Riabilitazione pavimento pelvico - Appunti completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Facoltà: Fisioterapia

Riabilitazione uro-genitale e del pavimento pelvico

Un paziente che ha disfunzione del pavimento pelvico potrebbe essere correlata anche a problematiche di colonna o di respirazione. È riabilitativo un paziente che dal punto di vista cognitivo riesce ad essere sottoposto ad un trattamento, la coscientizzazione del trattamento è fondamentale nel trattamento del pavimento pelvico, proprio perché il trattamento attivo risulta più efficace di quello passivo. Un semplice colpo di frusta può essere associato a problematiche durante la defecazione che possono essere associati oltre a dolore vertebrale, problematiche del pavimento pelvico.

Cosa riferiscono i pazienti durante il colloquio?

• Perdo urina quando effettuo sforzi, quando aumenta la pressione addominale in seguito all'entrata in menopausa (50 anni)
• Da un anno ho bruciore vaginale che peggiora nei rapporti sessuali, fino a rendere impossibile i rapporti (34 anni)
• Cistite correlata a rapporti sessuali
• Dolore in zona anale, che si estende anteriormente fino alla base del pene, erezione dolorosa che rende impossibile i rapporti, in seguito ad intensa attività fisica.

Il pavimento pelvico:

• Limitazione alla vita sociale e personale: HANDICAP
• Sintomi urinari, anorettali, sessuali e algici: DISABILITA'
• Danno o disfunzione alla zona genito-anale

Le disfunzioni del pavimento pelvico possono comportare anche problematiche psicologiche e sociali. Nella donna le problematiche sono più frequenti rispetto all'uomo, dove tipicamente si ha ipertrofia prostatica benigna che può comportare incontinenza o sgocciolamento post-minzionale tipica di un'età più avanzata o problematiche dolorose anche in soggetti giovani. Ritenzione urinaria causata da ipertonia, deficit centrali, stenosi o prolasso vescica, intestino o utero che occlude l'uscita e incontinenza urinaria.

Incontinenza anale e ritenzione anale. Nell'uomo si può avere ritenzione anale in presenza di prolasso anale o ernie ombelicali e inguinali. Incontinenza fecale in seguito ad intervento di ernia ombelicale o inguinale → aumento di pressione che il soggetto non riesce a sopportare e regolare, tende ad esempio a spanciare. È importante che il paziente sia denudato completamente per eseguire esame obiettivo più specifico.

• Alterazione delle emozioni (sensazioni di imbarazzo e frustrazione dovute alle perdite involontarie di urina, depressione correlata al dolore pelvico cronico, sensazione di umiliazione dovuta alla necessità di usare assorbenti)
• Limitazione delle attività quotidiane
• Diminuzione dell'attenzione
• Difficoltà o impossibilità alla procreazione
• Alterazione dell'immagine di sé o della propria autostima
• Limitazioni nell'attività fisica
• Stanchezza fisica
• Sessualità insoddisfacente
• Limitazione nella vita sociale
• Alterazioni della vita familiare
• Isolamento sociale

Tutti i sintomi correlati al pavimento pelvico creano un mondo sommerso che porta ad una condizione di difficoltà da parte di questi pazienti di comunicare questi sintomi che riguardano la sfera intima e anche una risposta e presa in carico dei professionisti non sempre avviene. Il dato rilevato negli studi clinici che valutano la qualità di vita in soggetti con condizioni conseguenti a disfunzioni del pavimento pelvico, consiste nella presenza del peggioramento di importanti aspetti psicologici e sociali della qualità di vita stessa. Questo aspetto deve necessariamente essere considerato nella progettazione e nella programmazione dell’intervento terapeutico riabilitativo finalizzato, attraverso il recupero della funzione, proprio al miglioramento di qualità di vita del paziente.

Anatomia e fisiologia del pavimento pelvico

Il pavimento pelvico è un insieme di tessuto muscolare e connettivale che coincide con la zona genito-urino-anale e che partecipa a più funzioni. Il pavimento pelvico coincide con la zona genito urinaria anale e sotto la mucosa c'è il tessuto muscolare che si chiama pavimento perché costituisce la base per i visceri. Serve direttamente per i visceri che ci stanno appoggiati ma indirettamente per tutte le strutture sovrastanti ed è sensibile agli aumenti di peso (intracorporei o extracorporei) e di pressione. Inoltre ogni volta che si contraggono gli addominali aumenta la pressione intraddominale e questa pressione si dirige in tutte le direzioni (ex.tosse, starnuti...).

Nel maschio gli organi pelvici in rapporto con il pavimento pelvico sono uretra, prostata, vescica e retto. L'anatomia del pavimento pelvico è costituita dagli stessi muscoli, che però nella donna appare più allargata. Sinfisi pubica e coccige posteriormente, i due ischi lateralmente. I muscoli del pavimento pelvico si dirigono anteriormente dal pube posteriormente al coccige, costituiscono la chiusura inferiore del tronco e formano una vera e propria amaca. Questo strato muscolare è attraversato nell'uomo da 2 canali e nella donna da tre (uretra, canale vaginale e canale anale) che fuoriescono esternamente. Nella donna gli organi pelvici sono uretra, vescica, vagina, utero e retto.

Il pavimento pelvico è un'area romboidale, si estende dalla sinfisi pubica al coccige. Chiude in basso la cavità addomino-pelvica. Circonda e sostiene l'uretra, la vagina e la vescica fino all'apparato ano-rettale. I suoi confini laterali corrispondono alle tuberosità ischiatiche. L'amaca va da sinfisi a coccige e i due ischi lateralmente e sotto la mucosa c'è il tessuto muscolare che si chiama pavimento perché costituisce la base per i visceri. Inoltre, ogni volta che si contraggono gli addominali aumenta la pressione intraddominale e questa pressione si dirige in tutte le direzioni. Nei maschi gli organi pelvici in rapporto con il pavimento pelvico sono rappresentati da uretra, prostata, vescica e retto.

