Riassunto esame Metodi di valutazione in contesti traumatici, Prof. Miragoli Sarah, libro consigliato Entrare in terapia: le sette porte della terapia sistemica, Sorrentino, Selvini e Cirillo

Entrare in terapia - Le sette porte della terapia sistemica

Prefazione

È un libro di clinica, non di teoria psicologica o psicoterapeutica, non di psicopatologia. Descrive come lavorano per avviare terapie familiari o individuali o di coppia alcuni professionisti, nei casi specifici più frequenti in cui viene richiesto il loro aiuto, spiegando come fanno e perché, indicando le modalità tecniche, facendo riferimento ad altri testi e ricerche, lasciando spazio anche a possibili giustificate eccezioni. Un punto importante del manuale è la ricerca dell’aspetto collaborativo da parte del terapeuta nei confronti del cliente, famiglia, coppia o individuo che sia. Si è vicini ad un approccio costruzionista sociale in cui la costruzione del rapporto è condivisa ma la responsabilità del terapeuta non è rinnegata.

La diagnosi, è inevitabile, la facciamo sempre dentro di noi dai primi minuti. È sempre mutevole, specialmente attraverso i confini sfumati dei disturbi di personalità; occorre esserne coscienti per utilizzarla come un indice di direzioni da prendere, come la mappa di cui è scritto nel manuale, e per non girare in tondo pensando di avere il navigatore incorporato. È anch’essa una pratica richiesta al terapeuta, a cui questi non può sfuggire: i suoi diversi livelli, quello sintomatico e quello di personalità.

Altro elemento fondamentale dell’approccio clinico è l’ispirazione che gli autori trovano nella teoria dell’attaccamento: è ormai accertato che buona parte dei disturbi psicopatologici nel campo della personalità risale a problemi nelle relazioni di attaccamento. Infine, c’è il tema della responsabilità: senso di responsabilità richiesto a chi vuol fare il terapeuta. Siamo persone a cui viene richiesto aiuto, in buona o cattiva fede, spesso in modo egoistico o troppo altruistico, condito con interessi personali e meschinerie o intriso di spirito di sacrificio; in ogni caso si tratta di una richiesta umana, imperfetta e spesso incoerente come siamo tutti noi, quindi da raccogliere sempre con la stessa serietà. Sta poi a noi terapeuti dare risposte a nostro parere utili nel modo più proficuo per chi ci si è rivolto.

Introduzione

Il tema iniziale dell’analisi della domanda, e di come rispondervi nel modo migliore, interessa a tutti gli psicoterapeuti. (es. caso pag. 6) Se il nostro lavoro è risolvere problemi, combattere la sofferenza, aiutare le persone a ritrovare un benessere, a esprimere il meglio delle loro possibilità, dobbiamo attivare risorse, far emergere le parti migliori delle persone e delle relazioni. La letteratura mostra come il primo colloquio sia delicato. La ricerca delle procedure è quindi molto importante: dobbiamo cercare modi di valutare, convocare, intervenire che siano i più efficaci possibile.

Per procedere servono delle mappe. Esistono molte domande di aiuto, assai diverse tra loro, ma che per fortuna possono essere raggruppate in un numero limitato di categorie. A ogni categoria corrisponderà appunto un certo modo di procedere. L’analisi della domanda è la mappa, la prima porta della terapia, la prima valutazione a divenire immediatamente operativa. La seconda porta, la seconda mappa, è quella sistemica, che inizia a essere utilizzata assieme alla precedente. La terza è quella della sintomatologia; la quarta quella dell’attaccamento; la quinta quella della personalità; poi abbiamo quella trigenerazionale e infine la porta delle emozioni del terapeuta.

Verso un’unica psicoterapia fondata sulla ricerca

Definizione di psicoterapia (Yalom, 2005): “Far succedere qualcosa di emotivamente importante per poi ragionarci sopra”. Storicamente i terapeuti della famiglia hanno imparato a far succedere soprattutto tre cose durante le prime fasi del lavoro:

