Gastroenterologia - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova
Facoltà: Fisioterapia

Gastroenterologia

Attività legata alla deglutizione e inizio fase digestiva a livello dello stomaco

Ogni organo ha una funzione, se alterata porta alla manifestazione di un sintomo.

• Bocca: secchezza, pirosi, bocca amara, disgeusia, disfagia
• Esofago: disfagia, MRGE, dolore toracico
• Stomaco: dispepsia, epigastralgia, nausea, vomito, anemia
• Intestino tenue: diarrea, addominalgie, meteorismo, malassorbimenti, dismicrobismo, anemia
• Intestino crasso: addominalgie, diarrea acquosa, stipsi, meteorismo
• Retto: tenesmo, costipazione, incontinenza
• Pancreas: dolore, statorrea, ittero, diabete
• Cistifellea: dolore, nausea, vomito, dispepsia, ittero
• Fegato: dolore, ittero, astenia, prurito, piastrinopenia, alt. coagulazione, spider nevi, ascite, alt. circolovenoso cutaneo e varici, splenomegalia, alt. metaboliche

Segni e sintomi di pertinenza gastroenterologica

• Disfagia
• Sintomi tipici e atipici da reflusso gastroesofageo
• Dispepsia

Disfagia

La disfagia è un sintomo che il paziente riferisce come difficoltà nella deglutizione. La deglutizione può dipendere da una fase orale per cui una corretta attivazione della muscolatura, una fase orofaringea basata su riflesso e apertura porzione superiore e una fase a livello esofageo.

L’età può comportare alterazione a livello della coordinazione dell'apertura della porzione superiore, alterazione della muscolatura, c'è perdita di apertura dello sfintere inferiore dopo l'apertura di quello superiore.

Cause di disfagia

• Cause meccaniche: tumori esofagei, alterazioni motorie, MRGE e diverticoli
• Cause neuromuscolari
• Cause strutturali a livello di testa-collo
• Età

Patologie infiammatorie come reflusso gastroesofageo, anche se sintomo atipico.

A quali sintomi fare attenzione?

• Tosse: durante o dopo deglutizione
• Aumentata salivazione
• Sensazione di soffocamento
• Rigurgito
• Modificazione dell'alimentazione
• Inappetenza
• Lentezza a deglutire
• Isolamento

Più tempo nella fase di deglutizione, cambiamento del colore del viso. La posizione in cui è messo il paziente può facilitare o meno la deglutizione.

Videofluoroscopia

Pratica diagnostica usata nel momento in cui il paziente tossisce, cambia colore al viso, labbra scure. Usata sia per problematiche a livello orale e faringeo, sia per problematiche esofagee.

Esempio di aspirazione di tipo misto

1. Inizio della deglutizione con sollevamento del velo palatino
2. Aspirazione intradeglutitoria, i muscoli costrittori superiore e medio creano un'onda contrattile posteriore
3. Ristagno postdeglutitorio nei seni piriformi e successiva aspirazione
4. L'ingresso del cibo nelle vie aeree non determina alcun stimolo tussigeno, per cui è ancora più pericoloso poiché non presentando sintomatologia tipica e dando però origine a polmonite da abisgestis.

La consistenza mista è la più complessa da deglutire per il paziente: pastina e crema.

Cause di disfagia orofaringea

• Malattie neuromuscolari
  • Sistema nervoso centrale (ictus, Parkinson, ecc)
  • Sistema nervoso periferico (botulismo, diabete, ecc)
  • Miopatie (distrofia muscolare, tireotossicosi, amiloidosi)
• Lesioni organiche locali
  • Infiammatorie (faringiti, ascessi, ecc)
  • Neoplastiche
  • Compressioni estrinseche (tireomegalia, adenopatie, iperostosi cervicale)
• Disordini motori dello sfintere esofageo superiore
  • Sfintere ipertensivo (globo, spasmo)
  • Sfintere ipotensivo (rigurgito esofageo-faringeo)
  • Rilasciamento anormale dello sfintere (rilasciamento incompleto o ritardato, chiusura prematura)

Stenosi peptica

Inserendo l'endoscopio a livello orale, ci si posiziona attraverso lo sfintere superiore e si entra a livello dell'esofago, che si contrae dall'alto verso il basso, dal prossimale al distale con attività peristaltica costante. Se al passaggio dell'aria l'esofago non si allarga, si evidenzia una stenosi infiammatoria che può essere associata a reflusso.

Se la stenosi è inferiore al passaggio dell'endoscopio si dovrà dilatarla meccanicamente in modo progressivo per migliorare la sintomatologia e permettere al soggetto di alimentarsi.

