Gastroenterologia

Gastroenterologia in compendio

Sezione I: Argomenti introduttivi di gastroenterologia

Malnutrizione e obesità

Malnutrizione

La malnutrizione è una condizione clinica caratterizzata da carenza di introiti calorico-nutrizionali. La malnutrizione può essere provocata da condizioni quali il digiuno, differenti quadri patologici e dall’invecchiamento. È il risultato di un ridotto introito di nutrienti con alterazione della composizione corporea e della massa metabolicamente attiva, che portano a riduzione dell’attività fisica e mentale, con conseguente peggioramento delle condizioni cliniche.

La malnutrizione è una condizione nutrizionale subacuta o cronica, nella quale la combinazione di diversi livelli di sottonutrizione/malnutrizione ed un’attività infiammatoria di basso grado provocano cambiamenti nella composizione corporea ed una riduzione dell'omeostasi funzionale dell’organismo.

Si possono riconoscere tre diversi sottotipi di malnutrizione:

• Malnutrizione provocata da patologia infiammatoria concomitante: infiammazione acuta o cronica. La forma cronica viene definita cachessia, ossia una complessa sindrome metabolica caratterizzata da perdita di massa muscolare, con o senza perdita di massa grassa, risultante in una perdita di peso frequentemente associata a patologie avanzate (es. neoplasie e malattie infiammatorie croniche) e all'invecchiamento.
• Malnutrizione provocata da patologia non infiammatoria concomitante: è associata a molteplici e differenti patologie.
• Malnutrizione senza concomitante malattia: da carenza di cibo, ma anche legata ad aspetti socioeconomici o psicologici.

La diagnosi si pone quando sono soddisfatti almeno due tra i seguenti fattori: basso apporto energetico, accumulo di liquidi, diminuzione della forza della mano, della massa muscolare o del grasso sottocutaneo, e perdita di peso. La malnutrizione (così come l’obesità) è una condizione estremamente importante da considerare (soprattutto in alcuni pazienti e in alcune parti del mondo) in quanto è associata a una ridotta sopravvivenza, a un peggioramento dell’outcome clinico e delle qualità di vita.

Obesità

Il sovrappeso e l’obesità sono dovuti ad un eccessivo apporto calorico. L’obesità è una condizione clinica cronica ad eziopatogenesi complessa, legata ad un accumulo eccessivo di tessuto adiposo. Rappresenta la prima causa di morte modificabile in tutto il mondo, in quanto è associata a patologie come il diabete di tipo 2, l’ipertensione arteriosa e la cardiopatia ischemica.

L’obesità è una condizione clinica multifattoriale, causata dall’interazione di fattori ambientali, socio-culturali, fisiologici, clinici, comportamentali, genetici, epigenetici e metabolici. La sinergia tra questi fattori porta alla condizione di obesità che può essere di vario grado. L’obesità è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di patologie metaboliche e neoplastiche.

Le patologie più importanti associate all’obesità sono: insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2, dislipidemie, malattie cardiovascolari, ipertensione arteriosa, sindrome dell’ovaio policistico, sindrome delle apnee notturne, litiasi biliare, steatosi epatica e numerose patologie neoplastiche.

La valutazione del sovrappeso e dell’obesità si basa su alcuni parametri antropometrici e sulla composizione corporea. Il peso e l’altezza sono i principali parametri antropometrici e vengono associati mediante l’indice di massa corporea (BMI-Body Mass Index) ottenuto dividendo il peso (kg) per l’altezza (m) al quadrato (kg/m²). L’obesità si classifica in:

• Sovrappeso: 25-30 kg/m²
• Obesità di grado I: 30-35 kg/m² BMI
• Obesità di grado II: 35-40 kg/m²
• Obesità di grado III: > 40 kg/m²

Il BMI presenta però due importanti limiti: non è una misura della massa grassa e non dà informazioni sulla distribuzione fra grasso viscerale e sottocutaneo. Siccome l’accumulo del grasso a livello addominale è il principale fattore di rischio per le patologie metaboliche, cardiovascolari e neoplastiche, è importante valutare la distribuzione del tessuto adiposo con la misurazione della circonferenza vita (o altri parametri). Ciò consente di dividere due forme di obesità:

• Obesità viscerale (androide): associata a disordini metabolici, cardiovascolari e neoplastici.
• Obesità sottocutanea (ginoide): non associata ai rischi per patologie metaboliche.