• Far parlare con il terapeuta il ragazzo in crisi, alla presenza dei suoi genitori, chiedendogli sia di lui stesso, sia del rapporto che ha con i familiari. Sorvegliare che venga ascoltato con rispetto. Il terapeuta darà il buon esempio prestandogli molta attenzione, guidandolo con delicatezza, badando che tutti si sentano tranquilli e sicuri. Per quella famiglia potrebbe trattarsi di un’esperienza nuova, correttiva.
• Facilitare il crearsi di un contesto di riflessione in cui i familiari s’interrogano collettivamente sulla storia del loro rapporto con quel figlio/fratello/sorella, cercando di capire dove e come hanno involontariamente sbagliato, come hanno fatto a metterlo in difficoltà. Potrebbero scaturirne delle importanti riflessioni autocritiche che aumentano l’empatia dei familiari verso il paziente e fanno scemare l’ostilità/ipercriticismo nei suoi confronti.
• Chiedere al genitore di raccontare al terapeuta, ma alla presenza del coniuge e dei figli, la storia della sua infanzia, le sue gioie ma anche le sue fatiche, i rapporti con i genitori, cosa ha ricevuto di buono da loro ma anche le ferite e le cicatrici che potrebbero esserne derivate. Vedere in quel genitore, o in quel partner, il bambino ferito che è stato potrebbe chiarire antichi misconoscimenti, aprire nuovi percorsi riconciliativi.

La fase preliminare: la domanda, il primo contatto e il primo colloquio

La prima porta della terapia: i quattro contesti costruiti dalla domanda

Il portatore della richiesta e il terapeuta che l'ascolta danno origine a una danza che condizionerà le scelte successive. La maggioranza delle scuole di psicoterapia tende a dare per scontato che la “vera” terapia si faccia nel testa a testa duale del colloquio individuale. Succede che si tende a riportare a questo setting ogni tipo di domanda psicologica. In realtà le domande di aiuto psicologico sono variegate e molteplici e richiedono una riflessione per scegliere il formato più opportuno per un primo colloquio. Il criterio che dobbiamo privilegiare per operare questa scelta è la consapevolezza che ogni convocazione è un messaggio potentissimo sulla visione del problema da parte del terapeuta. È compito del terapeuta scegliere la modalità più opportuna per aprire questa prima fondamentale porta.

Se decidiamo di invitare al primo colloquio solo la persona che telefona chiedendo un aiuto per sé, le trasmettiamo una prima informazione sul fatto che almeno provvisoriamente concordiamo con lei che il suo problema si colloca “dentro di lei” e le risorse per affrontarlo nella relazione con il terapeuta. Se viceversa le proponiamo di venire con il partner, inviamo un messaggio che ipoteticamente il problema potrebbe essere di natura relazionale.

I più classici tipi di domanda che fanno nascere sistemi terapeutici sono:

• La domanda di un familiare per un altro familiare definito “paziente” o “malato” o “problematico”, non motivato a chiedere aiuto o non in grado di farlo autonomamente e dunque poco collaborante e perfino oppositivo circa il fatto di rivolgersi ad un esperto. Sarebbe di certo un errore convocare da solo il paziente quando non è richiedente e quindi spedito in terapia.
• La domanda per una relazione definita dal richiedente difficile/problematica/conflittuale. La più frequente è quella connessa alla crisi di coppia, dove la relazione rappresenta la polarità “terza” per cui si chiede un aiuto, in assenza di una patologia individuale. Convocare una prima volta, per esempio, il richiedente da solo sarebbe molto probabilmente un errore perché farebbe temere, a chi venisse chiamato in un secondo momento, una manipolazione, cioè un'alleanza precostituita contro di lui. D'altra parte, convocare i membri di una relazione su richiesta di uno solo impone l'accertamento del consenso e della disponibilità degli altri a coinvolgersi, disponibilità che non è detto che gli altri familiari abbiano.
• L'assenza di domanda, che conduce a un invio coatto da parte di un'istituzione sufficientemente potente da obbligare una persona o una famiglia ad andare in trattamento. Il caso classico è quello del giudice che interviene a tutela dei minori maltrattati. In questo caso la motivazione iniziale dei pazienti sta nel rischio di perdere il legame con il figlio, motivazione molto forte, suscitata dalla coazione, che sarà compito del terapeuta fare evolvere in una motivazione interna. Anche in questo caso è un errore ricevere immediatamente il paziente coatto: è necessario prima un incontro con l'istituzione inviante.
• La domanda individuale di una persona per sé stessa è quindi solo una delle possibili domande di aiuto psicologico seppur certamente quella statisticamente più frequente, almeno nel contesto della libera professione psicologica. Occorre stare all'erta, per esempio, se ci troviamo nello sportello psicologico di una scuola media dove questo tipo di domanda, al di là delle apparenze, nasconde spesso un suggerimento potente di un adulto. Anche nel caso di un adulto che chiede per sé non è scontato che sia utile convocarlo da solo per un primo colloquio. Potrebbe essere troppo grave o troppo poco autonomo sul piano decisionale oppure avere intenzioni manipolatorie rispetto alla consultazione, per cui sondare previamente l'ipotesi che possa venire accompagnato da una persona di riferimento è buona prassi. Il caso più usuale è quello di partner spediti in terapia da un coniuge influente o dominante: molto meglio un primo colloquio di coppia.