• Tumore esofageo: adenocarcinoma che si sviluppa a livello della modificazione del tessuto data dal reflusso (esofago di Barrett), o squamocellulare
• Diverticolo di Zenker: dilatazioni/estroflessione a livello della mucosa e della sottomucosa che forma un sacchettino, possono essere presenti a livello esofageo. Si può palpare a livello del collo. Sono dovuti a malfunzionamento dello sfintere superiore per problemi di motilità associati a pareti con problematiche, lasse.

Se l'apertura non è buona, si sviluppa uno sfiancamento a livello della zona superiore lo sfintere superiore.

Con la tosse, si riempie di cibo fino a distendersi, il paziente riferisce alitosi e si riesce a palpare. Possono essere a livello di tutto l'esofago, nel medio esofago e anche a livello della parte terminale, associato a problematica di apertura dello sfintere inferiore, che non si apre per cui il cibo tende ad accumularsi in quella zona (epifrenico).

Deglutizione si apre sfintere superiore e successivamente con cautela anche quello inferiore.

Manometria tradizionale

Misura la motilità di tutti gli sfinteri e tutte le aree, non si ha visibilità ma si riesce a riconoscere la zona in base al tipo di motilità riscontrata, proprio per questo motivo il paziente non viene sedato per evitare modificazioni della motilità.

Può essere utilizzata a livello dell'esofago, lo sfintere superiore si apre, la valvola si è aperta e si osserva modificazione del colore, che tenderà verso l'arancione-rosso a causa di un aumento delle pressioni, quando si apre quello superiore si apre anche quello inferiore, quello superiore è costituito da muscolatura striata che si apre e chiude rapidamente quello inferiore essendo costituito da muscolatura liscia non è volontaria l'apertura e necessita di più tempo per aprirsi e richiudersi.

Cause di disfagia esofagea

• Lesioni meccaniche intrinseche
  • Stenosi peptica
  • Anello esofageo di Schatzki
  • Lesione neoplastica
  • Diverticoli esofagei
  • Corpi estranei
• Lesioni meccaniche estrinseche
  • Compressione vascolare
  • Anomalie mediastiniche
  • Osteoartrite cervicale
• Disordini motori
  • Acalasia
  • Spasmo esofageo/Jackhammer
  • Patologie autoimmuni (es. sclerodermia)
• Esofagite eosinofila
• Esofagite da candida

Acalasia

Mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore e perdita dell'attività peristaltica del corpo esofageo, può essere secondaria a processo infettivo, altrimenti su base autoimmune non ancora meglio specificata.

Onda dritta: contrazione simultanea. Man mano ciò può comportare dilatazione esofagea, che termina con restringimento detta coda di topo.

Sintomatologia tipica: cibo non arriva a livello gastrico, per cui disfagia, rigurgito, perdita di peso, dolore a causa dell'alterazione della contrazione.

Spasmo esofageo

Si muove con onde più lunghe e con pressioni più alte, si contrae più intensamente e più a lungo. Si contrae simultaneamente in più punti diversi (corona di rosario).

Sclerodermia

Fibrosi a livello di tutti gli organi e tessuti, può colpire la zona esofagea dalla zona distale a quella prossimale, diventa rigido.

Esofagite eosinofila

Più frequente a causa dell'inquinamento, dell'aumento di allergie e asma. È patologia immuno-mediata con un meccanismo infiammatorio uguale a quello dell'asma. È infiammazione caratterizzato da aumento eosinofili. Diagnosi con biopsia ed endoscopia, all'osservazione appare spesso con caratteristiche normali.

Si eseguono 6 biopsie, due a livello prossimale, due intermedi e due distali. Ciò può causare appunto disfagia e arresto del bolo.

• Bambino: non mangia e mangia lentamente, nausea e vomito, rigurgito, dolore addominale, anoressia, sintomatologia compatibile con reflusso. È più facile diagnosi in caso in cui il bambino presenti asma.
• Adulto: disfagia, arresto del bolo e sintomi correlabili con reflusso come dolore e bruciore.

Se non si tratta il paziente ciò diventa cronico, e può comportare complicanze come fibrosi e successivamente stenosi che può essere associata a sanguinamento.

Diagnosi: istologica

• Cut-off degli eosinofili è superiore a 15.
• La gastroscopia può risultare negativa, ma se paziente ha problematiche disfagiche faccio biopsia. In caso di essudato biancastro simil candida, se il paziente manifesta disfagia e non risponde ad antibiotico si sottopone il paziente a biopsia e si preleva l'essudato per essere sicuro della diagnosi.
• Si sottopone il paziente a biopsia anche in caso di trachelizzazione dell'esofago.

