Tirocinio 2 - Politiche di prevenzione

TIROCINIO TEORICO-PRATICO - TECNICHE DELLA

PREVENZIONE NELL’AMBIENTE E NEI LUOGHI DI LAVORO

------------------------------------------------------------------------------

INDICE

CAPITOLO 1 – POLITICHE DI PREVENZIONE

1.1 La legge 833/78, la nascita del SSN e l’evoluzione della governance

sanitaria

1.2 I tre principi cardine del servizio sanitario nazionale e i LEA

1.3 Articolazione del sistema istituzionale di prevenzione

1.4 Strumenti di raccordo e programmazione: patti per la salute e piani

sanitari

1.5 Dal piano nazionale della prevenzione ai piani regionali della

prevenzione

1.6 Organi territoriali e nazionali della prevenzione: Dipartimento di

prevenzione, MIMIT, INL ed Enti di controllo

1.7 Le figure operative del controllo: tecnico della prevenzione e

ufficiale di polizia giudiziaria

1.8 Attività di vigilanza e controllo nei luoghi di lavoro

1.9 Dai piani di comparto ai piani mirati di prevenzione

1.10 L’articolo 10 del Decreto Legislativo 81/08: informazione,

consulenza e assistenza alle imprese

1.1 LA LEGGE 833/78, LA NASCITA DEL SSN E L’EVOLUZIONE DELLA

GOVERNANCE SANITARIA

Prima del 1978, l'assistenza sanitaria in Italia era strutturata su

base mutualistica. La tutela della salute non era un diritto di cittadinanza,

bensì una prestazione legata alla posizione lavorativa del singolo individuo.

Esistevano decine di enti mutualistici differenti (INAM, ENPAS, INADEL,

ecc.), ciascuno dei quali garantiva livelli di copertura, prestazioni ed esenzioni

notevolmente diversi a seconda della categoria professionale di

appartenenza.

Questo modello generava profonde sperequazioni sociali e territoriali:

 I lavoratori dipendenti del settore pubblico e industriale godevano di

coperture ampie.

 I lavoratori stagionali, i disoccupati, i soggetti inabili al lavoro o le

persone a carico rischiavano di rimanere privi di tutele sanitarie

essenziali.

 La gestione contabile degli enti mutualistici registrò disavanzi finanziari

crescenti nel corso degli anni '70, rendendo insostenibile l'intero

impianto.

Evoluzione storica del sistema sanitario italiano

Con l'approvazione della Legge 23 dicembre 1978, n. 833, il legislatore

italiano attua in modo organico e compiuto il dettato dell'Articolo 32 della

Costituzione: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli

indigenti."

La Legge 833/78 sopprime il sistema delle casse mutue e istituisce

il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), un complesso unitario di funzioni,

strutture e servizi destinati alla promozione, al recupero e al mantenimento

della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzioni di

condizioni individuali o sociali.

Le novità strutturali introdotte nel 1978:

1. Pianificazione globale della prevenzione: La salute non viene più

intesa soltanto come cura della patologia conclamata, ma comprende

l'igiene pubblica, la prevenzione delle malattie infettive e la tutela della

salute e sicurezza negli ambienti di lavoro e di vita.

2. Istituzione delle USL (Unità Sanitarie Locali): Vengono create le USL

quali strutture operative dei Comuni (singoli o associati), definite come

l'insieme dei presidi, dei servizi e degli uffici destinati all'erogazione

dell'assistenza sanitaria nel territorio.

3. Decentramento politico-amministrativo: La gestione operativa delle

USL viene affidata direttamente agli organi politici locali (Comitati di

Gestione presieduti dai Sindaci o dai loro delegati), mentre allo Stato

spetta la programmazione generale tramite il Piano Sanitario

Nazionale.

L'impianto originario della L. 833/78 presentava un punto critico significativo:

la sovrapposizione tra la sfera di gestione tecnica/sanitaria e la sfera di

gestione politica locale. I Comitati di Gestione delle USL, composti da

amministratori locali, determinavano spesso scelte gestionali condizionate da

dinamiche elettorali, portando a una lievitazione della spesa pubblica senza

un corrispondente controllo di efficienza.

