Gastroenterologia

26/09/2022 obiettivi del nursing in endoscopia

• Accogliere il pz in endoscopia valutando stato di salute e richiedere il consenso
• Assicurare efficacia ed efficienza delle attrezzature
• Assicurare che le norme di prevenzione delle infezioni siano rispettate da tutto il personale nell’esecuzione dell’endoscopia → x colonscopia ci deve essere compressione dell’intestino (la fa l’inf)
• Collabora con il medico

Esami endoscopici

→ sia per via orale che anale, esplorazione parte dell’intestino tenue, si fa x sospetti di tumori/celiachia/lesioni sanguinanti

Enteroscopia

Esofago-gastro-duodenoscopia EGDS: sottile endoscopio flessibile introdotto per via orale o nasale e spinto attraverso la faringe, l’esofago, lo stomaco sino alla seconda porzione del duodeno (D2).

Misure: colonscopio 1 m, gastroscopio 60/70 cm, diametro = 1 mignolo.

Strumento x adulti e strumento pediatrico (usato anche x adulti in caso di stenosi o se si entra x via nasale).

Obiettivi: diagnostici e terapeutici (x es x trattare un’ulcera).

• È una metodica invasiva
• Ha tutti i vantaggi della esplorazione diretta del lume e delle cavità
• Consente l’esecuzione di biopsie per esame istologico
• Permette di compiere atti terapeutici

Canale di insufflazione: è possibile insufflare aria o CO2 x distendere il viscere x esplorare (meno traumatica).

Canale operatore: per aspirare o fare biopsie.

Indicazioni all’EGDS

Indicazioni all’EGDS → aumentate negli ultimi anni (affinarsi di strumenti e tecniche).

• In routine/in emergenza
• In fase diagnostica/operativa-chirurgica

Dispepsia → emorragie occulte.

Nausea e vomito → emorragie manifeste.

Pirosi = bruciore → studio di tumori.

Reflusso gastro-esofageo → screening.

Disfagia → rimozione corpi estranei ⇒ si possono introdurre delle retine, si aprono a livello dello stomaco e si chiudono x estrarre il corpo estraneo.

Controindicazioni alla procedura

Controindicazioni alla procedura: → emergono nella fase del primo colloquio clinico anamnestico (fatta sia da medico che infermiere → ci sono tante cose quindi 2 è meglio di uno).

Sospetto di perforazione, pz clinicamente instabili, rifiuto del paziente, infarto recente.

Attenzione se: terapia anticoagulante in atto, diverticolo faringeo, pregressa chirurgia della testa e del collo.

Preparazione del paziente per EGDS

Preparazione del paziente.

Attenta anamnesi: valutazione dei sintomi, esame delle condizioni generali, individuazione di comorbidità.

Valutazione esami strumentali: ECG; piastrine, tempo di Quick, APTT.

Consenso informato.

• Digiuno da 6-12 h (rischio che reflusso risalga da trachea e vada nei polmoni → polmonite ab ingestis)
• Evitare il fumo
• Far togliere occhiali e protesi dentarie mobili
• Posizionare il pz in decubito laterale sinistro
• Assicurarsi un accesso venoso a destra
• Assicurarsi della accettazione cosciente del paziente
• Spiegare la procedura fase per fase:

• Intubazione: alla cieca, sulla guida delle dita, sotto visione.
• Esame: mantenere costantemente il rapporto con il paziente (durata media 10 min, può variare). Si fanno sempre 2 biopsie nell’antro gastrico 2 nel corpo gastrico → si vedono alterazioni che ad occhio non si vedono.
• Dimissione: controllo del paziente, relazione dell’esame, istruzioni per l’immediato, terapia e follow-up.

Premedicazione per EGDS

Premedicazione:

Anestesia faringea (consigliata): sedazione x via locale a spruzzo nella faringe x togliere il fastidio (lidocaina) usata x gastroscopia.

• Effetti indesiderati: sensibilizzazione, polmonite ab ingestis.

