Protocolli di gestione e trasfusione in caso di emorragia massiva

Gestione dell'emorragia massiva

Se il paziente ha un’emorragia massiva con forte instabilità emodinamica che non si riesce a gestire con i cristalloidi (ad esempio, un paziente che risponde poco al riempimento, a cui si alza la pressione ma poi scende nuovamente, urina ma poi si blocca…) e, a volte, con necessità di ammine (adrenalina) per ripristinare il circolo, non si aspettano le prove crociate ed il sangue compatibile per la trasfusione, ma si somministra lo 0- per stabilizzarlo. A volte posso provare ad anticipare i tempi dell’emocromo facendo un Ega, ma si è già detto come l’Hb sia poco affidabile in queste situazioni. Bisogna piuttosto affidarsi alla stabilità/instabilità emodinamica del paziente. In tutti gli altri pazienti che si sono stabilizzati con i liquidi (diuresi e pressioni mantenute, neurologico intatto…) si può aspettare il sangue e l’emocromo.

Procedure iniziali in pronto soccorso

Per prima cosa, sia in P.s. che in reparto, si prendono due accessi venosi di grosso calibro (Cvp da 16-18G) o Cvc, e si iniziano a ripristinare i volumi con cristalloidi (1-2L, se poi permane lo shock metto plasma expander, eventualmente emotrasfusione). L’obiettivo è quello di mantenere pressione (>100 Ps), diuresi e frequenza cardiaca adeguata a garantire la perfusione d’organo, ma senza andare ad ostacolare il sistema coagulativo endogeno (se “riempio” troppo il paziente antagonizzo sia l’emostasi endogena che sta avvenendo che quella che è già avvenuta: “non posso portare la pressione a 180 altrimenti non si tappa il buco che sta causando il sanguinamento”).

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Quali sono i criteri per la trasfusione di sangue?

Se l’Hb è sotto i 6 g/dl, si trasfondono tutti: si ricorda, infatti che si tratta di perdite di volemia che si sviluppano in acuto, per cui l’organismo non riesce ad impostare dei meccanismi di compenso abbastanza rapidi ed efficaci. Con un’emoglobina così bassa, quindi, trasfondo anche i giovani che non hanno altre comorbidità importanti;


2. Se l’Hb è tra i 6 ed i 9 g/dL, si trasfondono i cardiopatici, che hanno come target i 9-10 g/dL, oppure i pazienti con IRC che può peggiorare con l’ipoperfusione acuta;


3. Se l’Hb è sopra i 7g/dL, si può usare un approccio watch and wait per i giovani;


4. Se l’Hb è sopra i 10 g/dL, raramente si trasfonde: si ricorda che la trasfusione non è un processo scevro da rischi dovute a reazioni avverse o alla trasmissione di infezioni (vi sono delle implicazioni anche medico/legali nel caso avvenga la trasfusione in questi casi).

Protocolli di trasfusione massiva

Se il paziente è anche scoagulato, lo devo ricoagulare con il plasma. In generale, anche se non è scoagulato, nei nuovi protocolli di trasfusione massiva (quindi quelli per i pazienti fortemente instabili, che necessitano la somministrazione di almeno 4/6 sacche di sangue) è stato stabilito comunque di somministrare il plasma ogni 4/6 sacche di sangue.

Infatti, nelle sacche ci sono solo i globuli rossi concentrati, non ci sono anche fattori della coagulazione, ma è stato dimostrato che, anche se non si è ancora palesato nelle analisi del sangue, tutti i pazienti che hanno bisogno di una trasfusione così massiva è scontato che abbiano perso così tanto sangue da dover ripristinare anche i fattori della coagulazione.

Nei pazienti che non sono in shock emorragico e non necessitano di trasfusione massiva bisogna valutare se hanno una discoagulopatia, in modo tale da decidere se fare il plasma o meno. Esistono degli human complex, concentrati di fattori della coagulazione in fiale che si fanno in vena e che ripristinano nel giro di pochi minuti Pt e aptt.