Gastroenterologia

Gastroenterologia

Esofago

L'esofago è un condotto di 25 cm circa dotato di uno sfintere superiore e uno inferiore che presenta restringimenti fisiologici dovuti alla presenza di strutture limitrofe, ossia a livello della cartilagine cricoidea, dell'arco aortico, bronco sinistro e diaframma. Da un punto di vista istologico presenta dall'interno verso l'esterno vari strati: mucosa composta da epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzato che poggia su una membrana basale al di sotto della quale ci sono cellule mucipare, muscularis mucosae, sottomucosa che è il limite per dire se il tumore è invasivo o meno, tonaca muscolare bistratificata più plesso mioenterico e sierosa.

In gastroscopia appare chiaro e il suo confine inferiore è detto linea Z ed è un limite anatomico ma anche istologico (nell'esofago di Barrett non sarà così), passando da epitelio pluristratificato a epitelio ghiandolare più scuro ma con ghiandole mucipare che in vetrino sono più chiare.

È composto da strati:

• Mucosa: colore grigio-rosato che a riposo presenta solchi che vanno ad occludere il lume. È rivestito da epitelio pavimentoso pluristratificato non cheratinizzato, al di sotto del quale sono presenti membrana basale e muscularis mucosae (fagee che si trovano sempre in questo strato)
• Sottomucosa
• Tonaca muscolare: la muscolatura dell'esofago è striata (volontaria) nel terzo superiore, è mista nel terzo medio ed è completamente liscia (involontaria) nel terzo inferiore. A livello istologico abbiamo delle fibre circolari nello strato interno e fibre longitudinali in quello esterno; tra questi strati abbiamo anche il plesso nervoso di Auerbach (per la peristalsi) e il plesso di Meissner (secrezione delle ghiandole)
• Tonaca avventizia

Il sfintere: ne possiede 2: lo sfintere esofageo superiore è costituito dal muscolo cricofaringeo e dal costrittore della faringe, questi 2 muscoli delimitano i 3 lati del triangolo di Laimer o di Killian il quale essendo sprovvisto di muscolatura può dare luogo al diverticolo faringo-esofageo di Zenker. Lo sfintere esofageo inferiore è costituito dalla muscolatura esofagea distale, da una porzione del cardias, dalla membrana freno-esofagea (di natura elastico-connettivale che mantiene in sede il cardias sul diaframma), distensione dello stomaco che comprime la struttura. Il suo meccanismo è quello di essere normalmente contratto per impedire il reflusso e a seguito della peristalsi dell'esofago di aprirsi per garantire il passaggio.

Acalasia

L'acalasia consiste nella perdita del coordinamento della peristalsi esofagea con il mancato rilascio del LES, questo porta ad avere il cibo che si accumula nell'ultimo tratto dell'esofago e l'insulto cronico porta ad una lesione pre-cancerosa che può evolvere in neoplasia.

Cause

• Incapacità di rilassamento dello sfintere esofageo inferiore
• Strancamento della parete esofagea
• Perdita del coordinamento della peristalsi
• Malattia di Chagas da Trypanosoma Cruzi
• Degenerazione del plesso di Auerbach
• Infiammazione autoimmune

Sintomi

• Senso di "blocco" del materiale ingerito oppure dolore sempre in regione retrosternale
• Disfagia che generalmente inizia come paradossa (i solidi vengono ingeriti con più facilità rispetto ai liquidi perché essendo più consistenti stimolano meglio la peristalsi) e poi peggiora come ingravescente
• Rigurgito ossia peristalsi inversa con emissione di materiale dalla bocca che però non è digerito e non è preceduto da nausea o conati

Diagnosi

• RX con pasto baritato: mostra la dilatazione esofagea e se rileviamo il segno della coda di topo (restringimento filiforme dell'esofago inferiore) dobbiamo fare diagnosi differenziale tra acalasia e tumore
• EGS: mostra la dilatazione esofagea, le eventuali irritazioni, metaplasie, presenza di cibo
• Manometria esofagea: catetere con sensore che rileva la pressione esofagea nelle 24 ore e nel caso di acalasia rileva degli spasmi diffusi nella giornata e su tutta la lunghezza dell'esofago dovuti a contrazioni irregolari

Trattamento

• A livello farmacologico diamo calcio-antagonisti che sono miorilassanti ma funzionano solo nel breve termine, perché si deve passare alla chirurgia che prevede la parziale distruzione dello sfintere, oppure con la costruzione di una valvola anti-reflusso attraverso il fondo dello stomaco come visto nella GERD.