Antispastici (i.m/e.v) (facoltativi): bromuro di joscina. Effetti indesiderati: tachicardia, diplopia.

Sedativi (i.m/e.v) (facoltativi): midazolam (benzodiazepine minori 2-3 mg → sedazione cosciente = non richiede la presenza del medico anestesista).

• Effetti indesiderati: dissociazione, depressione respiratoria.

Eventi avversi specifici EGDS

Eventi avversi specifici.

Respiratori: depressione respiratoria (benzodiazepine), spasmo della glottide (intubazione), polmonite ab ingestis (anestesia faringea).

Cardiaci: aritmie minori benigne, tachicardia, extrasistolia ventricolare, arresto cardiaco.

Infettivi (disinfezione apparecchi).

Perforazione (metodica/esperienza operatore).

Emorragia (metodica/esperienza operatore): lesioni preesistenti (varici, coagulopatie), manovre (biopsie etc).

Patologie osservabili

Patologie ⇒ vene varicose nell’esofago; complicanza della cirrosi; il sangue dall’intestino non passa più nel fegato xk è duro/cirrotico quindi trova vie alternative per tornare al cuore, rischio di rottura e sanguinamento abbondante.

Varici esofagee → causano erosioni e ulcere.

Esofagite da FANS ulcera gastrica pre pilorica: buco nero = piloro, quella gialla = fibrina.

Colonscopia

Colonscopia una volta era “fatta a 4 mani” = inf teneva il tubo + medico, adesso spesso “a 2 mani” (solo medico).

Se si esplorano anche i primi 20 cm dell’ileo = “ileo-colonscopia”.

• È una metodica invasiva → prevede spesso polipectomie (polipo = escrescenza della mucosa)
• Ha tutti i vantaggi della esplorazione diretta del lume e delle cavità
• Consente l’esecuzione di biopsie per esame istologico
• Permette di compiere atti terapeutici

Misure: standard 130 cm, intermedio 160 cm (si usano di solito), lungo 190 cm ⇒ variabilità anatomica, ognuno è diverso.

Indicazioni alla colonscopia

Indicazioni alla colonscopia → aumentate negli ultimi anni (affinarsi di strumenti e tecniche).

• In routine/in emergenza
• In fase diagnostica/operativa-chirurgica

Alterazioni dell’alvo → poliposi.

Malattie infiammatorie intestinali → screening → coliti infettive/ischemie/attiniche (sofferenza della cute determinata da ripetute esposizioni ai raggi solari) follow up.

Emorragie occulte/manifeste.

Preparazione del paziente per colonscopia

Preparazione del paziente.

Attenta anamnesi: valutazione dei sintomi, esame delle condizioni generali, individuazione di comorbidità.

Valutazione esami strumentali: ECG; piastrine, tempo di Quick, APTT.

Consenso informato.

Preparazione intestinale.

• Assunzione del preparato tutta nella giornata precedente o con modalità split (PEG)
• Assunzione di solo liquidi dall’inizio della preparazione fino all’esecuzione dell’indagine

Toilette intestinale ⇒ ottima, buona, scadente, pessima → classificazione tramite il Boston score (score 0, 1, 2 o 3 da meno visibile a causa della presenza di feci a + visibile xk la mucosa è libera).

Premedicazione per colonscopia

Premedicazione → possibile sedazione profonda in assistenza anestesiologica.

Antispastici (i.m/e.v) (facoltativi): bromuro di joscina.

• Effetti indesiderati: tachicardia, diplopia (visione doppia)

Sedativi (i.m/e.v) (facoltativi): midazolam (benzodiazepine minori).

• Effetti indesiderati: dissociazione, depressione respiratoria.

Analgesici (facoltativi): petidina (oppioide).

• Effetti indesiderati: depressione respiratoria, alterazione del ritmo, calo pressione

Nursing durante la colonscopia

Nursing durante la colonscopia: 2 infermieri → 1 in un lato e uno nell’altro.