Manometria tradizionale vs HRM

È una metodica praticamente priva di complicanze. È complementare all’esame endoscopico con biopsie, alla radiologia con contrasto. È importante standardizzare l’esame:

• Il paziente deve presentarsi a digiuno
• Sospendere farmaci che possono interferire con la motilità (es. benzodiazepine)
• Sottoporre il paziente a 10 deglutizioni liquide con 5 cc di acqua ogni 20-30 secondi
• È possibile usare manovre provocative

Diagnosi istologia

1. 2 biopsie dall’esofago prossimale, 2 dall’esofago medio e 2 dall’esofago distale
2. Biopsie a livello gastrico e duodenale

È importante valutare:

• Il numero di eosinofili per HPF
• Identificare strati superficiali di eosinofili
• Identificare possibili ascessi di eosinofili
• Presenza di granuli di eosinofili extracellulari, iperplasia dello strato basale, dilatazione degli spazi intercellulari, allungamento delle papille
• Fibrosi della lamina propria e aumento di altre linee cellulari

Sintomi tipici e atipici da reflusso gastroesofageo

Il reflusso è la risalita di un contenuto gastrico che può essere cibo o succhi gastrici, e può essere acido, ma anche basico. Ogni sintomo e/o alterazione istopatologica dovuti al contatto con la mucosa dell'esofago (ma anche del cavo orale delle vie aeree) di materiale gastro-duodenale refluito in eccesso.

Definizione di Montreal: il reflusso (MRGE), è una condizione che si sviluppa quando un reflusso di contenuto gastrico causa sintomi fastidiosi e/o complicanze.

Sintomatologia

• Pirosi: sensazione di bruciore tipicamente retrosternale può estendersi al cavo orale e talvolta al dorso. L’entità e la durata è estremamente variabile. Può essere esacerbata dallo stress, alimenti "inducenti", stagioni, etc... Generalmente non si associa ad un aumento della morbilità ma influisce notevolmente quella qualità di vita del paziente. Il paziente presenta bruciore urente in sede retrosternale, con irradiazione verso l’alto, più spesso notturno o postprandiale; alleviato da antiacidi. È il sintomo più frequente associato a reflusso. Ha una buona specificità (89%) ma una bassa sensibilità (36%) diagnostica rispetto alla pH-metria esofagea (scelta come gold standard diagnostico).
• Rigurgito: passaggio retrogrado del contenuto gastrico fino al cavo orale. Ritorno in esofago e faringe di materiale gastrico, spesso favorito dalla postura, in assenza di nausea, conati, contrazioni del diaframma e della parete addominale. È il secondo sintomo tipico come frequenza nella definizione di MRGE secondo Montreal.
• Eruttazione
• Dolore retrosternale
• A volte sintomatologia atipica

Meccanismi coinvolti

• Sfintere esofageo inferiore
• Peristalsi esofagea
• Integrità della giunzione esofago gastrica
• Rilasciamenti transitori dello sfintere esofageo inferiore
• Obesità centro-addominale
• Alimentazione

Apertura normale dello sfintere esofageo inferiore che può comportare risalita dei succhi gastrici o del cibo, che se non comporta sintomatologia è una condizione normale. 8 pazienti su 10 presentano esame endoscopico negativo in soggetti giovani. I sintomi possono essere associati a tantissime patologie diverse. Le complicanze sono più frequenti nell'uomo rispetto che nella donna.

Qualcosa risale verso l'esofago dallo stomaco, per mancanza di meccanismi di protezione. Essendo lo sfintere esofageo inferiore al diaframma viene facilitato l'evitamento della risalita. È fondamentale l’integrità della giunzione esofago-gastrica. L’alterazione della motilità esofagea può facilitare l'apertura dello sfintere, così come un'alimentazione scorretta, elevato consumo di sigarette o obesità centro-addominale possono innescare l'apertura dello sfintere.

I meccanismi alla base dei sintomi possono essere diversi, ma i sintomi vengono percepiti in modo estremamente soggettivo da un paziente rispetto ad un altro. Il paziente deve essere trattato per il bruciore e il rigurgito. Più i sintomi diventano atipici più è complesso trovare una risposta al farmaco. Il Pantoprazolo viene somministrato quasi sempre, se ciò non basta si agisce anche dal punto di vista dell'alimentazione, la perdita del 10% del peso in soggetti obesi risulta estremamente utile sia per l'ernia sia per la sintomatologia da reflusso, smettere di fumare.