Per correggere queste criticità, negli anni '90 viene avviato il processo noto

come aziendalizzazione della sanità: Decreto Legislativo 30 dicembre

1992, n. 502 e Decreto Legislativo 30 novembre 1993, n. 517

Le vecchie USL (organi dei Comuni) vengono trasformate in ASL

o (Aziende Sanitarie Locali), dotate di personalità giuridica

pubblica, autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale,

contabile e gestionale.

Gli Ospedali di alta specializzazione o di grandi dimensioni

o vengono scorporati dalle ASL e trasformati in Aziende

Ospedaliere (AO).

La direzione dell'Azienda viene sottratta ai Comitati di Gestione

o politici e affidata a una figura manageriale unica: il Direttore

Generale, nominato dalla Regione sulla base di requisiti

professionali specifici e responsabile del raggiungimento degli

equilibri di bilancio e degli obiettivi di salute.

Il completamento della trasformazione dell'assetto istituzionale del SSN

avviene con la Legge Costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, che ha

modificato il Titolo V della parte II della Costituzione.

La riscrittura dell'Articolo 117 della Costituzione:

 Competenza Esclusiva dello Stato: Lo Stato mantiene la potestà

legislativa esclusiva per la "determinazione dei livelli essenziali delle

prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti

su tutto il territorio nazionale" (Art. 117, comma 2, lett. m).

 Competenza Concorrente Stato-Regioni: La "tutela della

salute" viene inserita tra le materie di legislazione concorrente (Art. 117,

comma 3).

Livello Ruolo nella Governance Sanitaria Post-2001

Istituzionale Fissa i principi fondamentali della legislazione

Stato sanitaria, determina i LEA (Livelli Essenziali di

(Ministero Assistenza) validi a livello nazionale e ripartisce il

della Salute) Fondo Sanitario Nazionale tra le Regioni.

Emanano le leggi regionali di organizzazione dei

servizi, programmano la rete ospedaliera e territoriale,

Regioni nominano i Direttori Generali delle ASL/AO e

finanziano la spesa sanitaria nei rispettivi ambiti

territoriali.

A seguito della Riforma del Titolo V, la programmazione e l'organizzazione dei

servizi territoriali di prevenzione (come i Servizi PSAL delle ASL) fanno capo

direttamente alle singole Regioni. Per evitare che questa autonomia generi

disuguaglianze nell'applicazione delle tutele di sicurezza o nella vigilanza tra

una regione e l'altra, sono stati sviluppati strumenti di raccordo politico e di

indirizzo uniforme, tra cui spiccano il Patto per la Salute e il Piano

Nazionale della Prevenzione.

1.2 I TRE PRINCIPI CARDINE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E I

LEA

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) fonda la propria architettura giuridica ed

etica su tre principi fondamentali sanciti dalla Legge 833/1978. Tali principi

orientano non soltanto l'attività clinico-assistenziale, ma anche l'intero

impianto delle politiche di prevenzione, vigilanza e tutela della salute negli

ambienti di lavoro e di vita.

Principi guida del SSN italiano

1. Universalità

Il principio di universalità stabilisce che la tutela della salute è estesa a tutta

la popolazione residente, senza discriminazioni legate al reddito, al tipo di

occupazione lavorativa o alla cittadinanza.

 Differenza con il sistema cassa-mutua: Mentre prima del 1978 la

copertura dipendeva dal versamento dei contributi a una specifica

cassa professionale, il SSN garantisce l'iscrizione a prescindere dal

contributo individuale, attuando una redistribuzione della fiscalità

generale.

 Ricadute sulla prevenzione: Le attività di prevenzione primaria e di

sorveglianza igienico-sanitaria (es. controlli sulle acque potabili,

campagne vaccinali, ispezioni nei luoghi di lavoro) sono rivolte all'intera

collettività per eliminare i fattori di rischio alla radice.

2. Uguaglianza

Il principio di uguaglianza impone che i cittadini possano accedere alle

prestazioni sanitarie e di prevenzione a parità di condizioni intrinseche,

eliminando barriere sociali, economiche o geografiche.