• Posizionamento accesso venoso
• Valutazione PV iniziali (PAO, Fc, Sat. O2, ECG)
• Somministrazione sedazione e monitoraggio PV durante l’esame
• Pressione manuale (se necessario) sull’addome x progredire + facilmente con lo strumento
• Gestione con il medico degli eventi avversi
• Assicurarsi della accettazione cosciente del paziente
• Spiegare la procedura fase per fase:

• Intubazione: sulla guida delle dita, sotto visione.
• Esame: mantenere costantemente il rapporto con il paziente.
• Dimissione: controllo del paziente, relazione dell’esame, istruzioni per l’immediato, terapia e follow-up.

Controindicazioni alla colonscopia

Controindicazioni → emergono nella fase del primo colloquio clinico-anamnestico.

Infarto recente (<3 settimane), insufficienza respiratoria (assistenza anestesiologica), embolia polmonare, aneurisma aortico, II e III mese gravidanza, coagulopatie severe, perforazione, peritonite, diverticolite (insufflando aria rischia di scoppiare il diverticolo), aderenze (esame difficoltoso).

Eventi avversi specifici colonscopia

Eventi avversi specifici.

Respiratori: depressione respiratoria (secondarie alla sedazione).

Cardiaci: aritmie minori benigne, tachicardia, bradicardie, extrasistolia ventricolare, arresto cardiaco.

Infettivi (disinfezione apparecchi).

Perforazione (metodica/esperienza operatore).

Emorragia (metodica/esperienza operatore).

Sovra distensione colica.

Crisi vagale.

Rottura splenica.

Dissecazione aneurisma aortico.

Nuove metodiche diagnostiche

Nuove metodiche diagnostiche: illuminando non con luce bianca ma con combinazioni di luci si possono mettere maggiormente in luce le alterazioni della mucosa.

Alcuni strumenti consentono di vedere con dei microscopi e quindi non serve neanche fare l’esame istologico (solo in pochi casi si usa).

Esplorare l’intestino tenue (DB-E)

→ è difficile xk è in mezzo e c’è tanta strada da fare.

Esplorare l’intestino tenue (DB-E) ⇒ uno sulla punta e a 1 m di distanza.

Si usa l’endoscopia a doppio pallone ↓

Si gonfia prima un pallone e poi l’altro, si crea una situazione di appiglio e si riesce ad andare avanti nell’intestino o a “restringere l’intestino e tirarlo verso di sé”.

Sia per via anterograda che retrograda in base a dove ci si aspetta ci sia la lesione (bocca) (ano).

Videocapsula endoscopica (VCE)

→ ingestione a digiuno di una capsula con telecamera, per sospetto di patologie di intestino tenue, espulsa dopo 12 h circa.

Videocapsula endoscopica (VCE).

Misure: una falange.

Preparazione analoga a colonscopia.

Ingestione.

Registrazione e localizzazione indiretta.

Visione a maggiore velocità.

• Principale indicazione è il sanguinamento oscuro
• Maggiore sensibilità dell’enteroscopia
• Solo finalità diagnostiche e non terapeutiche
• Si riscontrano alterazioni vascolari anche in volontari sani
• Controindicata nelle sospette stenosi

VCE vs. endoscopia a doppio pallone

VCE vs. endoscopia a doppio pallone.

• VCE consente un > tasso di esplorazione completa del piccolo intestino rispetto alla DB-E
• VCE presenta una capacità diagnostica superiore alla DB-E
• VCE non in grado di eseguire biopsie/terapia

Colangio pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

Colangio pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) → esplorazione delle vie biliari x soprattutto x trattare calcoli del coledoco; la fanno pochi medici specifici che fanno solo questa xk è molto difficile ⇒ endoscopio ha la telecamera sul lato e non sulla punta.

Metodica congiunta endoscopica e radiologica, esplorazione diretta duodeno, valutazione radiologica biliare/pancreatica, metodica invasiva diagnostica/chirurgica, consente l’esecuzione di isto-biopsie e cito-biopsie.

