Gastroenterologia (MRGE, diarrea/stipsi, celiachia, IBS, disturbi esofagei, MICI)

Il microbiota intestinale

Rappresenta l’insieme dei microbi (10¹⁴) che sono presenti all’interno del tubo gastroenterico, chiamato “il secondo cervello” anche se è il primo per numero di neuroni.

La comunicazione fra i due organi avviene attraverso il nervo vago sulla base di neurotrasmettitori comuni, come la serotonina, che svolge un ruolo fondamentale per la regolazione dell’umore, la sensazione di nausea (SNC) ed è in grado di mediare funzioni come la peristalsi e la secrezione (intestino). La relazione tra intestino e cervello è a doppio senso perché, se è vero che lo stato di salute dell’intestino si riflette sul cervello, è vero anche il contrario: periodi stressanti o la nostra (in)capacità di affrontare ansie, paure, decisioni, possono incidere sul funzionamento dell’intestino con alterazioni della peristalsi e conseguenti episodi di stipsi o di colite e produzione di acidi, di enzimi, di ormoni.

I disturbi del gut-brain axis presentano una prevalenza nei paesi occidentali (5-23%): il professor Torsoli enunciò per primo i criteri di Roma, dei criteri diagnostici per guidare il trattamento dei disordini funzionali gastrointestinali (FGIDs), come la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) → si parla di disturbi e non di malattie perché non c’è un’alterazione strutturale di base.

Modi di presentazione clinica

Dispepsia

Definisce una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di sintomi cronici o ricorrenti, principalmente riferiti alla regione epigastrica → “difficoltà di digestione”.

• Organica, quando sono presenti lesioni evidenziabili della mucosa gastroduodenale, patologie bilio-pancreatiche e/o alterazioni biochimiche suggestive di malattie sistemiche.
• Idiopatica/funzionale, quando non sono presenti alterazioni strutturali e/o biochimiche che giustifichino i sintomi, è indicata come un “discomfort”, definito come più di un fastidio ma meno di un dolore, un fastidio che impatta negativamente sulla qualità di vita, localizzato ai quadranti superiori dell’addome, anche se in certi casi è poi possibile dimostrare alterazioni microscopiche a carico della mucosa gastrica e/o duodenale.

Con i recenti criteri di Roma IV (2016) la DF, caratterizzata da ripienezza post-prandiale, sazietà precoce, dolore epigastrico, pirosi epigastrica e in assenza di lesioni strutturali, viene distinta in due sottogruppi:

• Sindrome da distress post-prandiale, insorge dopo un pasto abbondante ed è caratterizzata da sintomi fastidiosi per almeno 3 giorni a settimana.
• Sindrome da dolore epigastrico, dove il dolore può essere alleviato da un pasto ed è definita dalla presenza fastidiosa, per almeno 1 giorno alla settimana, di dolore e/o bruciore.

In ogni caso, resta tutt’oggi difficile l’individuazione della reale prevalenza della dispepsia funzionale, dal momento che la diagnosi è essenzialmente di esclusione, situazione che peraltro richiede indagini costose ed invasive: va tenuto presente che nei pazienti con DF si osserva spesso una sovrapposizione sintomatologica con altri disturbi funzionali, come la SII, sindrome dell’intestino irritabile, 30% dei casi, e MRGE, malattia da reflusso gastro-esofageo, 40% dei casi.

Se, per esempio, il paziente ha una diagnosi passata di ulcera positiva all’helicobacter pylori e risulta che i familiari di primo grado abbiano avuto un’ulcera gastrica, bisogna prestare maggiormente attenzione in quanto si tratta di una forma di dispepsia secondaria (organica): sottovalutare una dispepsia è grave in quanto è l’unico sintomo di tumore allo stomaco, tanto che l’eradicazione dell’H. pylori a scopo profilattico è oggi raccomandata nei soggetti ad alto rischio di cancro allo stomaco, es. parenti con cancro allo stomaco, fumatori, ecc. Ovviamente, oltre ai fattori di virulenza del batterio, nel processo carcino-genetico gastrico sono necessari altri co-fattori, come la predisposizione genetica del soggetto infettato, il fumo e la dieta.

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Pirosi

Sensazione di bruciore urente retrosternale, talora irradiato verso l’alto, può raggiungere il collo ed eventualmente il dorso, è intermittente e spesso scatenato dai pasti ad alto contenuto lipidico e/o alcool, dalla posizione supina e dai bruschi aumenti della pressione intra-addominale.