GERD (o reflusso gastroesofageo)

È il passaggio del contenuto gastrico nel lume esofageo a causa dell'insufficiente azione dello sfintere esofageo inferiore. In piccola parte questo fenomeno avviene fisiologicamente ma è annullato dalla continua colata di saliva che garantisce la clearance esofagea. Questo fenomeno porta ad un'azione irritativa ed erosiva della mucosa esofagea.

Cause

È causata da tutte quelle condizioni in cui vi è una riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore, questo è regolato intrinsecamente da stimoli ormonali neuroendocrini ed estrinsecamente da variazioni di pressione. Le cause degli squilibri di queste due regolazioni sono:

• Sostanze grasse, cibi acidi come cioccolata e pomodoro
• Caffè, tè, alcol, bevande gassate
• Aumento del volume gastrico
• Obesità
• Ernia iatale

Ernia iatale

Dislocazione del cardias per ernia iatale (risalita del fondo gastrico nel torace) per cause traumatiche, congenite dell'esofago corto, ipoplasia del diaframma. Riconosciamo tre ernie iatali: da scivolamento ossia che va continuamente su e giù e non dà quasi mai sintomi; l'ernia iatale fissa dove parte dello stomaco è intrappolato nel torace e potrebbe dare sintomi; complicata o mista è molto probabile che dia problemi e va operata.

Sintomi

Dal momento che c'è movimento dei succhi gastrici dallo stomaco risalenti verso l'esofago, allora avremo un danno dell'epitelio. Questa condizione è peggiorata se a risalire è anche la bile. I sintomi sono pirosi, rigurgito, spasmo esofageo, eruttazioni, dolore epigastrico, extrasistoli, irritazione; al mattino di acido se è HCl, di amaro ossia alcalino se c'è la bile, tosse per passaggio del materiale nel sistema respiratorio con possibili infezioni polmonari, perdita dello smalto dei denti. Lo stato cronico di questa patologia può dare erosioni della mucosa, esofago di Barrett, adenocarcinoma dell'esofago.

Diagnosi

• EGDS (Esofago-gastro-Duodeno-Scopia) che valuta la dislocazione del cardias basandosi sull'integrità della linea Z (ernia iatale), esofagite, erosione, metaplasia (richiede biopsia nel punto sospetto)

Nell'80% dei casi di GERD abbiamo alterazione endoscopica dell'epitelio esofageo (esofagite microscopica) ma nel restante casistica avremo NERD (malattia da reflusso non erosiva) infatti non c'è correlazione tra l'intensità dei sintomi e il riscontro istologico. L'erosione è diversa dall'ulcera perché innanzitutto può guarire e poi perché interessa solo l'epitelio e non tutto lo spessore dell'organo; si può anche optare anche se raramente in una Phmetria ossia una sonda che monitora in 24h l'acidità dell'esofago.

Trattamento

• A livello farmacologico do gastroprotettori, anti-H2, inibitori della pompa protonica, antiacidi come il gaviscon, alginati per sollevare dai sintomi; a livello chirurgico opero l'ernia iatale in laparoscopia prima di mettere i punti al diaframma però devo stringere il fondo dello stomaco attorno all'esofago addominale in modo da formare un manicotto che stringa il cardias non troppo da impedire il passaggio, né troppo poco altrimenti il reflusso permane

Esofagite

Cause

• GERD è la più importante
• Iatrogene per FANS, consumo di cibi caldi, alcol, soda caustica per tentato suicidio, fumo, farmaci che si dissolvono in esofago e non in stomaco, radio/chemioterapia
• Morbo di Chron, epidermolisi bollosa, malattia pemfigoide, infezioni da herpes, citomegalovirus, candida che appare come IFE bastoncellari alla colorazione di PAS, aspergillo con IFE bifide a forma di Y
• Esofagite eosinofila tipica dei bambini perché allergici e spesso associata a reazioni autoimmuni (diagnosi con più di 15 eosinofili per HPF o Campo ad Alto Ingrandimento)

Diciamo dunque che non appena il GERD induce un cambiamento endoscopico si può fare classificata diagnosi di esofagite che può essere in base al tipo di lesioni:

• A: Inferiore a 5 cm
• B: Superiori a 5 cm che non si estendono tra pliche continue
• C: Superiori a 5 cm che si estendono tra pliche continue e che coinvolgono meno del 75% dell'esofago
• D: Coinvolgente più del 75% dell'esofago

Le lesioni possono essere di 4 tipi:

• Iperplasia dello strato basale che coinvolge più del 15% dello spessore
• Allungamento delle papille
• Aumento dello spazio tra i cheratinociti a causa dell'edema
• Infiltrato infiammatorio eosinofilo o granulocito-neutrofilo

Esofago di Barrett

Complicanza del 10% dei pazienti GERD tipica nell'età 40-60 consistente in una metaplasia ossia il cambiamento delle cellule in altre cellule con la stessa derivazione isto-genetica che diventa epitelio colonnare semplice con cellule caliciformi mucipare (tipico dell'intestino). Questo è un meccanismo di difesa in risposta a un insulto cronico infatti l'epitelio intestinale sopporta meglio l'acidità. Questa metaplasia è una lesione pre-cancerosa che può evolvere verso displasia e in adenocarcinoma dell'esofago (anche se non tutti gli adenocarcinomi derivano dall'esofago di Barrett).

