Concetti Chiave
- Un paziente di 30 anni presenta febbre, tosse produttiva e sintomi gastrointestinali, con un rapido deterioramento delle condizioni cliniche.
- Il paziente ha una storia di emigrazione recente dal Messico e un elevato consumo di alcol e tabacco, con un lavoro in edilizia.
- Nonostante vari esami diagnostici, tra cui emocoltura e sierologie, i risultati sono negativi, portando a considerare un quadro complesso.
- Gli esami di laboratorio mostrano anemia, leucocitosi neutrofila, trombocitopenia e insufficienza renale acuta, suggerendo una possibile sepsi.
- Il caso clinico evidenzia la necessità di escludere rapidamente condizioni gravi in situazioni di deterioramento rapido del paziente.
Indice
Presentazione del caso clinico
Si parte da un caso clinico per comprendere meglio l'argomento:
Un maschio di 30 anni si presenta in Ps con malessere generale, febbre, tosse produttiva, emoftoe, nausea, vomito e dolore addominale da 2 giorni.
Non sono presenti cefalea, alterazioni del visus, dolore toracico, disuria, rush cutaneo, perdita di peso significativa o altri sintomi o segni clinici rilevanti.
Anamnesi del paziente
Un mese prima il nostro paziente ha attraversato il Rio Grande per emigrare dal Messico agli Usa, giungendo, infine, a Boston 4 giorni prima dell’inizio dei sintomi.
Anamnesi:
• Oltre alla traversata compiuta,
• Discreto consumo abituale di alcol, diminuito nelle 3 settimane precedenti di viaggio
• Forte fumatore e consumatore in media di un pacchetto di sigarette al giorno.
• Ha due bambini in Messico,
• Monogamo, riferisce di non avere rapporti con donne diverse dalla moglie,
• Lavora nell’edilizia
• Ha una sorella con una neoplasia allo stomaco.
• Non prende nessun farmaco e, che lui sappia, nega punture da zecca o altri insetti
• Nega allergie.
Deterioramento e ricovero
Nell’arco di 12 ore, però, il paziente manifesta un serio deterioramento delle condizioni cliniche e viene ricoverato. La Sat O2 declina a 85% in aria ambiente, per cui si comincia a dargli l’ossigeno, ma, nonostante ciò, il paziente inizia a manifestare distress respiratorio, con 36 atti/min; inoltre, cominciano a sentirsi all’auscultazione polmonare dei crepitii sparsi ad entrambi i campi polmonari. Visto il rapido peggioramento, ed in particolare l’insufficienza respiratoria con ipossiemia, viene trasferito in terapia intensiva.
Esami e risultati
Esami richiesti e risultati:
• emocoltura: negativa;
• urinocoltura: negativa;
• coltura del liquido ottenuto mediante BalL, una volta che il paziente è stabilizzato, andando a cercare batteri atipici: negativa;
• sierologia per virus epatitici: negativa;
• sierologia per Hiv: negativa;
• Pcr per virus respiratori (influenzale, parainfluenzale, Vrs, adenovirus, ecc…): negativi.
Considerazioni cliniche
N.B.: alcuni esami possono pur sembrare non appropriatissimi, ma, data l’urgenza della clinica e la mancanza di un’ipotesi convincente, i medici hanno preferito provare ad escludere tutte le cose in qualche modo possibili.
Esami di laboratorio: all’ingresso i G.B. erano nella norma, ma dopo 3 giorni dal ricovero sono aumentati a 14.600/mm3, con neutrofilia e linfopenia relativa. Hb invece scende da 11,8 all’ingresso a 9,7 g/dl al terzo giorno (si riduce di conseguenza anche l’ematocrito), così come scende la conta piastrinica, che va da 95.000 in ingresso a 60.000/mm3. Pt: 14,7 secondi (leggermente allungato, dovrebbe essere a 14,4). Mcv: 90-94 fL anemia normocitica. All’ingresso lievi iposodiemia ed ipokaliemia, poi corrette in ospedale. Azotemia: 44mg/dl, creatinina: all’ingresso 1,2 mg/dl (verso il limite superiore del range di riferimento) e poi francamente aumentata a 2,6 mg/dl (N.B.: tale aumento in 2-3 giorni fa porre, per definizione, diagnosi di Itra).
In sintesi, gli elementi più importanti dal punto di vista laboratoristico sono: anemia, leucocitosi neutrofila, trombocitopenia, Ira ed iperbilirubinemia. La prima cosa che viene da pensare di fronte ad un tale quadro clinico con un deterioramento così rapido è uno shock settico.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi principali presentati dal paziente al momento dell'arrivo in pronto soccorso?
- Qual è la storia recente del paziente che potrebbe influenzare la sua condizione clinica?
- Quali esami sono stati effettuati e quali risultati hanno fornito?
- Qual è la considerazione clinica principale riguardo al deterioramento rapido del paziente?
Il paziente presenta malessere generale, febbre, tosse produttiva, emoftoe, nausea, vomito e dolore addominale, senza sintomi neurologici o cutanei rilevanti.
Il paziente ha emigrato dal Messico agli Stati Uniti, attraversando il Rio Grande un mese prima dei sintomi, e ha un consumo abituale di alcol e fumo, con un pacchetto di sigarette al giorno.
Gli esami, tra cui emocoltura, urinocoltura e sierologie per virus, sono risultati negativi, mentre i test di laboratorio hanno mostrato anemia, leucocitosi neutrofila, trombocitopenia e un aumento della creatinina, suggerendo un quadro di insufficienza renale acuta.
Il rapido deterioramento delle condizioni cliniche del paziente, con insufficienza respiratoria e segni di shock settico, ha portato i medici a considerare un possibile shock settico come causa principale del suo stato critico.
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