Si va nel dotto pancreatico o nel dotto biliare (fare biopsie, estrarre calcoli, somministrare mezzi di contrasto) → se sbagli buco e inietti il mezzo di contrasto nel dotto pancreatico viene la pancreatite (⇒ complicanza + frequente).

Indicazioni della ERCP

→ indicazioni della ERCP diagnostiche/terapeutiche.

Ittero, tumori pancreas, biopsie VB, pancreatiti croniche, prelievi bioptici, pseudocisti pancreatica, litiasi vie biliari, prelievo succo pancreatico, colangite sclerosante, colangite acuta, tumori delle vie biliari.

Complicanze ERCP

Complicanze.

• Perforazione intestinale
• Sepsi pancreatica
• Colangite (+ frequente) → 2 h prima dell’esame si fa una supposta di indometacina
• Pancreatite acuta: un farmaco x evitare la pancreatite e dopo l’ERCP si fa un esame per accertarsi che non ci sia
• Iperamilasemia: eccesso di amilasi nel sangue (enzimi coinvolti nella digestione dei carboidrati.)

Esofago e patologie correlate

Sfintere esofageo superiore (UES) lungh < 3 cm, P. basale 20 – 60 mm Hg, impedisce passaggio di aria nella via digerente e l’inalazione alimenti nella via aerea.

Sfintere esofageo inferiore (LES) lungh. 4 cm, P. basale 12 – 20 mm. Hg, impedisce reflusso gastro – esofageo.

Sintomi correlati a patologie esofagee

Disfagia = sensazione di arresto del bolo.

Sede - cervicale: diverticolosi, carcinoma, caustici, gozzo.

Toracica: carcinoma, diverticoli, spasmo esofageo diffuso, k polmone.

Retroxifoidea: megaesofago, esofagiti, carcinoma, diverticoli.

Esordio - improvviso (lesione funzionale o spasmo).

Progressivo-ingravescente (carcinoma, stenosi cicatriziali).

Caratteri - progressiva: inizia con i solidi, poi i liquidi (lesione organica).

Intermittente: (lesione funzionale).

⇒ dolorosa odinofagia = dolore al passaggio del bolo (esofagiti, periesofagite).

Paradossa: ai liquidi e non ai solidi (megaesofago).

Rigurgito: ritorno in bocca di materiale non acido (≠ da reflusso) (non è arrivato in stomaco) senza conati né nausea.

Scialorrea: aumento della secrezione salivare per stimoli riflessi (stimoli efficaci: distensione, flogosi).

Pirosi: urente in sede retrosternale che (bruciore) (dolore simile a quello provocato da corpi arroventati) sale verso l’alto.

Dolore tenebrante: (profondo) K esofago che invade i tessuti circostanti.

Singhiozzo: continuo (interessato n. frenico o diaframma).

“A salve” (innescato da deglutizione, a partenza da mucosa esofagea).

Tosse: irritativa.

Innescata dalla deglutizione (fistola tracheo-esofagea).

Alitosi: per ristagno di cibo (diverticoli, megaesofago) o necrosi neoplastica.

Emorragia: microscopica (infiammazione o K) = anemia ipocromica.

Macroscopica (ematemesi e melena) = varici esofagee.

Eruttazione: attenzione all’area ingerita.

Dispnea.

Disfonia (nervo ricorrente) → endoscopia + rx tubo digerente.

Diagnosi delle patologie esofagee

Diagnosi delle patologie esofagee (trova ancora indicazione nel precisare l’esistenza di un’ernia iatale, nello studio del profilo e capacità propulsiva esofagea).

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pH-impedenzometria esofagea = esame fatto dopo gastroscopia in pz in cui non si è arrivati a una diagnosi.

Vengono posizionati dei rilevatori multipli del pH in sede esofagea e gastrica → misurazioni ottenute nelle 24 h consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi.

NB Episodi di reflusso transitorio avvengono anche in individui sani, considerati fisiologici.

Indicazioni.