Diagnosi

All'endoscopia se ho sospetto di esofago di Barrett si dice ESEM (Metaplasia Esofagea Endoscopicamente Sospetta) e si nota da delle lingue rosa salmone che risalgono dalla giunzione squamo-colonnare (o linea Z) e queste lingue si inquadrano con 2 valori: C, ossia quanto le lingue sono spesse, e M, ossia quanto sono estese cranialmente a questo punto individuiamo 3 gradi della malattia: Long Barrett se si estendono per oltre 3 cm, Short Barrett se lo fanno per meno di 3 cm, non-ESEM se c'è solo la linea Z irregolare o rialzata di qualche millimetro. Durante l'endoscopia è obbligatorio fare biopsia e comunicare all'anatomopatologo con precisione la sede del prelievo. Devo individuare lo stadio evolutivo e l'estensione della lesione che generalmente compare sulla linea Z (passaggio tra epitelio esofageo e gastrico a livello del cardia) e può avere aspetto vegetante se aggetta nel lume dell'esofago oppure vegetanti e ulcerate per via della scarsa vascolarizzazione e conseguente necrosi in tal caso avremo sanguinamento, ematemesi, anemia, oppure ancora aspetto stenotico nelle fasi più avanzate e avremo disfagia. In tale biopsia possiamo rilasciare solo 3 tipi di reperto:

• Indefinito per displasia: ossia che non si riesce a stabilire se le alterazioni dell'epitelio dipendano da displasia o necrosi;
• Vera metaplasia intestinale: che va quantificata in grado ed entrambi confermano diagnosi di Barrett. Al vetrino noto la mucosa intestinale per via delle cellule di Goblet ossia cellule caliciformi mucipare;
• Displasia: una lesione pre-cancerosa successiva al Barrett in cui noto un'alterazione della disposizione architetturale o citologica dunque nuclei più grandi e più numerosi, ipercromatici, ghiandole affollate o magari una dentro l'altra.

Trattamento

Prima che il Barrett possa diventare displasia viene trattato con termo-ablazione a cui seguono follow-up endoscopici e probabili ripetizioni dell'intervento.

Neoplasie dell'esofago

Evoluzione verso gli stadi successivi ossia metaplasia senza displasia, metaplasia con displasia di basso grado (LGD), metaplasia con displasia di alto grado (HGD) o carcinoma in situ dell'esofago, tumori che hanno epicentro entro 5 cm dalla giunzione esofago-gastrica.

Tumori benigni

• Papilloma squamocellulare (tumore dell'epitelio pavimentoso non corneificato è il più frequente) ed è associato all'infezione da papilloma virus
• Polipo adenomatoso (tumore dell'epitelio ghiandolare)
• Leiomiomi e GIST o Tumori Stromali Gastrointestinali (tumori del connettivo tra muscoli, vasi e nervi).

Tumori maligni

• Carcinoma epidermoidale interessante il tratto prossimale e medio
• Adenocarcinoma interessante il tratto distale
• Leiomiocarcinoma
• GIST a comportamento maligno

Epidemiologia

È associato all'industrializzazione e alle abitudini alimentari, tipico dell'età senile e più frequente nelle donne infatti costituisce il 3% delle neoplasie nelle donne e l'1% di quelle negli uomini. Ultimamente si sta assistendo allo spostamento dalla forma epidermoidale all'adenocarcinoma.

Fattori di rischio

Sono tutti insulti alla mucosa esofagea che se divengono cronici possono indurre a trasformazione in senso neoplastico:

• Abuso di alcol (ecco perché è più frequente nel Nord d'Italia)
• Fumo o masticazione di tabacco
• Consumo di bevande calde
• Dieta ricca in cereali, deficit vitaminici, assunzione di nitrosamine (conservanti cancerogeni), radioterapie

I fattori di rischio locali sono patologie che aumentano la probabilità di insorgenza del carcinoma dell'esofago: esofagite cronica da reflusso gastro-esofageo, esofago di Barrett, acalasia esofagea (mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore con ristagno di materiale e megaesofago), infezione da HPV, lesioni da caustici.