Il Gaviscon crea una membrana al di sopra dello sfintere epigastrico impedendo la risalita dei succhi gastrici. L'alginato fa anch'esso da barriera.

• Tosse, cambiamento del tono della voce, secchezza e bruciore a livello orale infiammazione a livello orale non correlabile con aumento dei linfonodi, febbre. In questo caso questi sintomi seppur atipici sono correlabili al reflusso.

La tosse è un sintomo atipico del reflusso e i pazienti se presentano inoltre sintomi tipici più facilmente viene valutato. Se il cibo risale a livello faringeo si può innescare asma per microaspirazione o riflesso vaso-vagale di broncocostrizione e ciò comporta l'innesco di tosse o una riduzione dell'efficacia della terapia per l'asma. Problemi dentali con perdita dello smalto (dentina) possono essere correlabile a reflusso a livello delle vie alte.

Ciò può comportare esofagite, esofago di Barrett che a lungo andare potrebbe portare allo sviluppo di tumore esofageo. La diagnosi inizialmente è clinica, se non ci sono sintomi di allarme si agisce soltanto con la terapia. Nel caso in cui invece siano presenti sintomi di allarme il paziente si sottopone a gastroscopia oltre che terapia impostata empiricamente. Se il paziente non risponde a terapia si inserisce sondino. Se il paziente ha sintomo atipico normalmente la terapia avrà dosaggio più basso e durata inferiore.

Manifestazione polmonari e ORL

1. La microaspirazione di succo gastrico che refluisce in esofago e da qui nell’albero bronchiale determina un’irritazione chimica diretta; un riflesso vago-vagale di broncocostrizione, in assenza di aspirazione, può venire elicitato da un reflusso gastroesofageo (distale).
2. Riflesso vago-vagale

Sintomi di allarme

Disfagia, età (40-60 anni), insorgenza acuta con peggioramento progressivo, anemizzazione, calo ponderale, nausea e vomito, familiarità con tumore esofageo o gastrico, odinofagia (disfagia dolorosa, difficoltà nella deglutizione a causa di dolore) o alcol e fumo (punto a favore per innesco esofago di Barrett, ancora di più se caratterizzato da obesità), disturbi del sonno, erosioni dentali.

Diagnosi clinica

La valutazione clinica riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi di MRGE in quanto:

• La maggior parte dei soggetti con MRGE hanno sintomi solo occasionali;
• Il rilievo anamnestico di sintomi tipici (pirosi, rigurgito) ha una elevata specificità per la diagnosi di MRGE quando rapportato alla pH-metria/pH-impedenziometria esofagea come gold standard diagnostico;
• L’endoscopia mostra una scarsa sensibilità diagnostica riscontrando segni di esofagite in meno del 50% dei soggetti con MRGE.

Diagnosi endoscopica

Grado A, B, C, D. I pazienti con esofagite di grado A e B necessiterebbero sempre di una pH metria per confermare la diagnosi di reflusso MRGE. Anche i pazienti con esofago di Barrett necessiterebbero sempre di una pH metria.

Classificazione di Los Angeles

Esofago di Barrett: condizione predisponente per adenocarcinoma esofageo e che quindi necessita di follow-up endoscopico e biopsico in base all'ampiezza, alla sintomatologia e all'alterazione.

Per capire se il paziente ha effettivamente il reflusso viene utilizzato il ph-Impedenziometria, tramite sondino. Si valuta se la risalita è patologica o se si tratta di problema funzionale. Molto spesso la componente psicologica può impattare.

Lo scopo della terapia è far stare bene il paziente, è fondamentale modificare lo stile di vita. Se la sintomatologia si è innescata da poco tempo si lavora inizialmente sullo stile di vita, nel caso in cui i sintomi siano presenti da mesi si inizia sin da subito con terapia specifica. Fondamentale prevenire le recidive e le complicanze. Sono presenti delle raccomandazioni da rispettare: cibi da evitare, modifiche dello stile di vita, azioni per il miglioramento dei sintomi notturni come evitare di mangiare 3 ore prima di andare a letto, consumo di pasti più piccoli per il miglioramento dei sintomi postprandiali ed evitare sovrappeso e obesità.

La risposta alla terapia: nel caso in cui il paziente stia bene, si interrompe la terapia e si guarda come si evolve. Il paziente con vero reflusso, esofagite migliorano effettivamente. Il paziente con esposizione all'acido normale che non risponde a terapia può essere associato a disturbi funzionali.