficile gestione delle vie respiratorie, a seconda delle strutture che si vedono:
- Mallampati classe I: si vedono chiaramente palato duro, palato molle, ugola, pilastri tonsillari e retro- faringe → in questo caso il pz non avrà nessun problema nella gestione delle vie aeree
- Mallampati classe IV: si vedono solo la lingua e il palato duro → in questo caso ci sono le indicazioni per la gestione delle vie aeree difficili (intubazione fibroscopica a pz sveglio)
Come si gestiscono le vie aeree in emergenza?
Il problema nella gestione delle vie aeree si ha sia in anestesia e rianimazione, ma anche nell’ambito dell’emergenza medica. I pz si distinguono in due categorie:
- Difficili da ventilare: è la più complessa da gestire (bisogna fare una tracheostomia di corsa che non è una procedura semplice). I fattori di rischio in questo caso sono: età > 55 anni, Osas o russamento durante la notte, precedenti interventi o traumi al distretto testa/collo, assenza di dentatura, presenza di barba, Bmi > 26 kg/m2
- Difficili da intubare. I fattori di rischio in questo caso sono: precedente difficoltà a essere intubato/polmonite da aspirazione/trauma orale o dentario, Osa o russamento durante la notte, malattie congenite (es: sindrome di Down), malattie infiammatorie reumatologiche, obesity cervical spine disease in un precedente intervento
Criteri di difficile ventilazione
I criteri per predire una difficile ventilazione:
1. Russamento durante la notte
2. Stanchezza diurna
3. Osservate apnee durante la notte
4. Bmi> 35kg/m2
5. Età > 50 anni
6. Circonferenza del collo
7. Genere maschile
8. Storia di traumi, interventi o radiazioni
Fattori predittivi di insufficienza respiratoria
Esistono dei fattori predittivi di una insufficienza respiratoria post-operatoria :
- Chirurgia addominale (resp failure index: 27)
- Chirurgia toracica (21)
- Chirurgia in emergenza (non c’è stata la possibilità di fare la fase di ottimizzazione)
- Pz con basso livello di autonomia funzionale
- Pz con problemi polmonari pre-operatoria
- Età del pz
Considerazioni sull'Ecg pre-operatorio
Chiederesti un Ecg per un pz che si sottopone a gastrectomia subtotale (M, 55aa, sovrappeso, iperteso in tx con ramipril)? Prima di tutto bisogna chiedersi se questo tipo d’esame possa modificar il mio piano anestesiologico, e se la non richiesta possa avere una conseguenza negativa sul pz. Stabilisce una diagnosi nuova?
Risposta: In questo pz mi aspetto di trovare all’ Ecg una cardiopatia ipertrofica. E questo non cambia tanto il mio atteggiamento per la gestione del pz. Il parametro che deve essere valutato per i Naoc, invece, è la funzionalità renale e il valore dipende dal farmaco utilizzato. I tempi di sospensione dipendono dalla funzionalità renale e sono diversi per diversi farmaci forti. L’eparina a basso peso molecolare va sospesa 12-24 ore prima.
Domande da interrogazione
- Quali sono i criteri per valutare la difficoltà nella gestione delle vie aeree?
- Quali sono le categorie di pazienti in difficoltà nella gestione delle vie aeree in emergenza?
- Quali fattori predittivi indicano una possibile insufficienza respiratoria post-operatoria?
- Quali sono i criteri per predire una difficile ventilazione?
- È necessario richiedere un ECG pre-operatorio per un paziente con specifiche condizioni?
I criteri di valutazione si basano sulla classificazione di Mallampati, dove la classe I indica una gestione facile delle vie aeree, mentre la classe IV suggerisce la necessità di tecniche avanzate come l'intubazione fibroscopica a paziente sveglio.
I pazienti si dividono in due categorie: quelli difficili da ventilare, che richiedono tracheostomia, e quelli difficili da intubare, con fattori di rischio specifici come età, obesità e precedenti difficoltà intubatorie.
I fattori predittivi includono la chirurgia addominale e toracica, interventi in emergenza, basso livello di autonomia funzionale, problemi polmonari pre-operatori e l'età del paziente.
I criteri comprendono il russamento notturno, stanchezza diurna, apnee osservate, BMI superiore a 35 kg/m², età oltre i 50 anni, circonferenza del collo, genere maschile e storia di traumi o interventi.
Sebbene l'ECG possa rivelare una cardiopatia ipertrofica, non cambia significativamente la gestione anestesiologica. È più importante valutare la funzionalità renale e i tempi di sospensione dei farmaci, come l'eparina.
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