Sintomatologia

• Disfagia classica progressiva ossia prima collegata solo all'ingestione di cibi solidi e poi anche cibi liquidi (differente dalla disfagia paradossa che ha causa nervosa)
• Emorragia, ematemesi, melena, se occulta dà anemia da stillicidio
• Rigurgito per restringimento del lume, tuttavia il contenuto rigurgitato non è digerito
• Singhiozzo per irritazione della mucosa da ristagno
• Calo ponderale, scialorrea
• Broncopolmonite ab ingestis perché soggetti anziani con un mancato riflesso della tosse la notte possiamo avere il passaggio del cibo sostante nel cardia in posizione sdraiata può passare nella trachea infettando l'albero bronchiale
• Dolore epigastrico retrosternale dovuto a reflusso
• Fetor ex ore (alito fetido) per via del cibo in decomposizione e la necrosi del cibo
• Raucedine o disfonia per infiltrazione del nervo ricorrente

Diagnosi

Dopo il sospetto diagnostico lo confermo con esofago-gastro-duodeno-scopia, come indagine di secondo livello do raramente esofagogramma. Per la stadiazione serve TC o RM per vedere quanto infiltra. Lo studio al massimo con l'ecoendoscopia, una tecnica mista costituita da un endoscopio su cui è montata una sonda ad ultrasuoni, tuttavia non è possibile usarla in grossi tumori stenosanti infiltranti perché la sonda non passa il foro.

Vie di diffusione

• La via linfatica arriva ai linfonodi cervicali, mediastinici, intraddominali
• Via ematica al fegato, polmone, surrene
• Per contiguità a trachea, bronchi, polmone, pericardio.

Classificazione TNM

Tis e T1 si attua terapia conservativa o terapia endoscopica, mentre negli stadi più avanzati siccome il tumore aggredisce anche la tonaca muscolare diventa più complesso.

Trattamento

La chirurgia dell'esofago è molto difficile perché si trova vicino a strutture importanti, infatti la resecabilità dell'organo è del 40%. I tumori sono diagnosticati in fase tardiva, quando già infiltrano il pericardio, l'asportazione prende il nome di faringo-laringo-esofagectomia o esofagectomia totale a seconda del tratto interessato, il tubo mancante va ricostruito con intestino o con stomaco che vengono anastomizzati, in alternativa posso fare un'esofagectomia videotoracoscopica ossia in laparoscopia. Gli effetti negativi sono la perdita della funzione dello sfintere, dunque avremo reflusso ma è anche vero che lo stomaco perde il 90% delle sue capacità secretive. È richiesto follow-up ma la prognosi è negativa (a 5 anni del 10%). Si può trattare anche con radioterapia più chemioterapia, se non posso risolvere il problema somministro cure palliative come endoprotesi che bypassano la stenosi, la dilatazione tramite palloncini dell'esofago, disostruzione con bruciatura della massa, oppure posizionando una PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) ossia una sonda che inietta nutrienti dall'esterno direttamente nel lume gastrico.

Stomaco

Anatomia

Il cardia è quella porzione che sta 2 cm sotto lo sfintere esofageo inferiore, ha poche ghiandole secernenti muco e bicarbonato ed è l'unica porzione di stomaco con la mucosa ancora bianca e non rosa-rossastra. Il fondo e corpo dello stomaco è maggiormente occupata da ghiandole parietali che producono acidi e le cellule principali che secernono enzimi digestivi, inoltre in questa zona è presente la bolla gastrica la quale se compressa dalla presenza di cibo va a distendere il fondo dello stomaco il quale andrà così a rilasciare grelina e leptina, i due ormoni della sazietà ed è principalmente coinvolto nel contenimento del cibo e nel suo rimescolamento con le secrezioni.

Antro: è la porzione ormonale perché vengono prodotte gastrina, istamina, somatostatina e svolge la principale funzione di svuotamento gastrico.

La parete dello stomaco è costituita dall'interno verso l'esterno da: epitelio ghiandolare, muscularis mucosae, sottomucosa coi vasi, tonaca muscolare, sierosa. Anatomicamente parlando lo stomaco è diviso in cardias con cellule mucipare; fondo con gh. P.d./ossintiche, cellule di rivestimento secernenti HCl, cellule principali che producono pepsinogeno, cellule cromaffini che secernono serotonina, cellule G che producono gastrina, cellule endocrine che secernono somatostatina, cellule del colletto che secernono muco; corpo con le gh. P.d.