Recenti studi hanno indicato che l’allentamento, nell’epitelio esofageo, delle tight junctions, la dilatazione degli spazi intracellulare e la successiva penetrazione degli ioni H+ negli strati della mucosa più profondi, dove si trovano le terminazioni nervose chemocettive, possono costituire il meccanismo responsabile della pirosi, anche in assenza di alterazioni macroscopiche della mucosa all’esame endoscopico.

Essendo legata alla risalita degli acidi, può essere alleviata in circa il 70-75% dei casi da farmaci antiacidi → malox, gaviscon più deboli, o inibitori di pompa protonica, più efficaci. La pirosi risente della pressione intraddominale, infatti, tutti gli sport con sforzi addominali aumentano la pressione intraddominale favorendo conseguentemente la risalita di succhi gastrici in esofago, es. culturisti.

Questo sintomo ha una sensibilità fino al 70% e specificità fino al 90% per diagnosi di MRGE rispetto a uno dei test più sensibili e diretti per il reflusso, pH-metria.

Rigurgito

Percezione di flusso spontaneo o provocato di contenuto dallo stomaco all’esofago e all’orofaringe, prodotto in assenza di vomito. La differenza con la pirosi è che quest’ultima è un bruciore che può essere conseguente al rigurgito mentre il rigurgito è una sensazione di risalita di materiale che non comporta necessariamente pirosi. È dipendente dai pasti e dalla postura (→ clinostatismo e anti-flessione).

Disfagia

Sensazione di alterata progressione di solidi o liquidi attraverso l’esofago, la correlazione con la deglutizione distingue questo sintomo dal bolo/globo faringeo, correlata a stenosi organica o lesione tumorale. È uno dei pochi sintomi che obbliga a fare una gastroscopia in quanto potrebbe trattarsi di una stenosi organica, molto spesso tumorale.

Quando questo sintomo compare dopo pochi secondi dall’ingestione del bolo, seguito da immediato rigurgito, anche nasale, tosse, senso di soffocamento, è indicativo di un’alterata funzione motoria faringea: il mancato avvio della deglutizione per una deficitaria fase orale comporterà il mantenimento dell’apertura degli aditi respiratori e la pervietà del naso-faringe, con rigurgito nasale e aspirazione nelle vie aeree.

La gastroscopia non è obbligatoria quando il sintomo è isolato, es. dopo aver bevuto velocemente dell’acqua fredda che crea spasmo muscolare esofageo, ma se questi sintomi di cui stiamo parlando sono cronici e hanno un impatto sulla qualità della vita, essa è necessaria.

Si distingue in orofaringea, quando la difficoltà è presente all’atto deglutivo e può comportare tosse e soffocamento, ed esofagea, più comune, cioè quando il bolo si ferma sopra lo sfintere esofageo inferiore.

Odinofagia

Dolore alla deglutizione, che può variare da un dolore sordo in concomitanza con la deglutizione ad un dolore trafittivo intenso irradiato alla schiena. È il più comune sintomo di infiammazione della mucosa di origine infettiva o per ingestione di caustici.

Bolo faringeo (o bolo isterico)

È la sensazione continua di corpo estraneo riferita alla gola, “nodo alla gola”, indipendente dalla deglutizione. È solitamente presente lontano dai pasti ed il deglutire boli liquidi o solidi può arrecare un temporaneo beneficio. È solitamente correlato a patologie tiroidee o laringee e la correlazione con l’ansia arriva all’88%.

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Dolore toracico

È un dolore localizzato al torace di tipo costrittivo, retrosternale e irradiato al collo: i pazienti devono essere valutati da un cardiologo e, una volta esclusa l’origine cardiaca, si può parlare di dolore toracico non cardiaco. È un sintomo comune nella popolazione generale (23%) ed ha un impatto negativo sulla vita: è importante la localizzazione, la durata, la relazione con i pasti, la postura, lo sforzo fisico e la sensibilità agli antiacidi.

Nella malattia da reflusso spesso i pazienti non hanno dolore toracico ma dolore causato dall’acido, infatti, negli anni ‘80 si eseguiva un test in cui si iniettava acido cloridrico attraverso un sondino e lo stesso paziente, una volta presentava pirosi e un'altra dolore al torace.