 Non vi può essere alcuna distinzione di sesso, razza, lingua, religione,

opinioni politiche o condizioni personali e sociali (in stretta aderenza

all'Art. 3 della Costituzione).

 Sul piano della salute e sicurezza sul lavoro, il principio implica che

—

ogni lavoratore indipendentemente dalla tipologia contrattuale (a

tempo determinato, somministrato, autonomo) o dalla dimensione

—

aziendale ha diritto allo stesso livello di tutela nei confronti dei rischi

professionali.

3. Equità

Mentre l'uguaglianza garantisce che tutti abbiano le stesse opportunità

formali di accesso, l'equità riconosce che le persone hanno bisogni differenti

e richiede che le risorse vengano distribuite in proporzione all'effettivo

bisogno di salute.

 Equità verticale: Offrire maggiori risorse o interventi mirati a soggetti o

territori esposti a maggior rischio o svantaggio socioeconomico (es.

lavoratori esposti ad agenti carcinogeni o settori produttivi ad alto indice

infortunistico).

 Equità orizzontale: Garantire lo stesso trattamento a individui che

presentano il medesimo livello di bisogno e di rischio.

Per concretizzare i tre principi ed evitare che rimangano mere enunciazioni

teoriche, lo Stato definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).

I LEA rappresentano l'insieme delle prestazioni, dei servizi e delle attività che

il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto a erogare a tutti i

cittadini, gratuitamente o con partecipazione alla spesa (ticket),

utilizzando le risorse pubbliche raccolte tramite la fiscalità generale.

L'evoluzione normativa dei LEA:

1. D.P.C.M. 29 novembre 2001: Prima definizione sistematica dei LEA a

livello nazionale.

2. Art. 117, c. 2, lett. m) Costituzione: La determinazione dei LEA è

riservata alla competenza legislativa esclusiva dello Stato per garantire

uniformità di tutela su tutto il territorio nazionale.

3. D.P.C.M. 12 gennaio 2017: Attualmente in vigore, ha ridefinito ed

esteso il catalogo dei LEA, riordinando i nomenclatori della specialistica

e dell'assistenza protesica e aggiornando le prestazioni garantite.

Il D.P.C.M. 12 gennaio 2017 suddivide i LEA in tre grandi macroaree di

intervento:

1. Prevenzione Collettiva e Sanità Pubblica

Comprende tutte le attività di profilassi, tutela e promozione della salute per la

popolazione generale o per gruppi a rischio. È la macroarea in cui si

inseriscono direttamente i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL ed è

articolata in differenti programmi operativi:

 Profilassi delle malattie infettive e parassitarie: Programmi vaccinali

e sorveglianza epidemiologica.

 Tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro: Attività di

vigilanza, controllo, inchiesta per infortunio e promozione della salute

condotte dai Servizi PSAL.

 Igiene degli alimenti e della nutrizione: Controlli lungo la filiera

alimentare ed elaborazione dei Piani di Controllo Ufficiale.

 Sanità pubblica veterinaria: Vigilanza sugli allevamenti, benessere

animale e prevenzione delle zoonosi.

2. Assistenza Distrettuale

Riguarda i servizi sanitari e sociosanitari diffusi sul territorio: dalla medicina

generale alla pediatria di libera scelta, dall'assistenza farmaceutica alle cure

domiciliari integrate (ADI), ai consultori e ai servizi per la salute mentale e le

dipendenze.

3. Assistenza Ospedaliera

Comprende le prestazioni erogate in regime di ricovero ordinario, day

surgery, day hospital, pronto soccorso e le attività di soccorso e trasporto

d'emergenza (sistema 118).

L'erogazione dei LEA non è discrezionale per le Regioni: l'inadempienza

nell'erogazione delle prestazioni essenziali comporta il commissariamento

della sanità regionale e l'impossibilità di accedere alle quote premiali del

Fondo Sanitario Nazionale.

Per verificare che tutte le Regioni garantiscano i medesimi standard, il

Ministero della Salute applica il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG). Questo

strumento misura le performance regionali attraverso un set di indicatori

sintetici divisi per le tre macroaree.

In ambito prevenzione, gli indicatori NSG valutano parametri critici quali:

 Le coperture vaccinali dell'infanzia e dell'a