Una particolare condizione viene definita “obesità sarcopenica”, ossia la presenza di una massa grassa in eccesso ed una riduzione progressiva della massa muscolare scheletrica tipica dei soggetti anziani, delle malattie croniche e delle patologie neoplastiche (grasso viscerale, citochine pro-infiammatorie, stress ossidativo, insulino-resistenza, cambiamenti ormonali, riduzione dell’attività fisica…).

Sia la sarcopenia che l’obesità rappresentano un rischio per la salute delle persone di per sé, ma in combinazione aumentano sinergicamente il rischio di esiti negativi per la salute e l’insorgenza di disabilità.

Il trattamento dietetico nell’obesità è la riduzione del peso, che comporta un miglioramento dello stato di salute e un miglioramento dei parametri metabolici alterati che devono essere mantenuti nel lungo periodo. Il trattamento non può essere caratterizzato solo da una restrizione calorica di tipo prescrittivo, ma deve comprendere interventi finalizzati a determinare cambiamenti nel comportamento alimentare e dello stile di vita, un’attivazione di tutte le strategie utili a dare conoscenza e consapevolezza al paziente del percorso che sta facendo, aumentando così la sua motivazione al cambiamento. Il trattamento è quindi spesso lungo, complesso e richiede un approccio integrato.

I potenziali fattori che contribuiscono all’aumento di peso, comprese le abitudini alimentari, l’inattività fisica, le condizioni mediche associate e i farmaci, devono essere identificati e affrontati. Gli interventi sullo stile di vita, che comprendono la modifica della dieta, l’attività fisica utile per mantenere i risultati, la terapia comportamentale, l’educazione alimentare e il counseling sono le strategie più utilizzate. In modo particolare, l’esercizio fisico associato ad una moderata restrizione calorica comporta un effetto benefico combinato.

In alcune situazioni può rendersi necessario anche l’intervento farmacologico (es. statine) o addirittura chirurgico (es. chirurgia bariatrica).

Il microbiota intestinale

Microbiota intestinale

L’apparato gastroenterico è un ecosistema complesso in continua evoluzione, in cui differenti componenti sono in stretta relazione reciproca tra di loro. Il microbiota intestinale rappresenta l’insieme dei microbi presenti all’interno del tratto gastro-intestinale e svolge un ruolo fondamentale a livello locale e sistemico.

Il microbiota intestinale è costituito da circa 10¹⁴ microrganismi (numero progressivamente crescente man mano che si avanza distalmente lungo il tratto gastro-intestinale), 10-20 volte maggiore il numero delle cellule del nostro organismo. È costituito in gran parte da batteri, ma anche da virus e funghi. Differenti fattori, sia in condizioni fisiologiche che in condizioni patologiche, sono in grado di modificare e/o alterare la composizione microbica delle specie residenti nel tratto gastro-enterico.

• Microbiota batterico: rappresenta il 98% del microbiota intestinale e svolge moltissimi ruoli all’interno del rapporto con il nostro organismo (funzioni di barriera, metaboliche e immunitarie).
• Microbiota virale: non sono solo meri organismi patogeni ma giocano ruoli fondamentali nella regolazione del microbiota batterico (batteriofagi) e nello sviluppo del sistema immunitario. Alterazioni di questo microbiota contribuiscono alla disbiosi batterica e all’infiammazione intestinale.
• Microbiota fungino.

Funzioni del microbiota

Le funzioni del microbiota intestinale in condizioni fisiologiche sono varie e sono fondamentali per il mantenimento dell’omeostasi all’interno del nostro corpo. Il microbiota rappresenta un componente essenziale all’interno del nostro organismo e per questo viene definito anche “sesto apparato” del corpo umano, in quanto codifica per una serie di enzimi e di altre proteine coinvolte in differenti funzioni, in particolare quella di barriera, quella metabolica e quella immunitaria.

• Funzione di barriera: stretto rapporto con gli enterociti per mantenere la separazione fra interno (organismo) ed esterno (tubo gastroenterico).
• Funzione metabolica: ruolo fondamentale nel metabolismo di sostanze nutritive all’interno del nostro organismo. Viene considerato un vero e proprio “bioreattore energetico”. Il microbiota è implicato nel metabolismo soprattutto dei carboidrati ma anche di proteine, lipidi e vitamine.

