Concetti Chiave
- La valutazione clinica iniziale deve includere anamnesi, esame obiettivo ed esami ematochimici, seguendo la regola ABC per garantire un sostegno resuscitativo immediato.
- In caso di sanguinamento da varici, è raccomandata un'endoscopia entro 12 ore, durante la quale si può procedere alla terapia di legatura se confermato il sanguinamento.
- La terapia vasoattiva deve essere continuata per 3-5 giorni con profilassi antibiotica; se il sanguinamento persiste, è necessaria una TIPS d'urgenza per gestire situazioni critiche.
- Durante la terapia infusiva nei pazienti cirrotici, è cruciale evitare un sovraccarico volemico per non aggravare l'ipertensione portale, mantenendo un volume ematico controllato.
- L'ecografia addominale è fondamentale per diagnosticare l'epatopatia cirrotica, evidenziando irregolarità del profilo epatico e versamenti ascitici modesti.
Indice
Valutazione clinica iniziale
Accolto il paziente, deve essere eseguita una corretta valutazione clinica comprensiva di anamnesi, esame obiettivo ed esami ematochimici.
È fondamentale applicare la regola Abc ed assicurare, nelle condizioni cliniche critiche, immediato sostegno resuscitation) mediante infusione di cristalloidi, quindi emotrasfusioni solo per valori Hb pari o
Eventualmente si pratica l'intubazione per evitare l'aspirazione e quindi la polmonite ab ingestis. Successivamente si può infondere albumina se il paziente è cirrotico con grave ipoprotidemia. È importante evitare un eccessivo sovraccarico volemico durante la terapia infusiva con plasma ricco di fattori, cristalloidi, colloidi, glucosata, per non aggravare l’ipertensione portale, già presente in un paziente cirrotico. Infatti, mantenere un volume ematico lievemente inferiore, costituisce lo stimolo per una risposta vasocostrittiva,
assicurando una riduzione del flusso splancnico, quindi dell’ipertensione portale e della pervietà dei circoli collaterali.
Procedure di emergenza
Qualora il farmaco non risulti disponibile si può scegliere come validi sostitutivi adrenalina o noradrenalina. Il vasocostrittore potrebbe dar luogo ad angina, ischemia intestinale o cerebrale; quindi, è importante monitorare attentamente il paziente. Dopo di che bisogna fare un’endoscopia entro 12h (si è discusso molto su entro quante ore sia necessario farla, arrivando in realtà alla conclusione che non è necessario farla entro poche ore) che deve confermare il sanguinamento da varici e in corso del medesimo esame endoscopico, si procede alla terapia specifica con legatura.
Terapia e monitoraggio
La terapia vasoattiva viene proseguita per 3-5 giorni assieme alla profilassi antibiotica. A questo punto ci sono due possibilità:
- il sanguinamento è stato controllato quindi non c’è evidenza di sanguinamento (non cala l’emocromo, le feci non sono scure…);
- il paziente continua a sanguinare: bisogna eseguire una Tips d'urgenza. È risultato utile anche per il trattamento di varici gastriche. Non può essere mantenuto a dimora per lungo tempo per il rischio di lesioni della mucosa. Considerando che il posizionamento della sonda non può considerarsi un provvedimento definitivo, oggi il suo uso è riservato ai casi di emergenza, impossibili da controllare farmacologicamente e in cui i pazienti presentino un massivo sanguinamento esofageo.
Profilassi e diagnosi
Il paziente viene accolto in reparto: obiettività e parametri stabili. Child B, Meld 6. Viene iniziata la terapia profilattica antibiotica con Ceftriaxone 1gr/die ev (il professore sostiene di preferire un dosaggio più alto 2 g/die, in alternativa è proponibile Amoxicillina/Acido Clavulanico).
L’ecografia dell’addome mostra: “fegato ridotto di volume, ecostruttura parenchimale disomogenea, margini finemente bozzuti in rapporto ad epatopatia cronica cirrotica. Regolari colecisti e vv. biliari, pervia la vena porta. Milza nei limiti. Sottile falda fluida periepatica”. Viene commentato come l’irregolarità del profilo epatico sia il reperto più significativo e indicativo di epatopatia cirrotica, la disomogeneità parenchimale può essere un rilievo soggettivo. Presenza di un versamento ascitico modesto rilevabile solo con l’ecografia.
Agli esami ematochimici di controllo si evidenzia un progressivo calo emoglobinico: 10.5 g/dL iniziale verso 7,4 g/dL, nonostante le politrasfusioni.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza della valutazione clinica iniziale nel trattamento del paziente cirrotico?
- Quali sono le procedure di emergenza da seguire in caso di sanguinamento da varici?
- Come viene gestita la terapia e il monitoraggio del paziente dopo un episodio di sanguinamento?
- Quali sono i risultati attesi dalla profilassi e diagnosi in un paziente cirrotico?
La valutazione clinica iniziale è fondamentale e deve includere anamnesi, esame obiettivo ed esami ematochimici. È essenziale applicare la regola ABC e fornire un immediato sostegno resuscitativo, evitando un eccessivo sovraccarico volemico per non aggravare l'ipertensione portale (testo).
In caso di sanguinamento da varici, se il farmaco non è disponibile, si possono utilizzare adrenalina o noradrenalina come sostituti. È necessario monitorare attentamente il paziente e procedere con un'endoscopia entro 12 ore per confermare il sanguinamento e, se necessario, effettuare la legatura (testo).
La terapia vasoattiva viene continuata per 3-5 giorni insieme alla profilassi antibiotica. Se il sanguinamento è controllato, non ci sono evidenze di sanguinamento; altrimenti, si deve eseguire una TIPS d'urgenza, riservata ai casi di emergenza non controllabili farmacologicamente (testo).
La profilassi antibiotica viene avviata con Ceftriaxone o Amoxicillina/Acido Clavulanico. L'ecografia dell'addome può mostrare segni di epatopatia cirrotica, come un fegato ridotto di volume e disomogeneo, e un versamento ascitico modesto. Si evidenzia anche un calo emoglobinico progressivo nonostante le politrasfusioni (testo).
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