Gastroenterologia – Dolore

Dispepsia

Include: dolore in epigastrio, gonfiore, sazietà precoce, pirosi, rigurgito, “difficile digestione”.

30% della popolazione.

Classificazione

• D. similulcerosa (ulcer-like dyspepsia).
• D. tipo alterazioni motorie (dysmotility-like d.).
• D. suggestiva di reflusso (reflux-like dyspepsia).
• D. aspecifica (unspecified dyspepsia).

Dispepsia organica

• Intolleranze a farmaci (aspirina, antibiotici, etc).
• Ulcera peptica.
• Neoplasie gastriche (miomi → carcinomi).
• Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD: gastro-esophageal reflux disease).
• Malattia da reflusso duodeno-gastrico.
• Cause rare: intolleranze alimentari.
• Parassitosi G. lamblia.
• Gastroparesi (D. mellito).
• Ischemia coronarica.

Dispepsia

Include: dolore in epigastrio, gonfiore, sazietà precoce, pirosi, rigurgito, “difficile digestione”.

30% della popolazione.

Classificazione

• D. similulcerosa (ulcer-like dyspepsia).
• D. tipo alterazioni motorie (dysmotility-like d.).
• D. suggestiva di reflusso (reflux-like dyspepsia).
• D. aspecifica (unspecified dyspepsia).

Dispepsia organica

• Intolleranze a farmaci (aspirina, antibiotici, etc).
• Ulcera peptica.
• Neoplasie gastriche (miomi → carcinomi).
• Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD: gastro-esophageal reflux disease).
• Malattia da reflusso duodeno-gastrico.
• Cause rare: intolleranze alimentari.
• Parassitosi G. lamblia.
• Gastroparesi (D. mellito).
• Ischemia coronarica.

Dolore addominale

Basi anatomiche

Sede dei recettori.

• Organi cavi – mucosa.
• Muscolare.
• Sierosa.
• Organi parenchimatosi – capsula.
• Peritoneo parietale.
• Mesentere.

2 tipi di fibre afferenti:

• Aδ, mielinizzate (cute, muscoli), acuto, improvviso: dolore somatoparietale; precisa localizzazione. P.es.: peritonite.
• C, amieliniche (mesentere, peritoneo, visceri); dolori sordi, mal localizzati, inizio graduale, lunga durata; dolore viscerale → linea mediana, periombelicale (fibre dispari).

P.es.: appendicite acuta → inizio dolori periombelicali, dolore viscerale → dolore acuto “McBurney”.

Vie nervose

I neurone:

• Gangli celiaco.
• Mesenterico sup.
• Mesenterico inf.

II neurone:

• Corno post. midollo spinale.
• → Fascio spino-talamico.

III neurone:

• Nn talamici.
• → Regione somatosensitiva.
• “Aspetti discriminativi”.
• Nn formazione reticolare ponte.
• → Corteccia frontale.
• → Sistema limbico.
• “Aspetti emotivi”.

Stimolazione nocicettiva

Stimoli meccanici → stiramento, trazione (non stimolati da tagli, lacerazioni, schiacciamento).

• P.es.: rapida distensione di un organo cavo = occlusione intestinale.
• Violenta contrazione muscolare = colica biliare.
• Torsione del mesentere = volvolo intestinale.
• Stiramento rapido sierosa o capsula = congestione epatica.

Stimoli chimici → infiammazione, ustioni, necrosi, ischemia.

Istamina, serotonina, sost. P, CGRP, leucotrieni, prostaglandine, ioni H, K, sensibilizzazione.

Tipi di dolore

• Dolore viscerale: irrequietezza.
• Dolore somatoparietale: posizione antalgica.
• Dolore irradiato: percezione del dolore in aree remote dovuto alla convergenza di afferenze viscerali con quelle cutanee dello stesso segmento (p.es. colecisti – spalla dx).

Approccio al paziente: anamnesi

Cronologia, intensità, tempo.

Localizzazione: “McBurney” (DD: ovaio dx, cieco).

Epigastrio: stomaco, pancreas, duodeno, cuore, vie biliari, colon trasverso.

Intensità e caratteri.

Fattori aggravanti ed allevianti.

• P.es. colica biliare: spesso preceduta da pasto.
• Ulcera duodenale: alleviata da pasto.

Sintomi associati: febbre, calo ponderale, disuria, canalizzazione “ileo”.

Approccio al paziente: esame obiettivo

Orientamento spazio-temporale.

Coscienza.

Decubito.

Respiro.

Temperatura.

Esame addome:

• Palpazione superficiale.
• Palpazione profonda.
• Resistenza “peritonismo”.
• Esplorazione rettale.

Esami di laboratorio:

• Leucociti.
• Glicemia, amilasi, lipasi, GGT.
• Bilirubina, es. urine.

Esami strumentali:

• Rx addome in bianco.
• “Livelli idro-aerei”.
• “Falce d’aria”.
• Ecografia, TAC.

Quadri clinici

Appendicite

• Esordio: graduale.
• Sede: periomb poi QID.
• Carattere: diffuso localizzato.
• Descrizione: sordo.

Colecistite

• Esordio: rapido.
• Sede: QSD.
• Carattere: localizzato costrittivo.
• Descrizione: sordo.
• Irradiazione: scapola dx.

Pancreatite

• Esordio: rapido.
• Sede: epigastrio dorso.
• Carattere: localizzato penetrante.
• Descrizione: sordo.

Diverticolite

• Esordio: graduale.
• Sede: QIS.
• Carattere: localizzato.
• Descrizione: sordo.

Ulcera perforata

• Esordio: improvviso.
• Sede: epigastrio diffuso.
• Carattere: diffuso.
• Descrizione: urente.