[L’attività metabolica più importante è rappresentata dalla produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA), fonte di sostentamento fondamentale per le cellule epiteliali del colon ma anche a livello sistemico per il fegato, il sistema muscolare e l’encefalo. Essendo questo un processo anaerobio, si ha la produzione di gas.]

• Funzione immunitaria: il feto sterile viene colonizzato dal microbiota fin dalla nascita tramite il parto. Questo rapporto stimola la maturazione del sistema immunitario mediante vari segnali.

L’interazione fra il nostro organismo e il microbiota è estremamente dinamica e variabile, per questo è implicata sia in condizioni fisiologiche che in condizioni patologiche, dove le alterazioni del microbiota possono essere sia una causa che un effetto di svariate patologie.

Alimentazione, nutrizione e integratori

Introduzione

Le abitudini alimentari sono fondamentali nel determinare un buono stato di salute. Una dieta sana favorisce il corretto stato di salute; uno stile alimentare non corretto favorisce invece lo sviluppo di diverse malattie dismetaboliche (es. diabete, ipertensione, obesità...).

Gli alimenti e lo stile alimentare modulano i meccanismi fisiopatologici di vari sistemi e apparati, in particolare quello digerente. Gli alimenti sono caratterizzati da componenti biomolecolari attivi in grado di modulare e indirizzare i diversi pattern molecolari tissutali e cellulari che regolano l’espressione genica e proteica, lo stress, lo stato ossidativo, lo stato infiammatorio e i processi di cancerogenesi.

Gli alimenti hanno importanti effetti non solo sul nostro organismo ma anche sul microbiota intestinale (alimenti ⇔ microbiota ⇔ organismo).

Alimentazione

L’alimentazione è l’atto volontario di assumere alimenti e bevande, apportando energia e nutrienti all’organismo. È un processo complesso che prevede varie fasi (introduzione del cibo nella cavità orale, masticazione, deglutizione, digestione, transito intestinale, assorbimento e metabolismo dei nutrienti). L’equilibrio energetico è regolato da un complesso circuito neuro-ormonale definito “circuito fame-sazietà” in cui sono implicati numerosi fattori regolatori (centrali e periferici, distribuiti a vari livelli).

Il mantenimento dello stato di salute non può prescindere da un corretto stile di vita alimentare. È importante ricordare le proprietà molecolari degli alimenti, cioè la loro bioattività, in grado di modulare la funzione di cellule, organi e apparati, agendo a vari livelli (genetico, epigenetico…).

Nutrizione

La nutrizione è il complesso di processi biologici che consentono o condizionano la crescita, lo sviluppo e l’integrità dell’organismo vivente in relazione alla disponibilità di energia, nutrienti e altre sostanze di interesse nutrizionale. I nutrienti sono distinti a seconda della loro funzione, in macronutrienti (carboidrati, lipidi e proteine) e micronutrienti (vitamine e sali minerali).

La malnutrizione, sia per difetto sia per eccesso, è associata ad una ridotta sopravvivenza, ad un peggioramento dell’outcome clinico e della qualità di vita. La carenza o l’eccesso di specifici nutrienti influenza specifici processi fisiologici e la patogenesi di numerose malattie. La nutrizione ha spesso un ruolo fondamentale nella patogenesi di alcune malattie (specie gastrointestinali) tanto che in alcune di esse si considera la dieta come l’unica terapia utile (es. celiachia).

Integratori

Gli integratori sono prodotti alimentari destinati ad integrare la comune dieta e che costituiscono una forma concentrata di sostanze nutritive, quali le vitamine e i minerali, o di altre sostanze aventi un effetto nutritivo o fisiologico, in particolare amminoacidi, acidi grassi essenziali, fibre ed estratti di origine vegetale, sia monocomposti che pluricomposti in forme predosate.

Gli integratori non sono farmaci e hanno solo una finalità salutistica. Non possono sostituire una dieta sana e bilanciata, ma possono essere utili in alcune situazioni specifiche per compensare la carenza di alcuni nutrienti essenziali, contribuendo così al benessere e ottimizzando o favorendo la normalità delle funzioni dell’organismo.