La domanda familiare per un paziente non richiedente

Quando il paziente è un bambino

Il primo contatto

Quando il paziente è un bambino i portatori della domanda di aiuto sono i suoi genitori o gli adulti che ne hanno tutela. Per bambino intendiamo il piccolo dalla nascita alla preadolescenza, alla fine cioè della scuola elementare o all'inizio della scuola media. Qualora il primo contatto per un paziente bambino venga mediato da un professionista raccoglieremo il motivo dell'invio e poi richiederemo che il contatto venga preso direttamente dai genitori. Nel caso in cui il primo contatto venga attivato da persone diverse dai genitori, per esempio un parente, ciò ci indurrà ad assumere una posizione di allerta per questa domanda inconsueta. Il terapeuta ascolterà il richiedente e le sue motivazioni a scavalcare l'ordine gerarchico della responsabilità genitoriale, poi lo incoraggerà a far chiamare chi di dovere, annotando quanto raccolto nella telefonata.

La modalità di gran lunga più frequente di primo contatto per i problemi di un bambino è rappresentata da una telefonata della madre. Quando il primo contatto telefonico viene invece attivato dal padre è bene che il consulente se lo appunti per tenere dentro di sé una domanda sul significato di questo dato. Nella nostra cultura, per quanto i ruoli genitoriali siano in trasformazione, i bambini solitamente sono collocati prevalentemente nel mondo emotivo, gestionale e di responsabilità della madre. Quando l'interlocutore è il padre, questo può essere effetto di una scelta legata agli orari di lavoro più favorevoli di un genitore rispetto all'altro ma può anche esprimere una situazione significativa di incompetenza, criticità della madre assente, piuttosto che un bisogno di controllo del coniuge, che si interpone tra il mondo esterno e la moglie.

La mente del curante deve entrare in contatto con il richiedente in una posizione riflessiva fin dal momento della domanda, ponendosi semplici interrogativi che aiutino a non essere sommersi dai dati ma a decodificarli. Utile in questo primo contatto la metafora del terapeuta come un segugio che va a caccia, cercando tra i dati le tracce significative.

Scaletta del primo contatto: valutazione o terapia?

Nel breve colloquio telefonico per una richiesta di appuntamento è inoltre importante mettere a fuoco chi sia l’inviante, poiché spesso la consultazione per un bambino si esprime in un contesto di semicoazione rispetto alle esigenze sociali. La scuola, per esempio, è un inviante che ha grande potere di influenzamento. Diverso è l'invio operato dai servizi sanitari che si occupano di curare i piccoli pazienti o dei pediatri che si decidono a esprimere le proprie preoccupazioni sull'evoluzione del bambino che hanno in cura. Nel primo contatto telefonico il professionista raccoglierà: chi è l'inviante, breve definizione del problema, “chi” chiede “cosa”, e con quale atteggiamento, composizione del nucleo convivente, reazione alla proposta di formato per il primo incontro.

Le domande che uno psicologo riceve sono di due tipi: veniamo contattati per una valutazione dello sviluppo, una diagnosi, e quindi per un intervento che si pone a un primo livello, o ci viene già richiesta una terapia, dopo un intervento valutativo di primo livello già eseguito? Se, per esempio, l'invio è dei servizi sanitari, con tutta probabilità una diagnosi è già stata comunicata e l'intervento che il richiedente si aspetta da noi sarà già di terapia. Se invece l’inviante è un'insegnante in difficoltà nel gestire il comportamento del bambino in classe, è probabile che i genitori si aspettino per prima cosa una nostra valutazione.