Stipsi

Negli ultimi 3 mesi almeno due dei seguenti criteri:

• <3 evacuazioni a settimana.
• Feci dure o caprine almeno nel 25% delle evacuazioni.
• Sforzo nell’evacuazione almeno nel 25% delle evacuazioni.
• Sensazione di evacuazione incompleta almeno nel 25% delle evacuazioni.
• Manovre manuali facilitanti, es. evacuazione digitale, pressione sul perineo.

Ci sono stitichezze da rallentato transito per cui esiste un esame radiologico, es. l'esame dei tempi di transito, che consiste nel fare bere al paziente stitico una determinata quantità di bario, ovvero un mezzo radiopaco, con dei marker che, se entro giorni non vengono espulsi, definiscono il paziente affetto.

Diarrea

• Emissione di più di 250 g di feci al giorno, nessuno peserà mai le feci.
• Aumentata frequenza delle evacuazioni, >2 al giorno.

Nausea

È una sensazione imminente di desiderio di vomitare riferito alla gola o all'epigastrio. Il vomito, a differenza del rigurgito, è l'espulsione forzata del contenuto gastrointestinale attraverso la bocca.

Ematemesi

Vomito con tracce di sangue.

Ematochezia/rettorragia

Emissione di sangue dall’ano, da solo o misto a feci e coaguli.

• Se un paziente è diarroico cronico e si presenta in ambulatorio perché ha una diarrea con feci piuttosto acquose tendenti al rosso per la presenza di sangue, presumibilmente malattia infiammatoria intestinale.
• Un paziente che ha feci di consistenza normale o che è stitico ed ha sangue rosso che vernicia le feci, è più probabile che abbia le emorroidi.

Melena

Emissione di feci nere, malformate e maleodoranti a causa del sangue digerito.

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Richiami anatomici e funzionali dell’esofago

L’esofago può essere anatomicamente distinto in due macroregioni:

• Il terzo superiore od esofago cervicale, caratterizzato da muscolatura striata.
• I due terzi inferiori, caratterizzati da muscolatura liscia, componenti dell’esofago toracico.

È opportuno distinguere una zona di transizione tra muscolatura liscia e striata tra le due porzioni citate, localizzata a livello dell’arco aortico, in cui vige una bassa pressione.

Da un punto di vista funzionale, d’altra parte, si possono definire in senso cranio-caudale:

• Lo sfintere esofageo superiore (SES) che rappresenta una zona di alta pressione che si estende per circa 2-4 cm al di sotto della faringe. È innervato dal plesso faringeo nella parte superiore e dal nervo laringeo ricorrente nella parte inferiore: lo sfintere mantiene un tono di chiusura e risponde rapidamente a deglutizione, vomito ed eruttazione.
• Il corpo esofageo è un organo tubolare di circa 18-26 cm di lunghezza negli adulti. A differenza delle altre porzioni del TGI, l’esofago non ha un rivestimento sieroso e la parete esterna è delimitata da un sottile strato connettivale, che spiega la precoce diffusione di neoplasie maligne in questo organo.

La sua mucosa è costituita da epitelio squamoso cheratinizzato, la sottomucosa contiene le ghiandole mucipare mentre la parte muscolare è composta da due strati:

• Strato circolare interno.
• Strato muscolare longitudinale.

• Lo sfintere esofageo inferiore (SEI/LES) che insieme all’incisura diaframmatica forma la giunzione esofago-gastrica (GEG): nel soggetto normale SEI e diaframma curale (CD) sono spazialmente allineati mentre in caso di ernia iatale c’è una netta separazione.

Peristalsi esofagea

L’attivazione sequenziale della deglutizione si esplica attraverso il controllo del centro della deglutizione, che è presente in ambedue gli emisferi cerebrali, a livello della corteccia motoria, mediante l’attività dei nervi cranici V, VII e IX. Classicamente si distinguono:

• Fase pre-orale: è una fase preparatoria, che oltre la postura assunta ed i movimenti che trasportano cibo alla bocca, comprende le stimolazioni che si verificano alla vista, all’odorato e al tatto dei cibi o delle bevande.
• Fase orale: quasi completamente volontaria, è caratterizzata dalla formazione del bolo alimentare attraverso la masticazione. Successivamente la laringe si eleva, le aritenoidi si avvicinano all’epiglottide, chiude le vie aeree ed il centro della deglutizione inibisce il centro della respirazione, e avviene il rapido passaggio di bolo in faringe, dopo la spinta della lingua.