La nutraceutica deriva dalla fusione dei termini nutrizione e farmaceutica. Si riferisce allo studio dei componenti degli alimenti che hanno effetti benefici sulla salute. Alcuni esempi sono:

• Omega-3: per la prevenzione di malattie cardiovascolari.
• Prebiotici e probiotici: hanno un ruolo fondamentale nell’interazione con il microbiota, la cui alterazione è implicata nella fisiopatologia di alcune malattie.
• Integratori di origine vegetale: non sono privi di effetti nocivi e possono determinare anche eventi molto seri, ad esempio per la tossicità di alcune piante, soprattutto legata alle interazioni con numerosi farmaci.

Gli integratori alimentari possono essere utili in numerose situazioni nella pratica clinica, ma in nessun caso vanno a sostituirsi a farmaci o ad una dieta sana ed equilibrata.

Ormoni gastrointestinali

Introduzione

Gli ormoni gastrointestinali sono coinvolti in molteplici meccanismi fisiologici dell’apparato digerente. Sono prodotti e secreti da cellule entero-endocrine (EEC) in seguito a stimoli chimici o meccanici. Agiscono a livello di cellule bersaglio regolando i processi di digestione e assorbimento dei nutrienti, il senso della fame e della sazietà, interagiscono con il sistema immunitario e partecipano allo sviluppo e alla differenziazione della mucosa intestinale.

Il sistema interagisce anche con i neuroni e si viene così a creare una fitta rete neuro-endocrina che garantisce una fine regolazione di tutti i processi fisiologici dell’apparato digerente. Di seguito sono riportati i più importanti ormoni coinvolti nelle principali funzioni gastro-intestinali.

Ormoni coinvolti nei meccanismi di digestione e assorbimento dei nutrienti

La digestione e l’assorbimento dei nutrienti sono meccanismi complessi sottoposti alla regolazione neuro-ormonale. Sono riportati alcuni ormoni con le rispettive funzioni principali (ma ne hanno anche molte altre non meno importanti):

• Gastrina: stimola la secrezione di HCl nello stomaco per diminuire il pH e favorire la digestione gastrica.
• Colecistochinina (CCK): stimola la secrezione di acidi biliari e di enzimi pancreatici per favorire la digestione di proteine, grassi e carboidrati.
• Secretina: neutralizza l’acidità duodenale indotta dal chimo attraverso vari meccanismi.
• Motilina: stimola la peristalsi e la motilità gastro-intestinale.
• Peptide intestinale vasoattivo (VIP): induce vasodilatazione locale per neutralizzare l’acidità gastrica del chimo e per aumentare l’assorbimento di nutrienti.
• Somatostatina: è un ormone con azione inibitrice nei confronti di vari ormoni (es. gastrina, CCK, secretina, motilina, VIP e GIP).
• Polipeptide insulinotropico dipendente dal glucosio (GIP): stimola la secrezione di insulina e di glucagone.
• GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1): stimola la secrezione di insulina e inibisce quella di glucagone.
• Polipeptide Y (PYY): inibisce la motilità intestinale.

Regolazione dell’introito calorico

La regolazione dell’introito calorico è un processo complesso che si basa sulla comunicazione tra l’apparato digerente, il sistema nervoso e il tessuto adiposo. La comunicazione avviene mediante meccanismi neuro-ormonali. I principali ormoni coinvolti e le loro rispettive azioni principali sono:

• Grelina: stimola l’appetito, induce l’alimentazione e la progressione del cibo lungo il TGI.
• Leptina: inibisce le azioni della grelina sul breve termine (fame e sazietà) e sul lungo termine contribuisce alla regolazione del metabolismo.
• Serotonina (5-HT): favorisce la motilità intestinale e la secrezione intestinale.
• Istamina: stimola la secrezione acida gastrica.

Sezione II: Malattie dell’esofago, dello stomaco e del duodeno

Fisiopatologia dell’esofago e sintomi correlati

Anatomia

L’esofago è preposto al trasporto del bolo dalla faringe allo stomaco. Oltre a ciò, rende possibili l’eruttazione e il vomito e impedisce il reflusso gastroesofageo. Anatomicamente può essere diviso in tre zone:

• Sfintere esofageo superiore (UES): giunzione di 2-4 cm che separa il corpo esofageo dalla faringe; ha un ruolo importante in vari processi (deglutizione, vomito ed eruttazione).
• Corpo esofageo: cavità virtuale a riposo di 18-26 cm. È preposto alla progressione del bolo mediante una contrazione peristaltica.

[Non è circondato da una tonaca sierosa (a differenza del resto del TGI) ma solo da un’avventizia e per questo le lesioni neoplastiche esofagee tendono ad...]