• Pazienti con sintomatologia atipica
• Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono alla terapia
• Pazienti candidati alla chirurgia

Manometria = esame x misurare la pressione all’interno del viscere ⇒ patologie causano alterazioni della capacità contrattile dell’esofago e quindi alterazioni pressorie esofagea → valuta la peristalsi e il tono del LES.

Vengono posizionati dei rilevatori multipli della pressione. Nessuna alterazione manometrica è predittiva di GERD o influenza le scelte terapeutiche.

Indicazioni.

• Nella valutazione pre e post-operatoria
• Nel sospetto di acalasia esofagea o altra patologia motoria

Malattie dell’esofago

Acalasia

Acalasia = alterazione motoria dello sfintere esofageo inferiore SEI (cibo ristagna nell’esofago) (normalmente deve evitare che il materiale risalga nell’esofago ma deve anche dilatarsi affinché il cibo scenda).

Provocata da:

• Mancato rilasciamento dello SEI durante la deglutizioneʼ
• Assenza o incoordinata peristalsi dell’esofago
• Il bolo passa nello stomaco solo quando la pressione del contenuto esofageo supera la Pressione dello SEI

Può essere di tipo 1, 2 o 3.

Sintomi:

• Disfagia intermittente, paradossa e poi totale e continua
• Rigurgito
• Calo ponderale, anemia
• Dolore toracico
• Alitosi, ab ingestis (se dolico-mega esofago)

Indagini diagnostiche:

• RX torace: mediastino con livelli idroaerei
• RX Tubo digerente: assenza bolla gastrica e peristalsi; cardias a coda di topo
• Endoscopia: esofagite, ingesti
• Transito con radioisotopi: ritenzione bolo marcato
• Manometria

Terapia dell’acalasia

Terapia dell’acalasia.

Medica: si basa sull’impiego di nitrati e calcio antagonisti (rilassano il tono muscolare), farmaci di impiego cardiologico ⇒ rilassano il tono muscolare e facilitano quindi il passaggio del bolo alimentare nello stomaco.

Endoscopica: effettuata durante esofago-gastroscopia operativa, si avvale della dilatazione pneumatica (gonfiando un palloncino) del tratto di esofago acalasico e dell’iniezione di tossina botulinica → risultati migliori rispetto alla terapia medica ma non sempre duraturi.

Endoscopica mediante miotomia endoscopica transorale (POEM) ⇒ resezione del SEI tramite gastroscopia.

Miotomia chirurgica.

Spasmo esofageo diffuso

Spasmo esofageo diffuso.

Discinesie spastiche dell’esofago = malattie causate dal fatto che la peristalsi dell’esofago è alterata → pz ha dolore toracico, pirosi, disfagia.

• Talora associate a ipersensibilità viscerale (esofago irritabile) e accompagnate da sindrome ansioso-depressiva

→ Diagnosi: Rx con bario, endoscopia, manometria esofagea (gold standard).

Terapia.

• Antidepressivi a basso dosaggio
• Inibitori della pompa protonica
• Calcio antagonisti
• Trattamenti invasivi in casi selezionati

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

Malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE).

Ernia iatale = ernia dello iato diaframmatico = parte dello stomaco supera lo iatus del diaframma e risale nel torace ⇒ SEI non riesce + a controllare la risalita di materiale acido ⇒ > rischio di metaplasia, esofago di Barrett.

Intervento di plastica anti reflusso: si prende lo stomaco e lo si arriccia sul davanti e si sutura x evitare che all’ernia iatale si associ il reflusso.

Meccanismi antireflusso GE

• Sfintere esofageo inferiore
• Anatomia della giunzione esofago-gastrica
• Forza di gravità
• Svuotamento gastrico

Fattori di rischio

• Condizioni fisiologiche (gravidanza, periodo neonatale)
• Malattie sistemiche (sclerodermia, diabete = alterazioni neurologiche che determinano un ristagno di sostanze acide, ipotiroidismo, amiloidosi)