Bisogna procedere chiedendo se anche il coniuge è informato della chiamata della moglie. In caso affermativo si propone un incontro preliminare con i genitori a scopo esplorativo. In caso il marito non sia informato si invita a coinvolgerlo, anche nel caso in cui la coppia sia separata o divorziata e il figlio viva con la madre. Dopo aver sondato se ci siano altri figli si prosegue chiedendo se ci sono difficoltà per un primo incontro con l'intera famiglia. Il tentativo di vederli assieme come genitori serve a definire l'auspicabile livello cooperativo che ci aspettiamo da loro, che deve vederli allineati per il bene del figlio. Nel caso in cui la situazione appaia caratterizzata da grave tensione tra i genitori, il terapeuta si rassegnerà a convocare separatamente e parallelamente ciascuno di loro, prima da solo poi con il figlio. Meglio dare simultaneamente entrambi gli appuntamenti, anche se saranno in giorni diversi. Per il primo incontro esplorativo è tuttavia necessario testare con una certa insistenza la disponibilità dei genitori a essere presenti contemporaneamente. Nei casi in cui si incontra una resistenza insuperabile occorre tenere presente che essa cela più significati di quelli esplicitati.

Solitamente nelle famiglie normo costituite l'invito a un primo incontro dei soli genitori viene accolto senza difficoltà, anche se in presenza di una richiesta implicita di valutazione, possiamo aspettarci la sollecitazione a vedere fin da subito il bambino. In questo caso una pacata spiegazione e una certa fermezza tranquillizzano i genitori, a cui si può suggerire, se il bambino frequenta la scuola materna o elementare, di portare i disegni o i quaderni dell'ultimo periodo. Questo materiale sarà prezioso per ipotizzare un eventuale ritardo che potrebbe richiedere un approfondimento valutativo di tipo neuropsichiatrico. Le aspettative nel caso di una richiesta di valutazione sono molto diverse rispetto a una domanda di terapia: nel secondo caso abbiamo un po’ di tempo a disposizione e viene tollerato il nostro interessarci del complesso affresco familiare; nel caso di una valutazione invece i genitori si aspettano una rapida convocazione del paziente per ottenere una restituzione.

Il primo colloquio con i genitori

Nelle patologie infantili i genitori sono portati a domandarsi cosa hanno fatto di sbagliato con il loro figlio, interrogativo utile, che dovrebbe essere ben accolto dagli operatori. Una sana autocritica è matrice trasformativa della nostra vita, segno di una disponibilità al cambiamento. D'altra parte, il dovere di non colpevolizzare i genitori si trasforma nel fondamentale atteggiamento empatico del terapeuta esperto, che accoglie con calda benevolenza la riflessione autocritica dei genitori, così come, se necessario, fermamente la mobilita e la induce nei genitori meno consapevoli, al fine di guidarli a un possibile processo di riparazione.

Per sostenere l'autocritica è vantaggioso parlare contemporaneamente di quanto i genitori hanno fatto di positivo per la crescita del figlio così come occorre considerare le specifiche difficoltà che il bambino può aver presentato. Le domande di consultazione per un bambino richiedono dunque un periodo di preparazione attraverso uno o più colloqui preliminari che precedono la convocazione del piccolo paziente, colloqui in cui i genitori possano descrivere le proprie preoccupazioni per la crescita del figlio e analizzare i propri dubbi e le proprie ipotesi circa l'origine del problema, esprimendo liberamente i loro conflitti, le loro ansie, le loro difficoltà ed esasperazioni; tutto ciò in assenza dei figli che potrebbero essere turbati.

Proprio come essi chiedono consulenza, si fanno portatori di una domanda che deve essere accolta e sottolineata come legittima, ponendo le basi corrette per il futuro trattamento e che quindi libererà la loro genitorialità dai vincoli che stimolano risposte disadattive nei loro figli. Questa accoglienza dei genitori è fondamentale per non colludere con un processo “espulsivo” di delega del bambino a un tecnico riparatore, processo spesso molto più nocivo del buon lavoro che il tecnico potrebbe fare.

Nel corso del primo colloquio facciamo emergere quindi le preoccupazioni dei genitori per ciò che riguarda il comportamento e la personalità del figlio paziente e di eventuali altri fratelli. Qualora queste preoccupazioni riguardino invece prevalentemente il suo sviluppo possiamo valutarli in prima persona con un'osservazione.