Nell’esofago, il ruolo della muscolatura è cruciale per permettere il corretto passaggio del bolo allo stomaco ma differenti sono i ruoli degli strati muscolari: la muscolatura circolare garantisce la continua propulsione del bolo all’interno del lume esofageo mentre spetta alla muscolatura longitudinale “accorciare” l’esofago in lunghezza, un’azione definita “shortening”, visibile in manometria.

1) Peristalsi primaria: una volta che l’onda di contrazione faringea ha trasferito il bolo attraverso lo SES rilassato, un’onda di contrazione della muscolatura circolare dell’esofago superiore procede il senso cranio-caudale, con una velocità di propagazione di 2-4 cm/s.

2) Peristalsi secondaria: il trigger di questo tipo di peristalsi è rappresentato da residui di cibo rimasti nell’esofago dopo la peristalsi primaria, in grado di stimolare i meccanocettori della parete esofagea innescando un riflesso motorio per liberare il lume esofageo.

3) Peristalsi terziaria: consiste in onde motorie isolate e simultanee, non peristaltiche, tipicamente osservate nell’esofago di pazienti anziani, presbiesofago.

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Manometria esofagea

La manometria esofagea è un metodo diagnostico impiegato per studiare la fisiologia motoria, e quindi peristaltica, dell’esofago.

Tracciato manometrico classico: la misurazione delle pressioni endoluminali esofagee è possibile grazie all’utilizzo di uno speciale sondino, introdotto dal naso del paziente e fatto arrivare fino allo sfintere esofageo inferiore, dotato di specifici sensori barocettivi, classicamente 3. Al probando viene data dell’acqua da deglutire, 5 cc, per misurare le pressioni lungo l‘esofago: il risultato è un tracciato che tiene conto di differenti valori pressori di riferimento in ordinata per ogni porzione esofagea considerata mentre in ascissa è indicato il tempo.

Le linee arancioni in basso e quella blu a metà altezza nel tracciato indicano l’attività dello sfintere esofageo inferiore: ha pressione pressoché costante, si mantiene chiuso, fino all’arrivo del bolo, momento in cui la sua pressione si abbassa significativamente, lo sfintere si apre, anche fino a raggiungere lo zero, il tutto per permettere il transito del materiale nello stomaco. Lo sfintere si richiude subito dopo per impedire il reflusso di succo gastrico nel lume esofageo, raggiungendo momentaneamente, come si evince dal tracciato, una pressione superiore a quella di riposo.

Le tre linee in violetto rappresentano invece le onde peristaltiche del corpo esofageo: sono piatte fino all’arrivo del bolo, momento in cui è possibile osservare le prime onde di contrazione: esse partono dall’alto, prima linea viola in figura, porzione superiore del corpo esofageo, e si estendono verso il basso, seconda e terza linea in figura, porzioni media ed inferiore del corpo esofageo, permettendo il passaggio del bolo fino allo sfintere esofageo inferiore.

La seconda linea verde superiore, infine, registra l’attività dello sfintere esofageo superiore: si può notare una caratteristica incisura testimoniante il passaggio del bolo e quindi il momentaneo aumento di pressione in tale sede; al di fuori di essa, la pressione locale dello sfintere si mantiene bassa e costante.

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Manometria ad alta risoluzione

Manometria ad alta risoluzione, più rapida, costosa e di più immediata interpretazione.

Si avvale di oltre trenta sensori situati lungo l’esofago, fornendo un tracciato più descrittivo della manometria classica, che ne contava solo 3, e assai diverso, una sorta di “mappa topografica” in cui ogni colore corrisponde ad una banda di pressione, ordinata, nel tempo, ascissa.

La traccia orizzontale in alto fa riferimento alla sfintere esofageo superiore (UOS), che si apre, incisura nel tracciato, per permettere l’ingresso del bolo in esofago dopo la fase faringea della deglutizione → (Swallow) le porzioni esofagee sono indicate come Prox, prossimale, Mid, intermedia, e Dist, distale, con la linea verde tra le prime due a testimoniare il passaggio dalla muscolatura striata a quella liscia.

L’attività dello sfintere esofageo inferiore è indicata nella linea orizzontale in basso (LOS), che “scompare” nel momento in cui c’è il rilassamento sfinteriale (LOS relaxation).

Disturbi motori esofagei

Una prima distinzione da fare trattando i disturbi motori esofagei è