Occlusione tenue

• Esordio: graduale.
• Sede: periomb.
• Carattere: diffuso crampiforme.
• Descrizione: nessuna.

Vomito

• Nausea da stimolazione labirintica (p.es. cinetosi).
• Dolore viscerale.
• Ricordi spiacevoli (olfatto, situazioni, gusto, etc).
• Motilità gastrica ↓ o assente.
• Motilità duodenale/digiunale ↑ con reflusso.

Conati: movimenti respiratori spasmodici a glottide chiusa; movimento inspiratorio toracico contro movimento espiratorio addominale.

Motilità gastrica: contrazioni antrali, rilassamento fondo.

Emesi: contrazione mm addominali + diaframma, piloro contratto, cardias rettilineizzato.

Sintomi associati:

• Ipersalivazione.
• Alterazioni del ritmo cardiaco.
• Defecazione.

Vomito – fisopatologia

Zona scatenante chemocettoriale: pavimento del IV ventricolo (CTZ chemoreceptor trigger zone).

Centro del vomito: zona anatomica sconosciuta, porzione dorsale del midollo allungato, verosimilmente entità farmacologica.

Farmaci/Sostanze chimiche: Dopamino-agonisti, chemioterapici, apomorfina, digossina, CuSO₄, e.v.

Recettori per dopamina (D₂) e serotonina (5-HT₃).

• Tronco encefalico.
• Midollo spinale.
• Centro del vomito.
• Vie afferenti vagali.
• Vie afferenti simpatiche.
• Tratto GI.
• Altre aree grilletto.
• Faringe.
• Coronariche.
• Peritoneo, vie biliari.
• Corteccia, talamo, ipotalamo.
• Apparato vestibolare (cinetosi).
• Enterotossina stafilococcica.
• CuSO₄ per os.

Vomito – approccio clinico

Anamnesi: durata dei sintomi.

• Acuto: gastroenteriti, avvelenamento.
• Cronico: patologie tumorali GI, endocrine, p. metaboliche, psicogeno.

Rapporto temporale con i pasti.

Contenuto: cibo non digerito (p.es.: acalasia, diverticolo di Zenker).

Odore (p.es. fecaloide).

Sangue, fondo di caffè (ematemesi).

Vomito – sindromi specifiche

Farmaci: stimolazione diretta CTZ (p.es.: digitale, Cisplatino – mediata da recettori 5-HT₃).

Cinetosi: stimolazione vestibolare → “centro del Vomito” (anamnesi), spesso con ipersalivazione, pallore, tachigastria.

Vomito epidemico: periodo invernale, virus Norwalk, adenov., rotav., echov.

Vomito ciclico: episodi di vomito (ore-giorni), insorge nell’infanzia, termina con pubertà, diagnosi di esclusione.

Vomito durante la gravidanza (nausea nel 50-90%): regredisce dopo il III mese; patogenesi ormonale o psicologica; iperemesi gravidica: incoercibile, comporta alterazioni elettrolitiche; HCG?

Vomito

• Nausea da stimolazione labirintica (p.es. cinetosi).
• Dolore viscerale.
• Ricordi spiacevoli (olfatto, situazioni, gusto, etc).
• Motilità gastrica ↓ o assente.
• Motilità duodenale/digiunale ↑ con reflusso.

Conati: movimenti respiratori spasmodici a glottide chiusa; movimento inspiratorio toracico contro movimento espiratorio addominale.

Motilità gastrica: contrazioni antrali, rilassamento fondo.

Emesi: contrazione mm addominali + diaframma, piloro contratto, cardias rettilineizzato.

Sintomi associati:

• Ipersalivazione.
• Alterazioni del ritmo cardiaco.
• Defecazione.

Vomito – fisopatologia

Zona scatenante chemocettoriale: pavimento del IV ventricolo (CTZ chemoreceptor trigger zone).

Centro del vomito: zona anatomica sconosciuta.

Porzione dorsale del midollo allungato.

Verosimilmente entità farmacologica.

Farmaci/Sostanze chimiche: Dopamino-agonisti, chemioterapici, apomorfina, digossina, CuSO₄, e.v.

Recettori per dopamina (D₂) e serotonina (5-HT₃).

• Faringe.
• Coronarie.
• Peritoneo, vie biliari.
• Corteccia, talamo, ipotalamo.
• Apparato vestibolare (cinetosi).
• Enterotossina stafilococcica.
• CuSO₄ per os.

Vomito – approccio clinico

Anamnesi: durata dei sintomi.

• Acuto: gastroenteriti, avvelenamento.
• Cronico: patologie tumorali GI, endocraniche, p. metaboliche, psicogeno.

Rapporto temporale con i pasti.

Contenuto: cibo non digerito (p.es.: acalasia, diverticolo di Zenker).

Sangue, fondo di caffè (ematemesi).

Odore (p.es. fecaloide).

Vomito – sindromi specifiche

Farmaci: stimolazione diretta CTZ (p.es.: digitale, Cisplatino – mediata da recettori 5-HT₃).

Cinetosi: stimolazione vestibolare → “centro del Vomito” (anamnesi), spesso con ipersalivazione, pallore, tachigastria.

Vomito epidemico: periodo invernale, virus Norwalk, adenov., rotav., echov.

Vomito ciclico: episodi di vomito (ore-giorni), insorge nell’infanzia, termina con pubertà, diagnosi di esclusione.

Vomito durante la gravidanza (nausea nel 50-90%): regredisce dopo il III mese; patogenesi ormonale o psicologica; iperemesi gravidica: incoercibile, comporta alterazioni elettrolitiche; HCG?