Ossa del bacino

La cavità pelvica è limitata superiormente da una linea che parte anteriormente dal margine superiore dell'osso pubico, segue la linea pettinea antero-lateralmente, si continua nella linea arcuata dell'osso iliaco postero-lateralmente fino a raggiungere il promontorio sacrale posteriormente. Al di sopra di tale linea sta la cosiddetta falsa “grande” pelvi, regione appartenente all'addome, mentre al di sotto sta la vera pelvi “piccola”.

I limiti inferiori della pelvi vera sono dati anteriormente dalla superficie inferiore delle ossa ischio-pubiche fino alla tuberosità ischiatica antero-lateralmente, dal piccolo forame ischiatico lateralmente e dal grande forame ischiatico posteriormente. Pube, ischio ed ileo concorrono a formare le pareti antero-laterali del bacino che è chiuso posteriormente da sacro e coccige.

L'ampliamento delle ossa dell'anca si verifica come parte del processo puberale femminile. Gli estrogeni (gli ormoni sessuali predominanti nelle femmine) provocano inoltre un allargamento del bacino, come parte della differenziazione sessuale; le femmine quindi in genere hanno fianchi più larghi, il che permette loro di partorire: poiché il bacino femminile è più piatto, arrotondato e proporzialmente più grande, la testa del neonato può passare più agevolmente durante il parto. L'osso sacro nelle femmine è più corto e largo, ed anche rivolto più direttamente verso la parte più posteriore del corpo, questo viene a volte ad influire sul modo di camminare e sull'andatura. Il piano dello stretto superiore nella femmina è più inclinato rispetto al piano orizzontale di 5 gradi rispetto al maschio.

La collaborazione del paziente è fondamentale, è importante il trattamento, ma anche l'identificare le strategie più adatte da usare durante lo svolgimento di attività della vita quotidiana. È un'area romboidale, si estende dalla sinfisi pubica al coccige. Chiude in basso la cavità addomino-pelvica. Circonda e sostiene l'uretra, la vagina e la vescica fino all'apparato ano-rettale. I suoi confini laterali corrispondono alle tuberosità ischiatiche. Due triangoli rovesciati: clitoride, ischio e ischio nella donna, ano, ischio ed ischio nell'uomo.

Organi del pavimento pelvico: vescica

Organo cavo. La parete anteriore è extraperitoneale e contrae rapporti con lo spazio retro-pubico mentre la parete inferiore è adesa alla parete anteriore dalla vagina e della parte inferiore dell'utero. È divisa in due parti:

• Il corpo
• La base (trigono)

Nella parete vescicale è contenuto il muscolo detrusore importante sia durante il riempimento che in fase di svuotamento. Collo della vescica: la muscolatura a livello della giunzione uretro-vescicale circonda (ad anello) l'uretra. Al di sotto dell'anello del trigono il detrusore forma due anse: l'ansa più prominente passa davanti al meato uretrale interno e si apre posteriormente; la seconda e più piccola ansa, si apre anteriormente. L'uretra prossimale passa tra queste due anse.

Funzioni della vescica: la vescica ha un duplice funzione:

• Di serbatoio delle urine: in quanto permette, lasciandosi distendere il riempimento passivo
• Di pompa: mediante la contrazione volontaria del muscolo detrusore con conseguente svuotamento vescicale

Uretra

È un condotto attraverso il quale l'urina contenuta nella vescica viene svuotata all'esterno. L'uretra garantisce la continenza mediante due meccanismi sfinterici:

• Intramurale
• Periuretrale (costituito da fasci interni del muscolo elevatore dell'ano)

L’uretra femminile: l'uretra femminile è più corta rispetto a quella maschile: è lunga circa 4 cm ed ha un diametro di 6 mm. Ha origine a livello dell'orifizio uretrale interno posto nel collo della vescica, decorre anteriormente e inferiormente attraverso la membrana perineale e sbuca, tramite l'orifizio uretrale esterno, nel vestibolo, subito davanti all'apertura della vagina e circa due centimetri posteriormente al clitoride. La muscolatura liscia dell'uretra è costituita da fibre longitudinali, oblique e circolari. Fibre muscolari striate concorrono a formare lo sfintere striato dell'uretra, composto da una componente profonda nello spessore della parete uretrale e una componente esterna che trae aderenze con le fibre muscolari del diaframma pelvico.

L’uretra maschile: è un canale lungo circa 18-20 cm. È divisa in:

1. Uretra posteriore:
   • Uretra pre-prostatica
   • Uretra prostatica
   • Uretra membranosa
2. Uretra anteriore (cavernosa)
   • Uretra bulbare
   • Uretra peniena

Dolore all'anca: disfunzione pavimento pelvico a livello del nervo pudendo, problematica di colonna che irradia molto spesso all'anca, artrosi di ginocchio che irradia. Muscolo ipertonico: non si rilascia, ma allo stesso tempo non riesce a contrarsi, per cui è fondamentale il rilasciamento muscolare per migliorare poi l'aspetto di contrazione muscolare.

Continenza urinaria

Si basa sul corretto funzionamento della vescica e dell'uretra. La funzione della vescica è quella di costituire un serbatoio per l'urina che può essere svuotato a piacimento contendendo la minzione in tempi e luoghi appropriati. Dal punto di vista urodinamico la continenza è assicurata quando la differenza tra la pressione uretrale e vescicale è positiva.

Quando la vescica è repleta, la sensazione di riempimento diventa cosciente attraverso impulsi che raggiungono la corteccia cerebrale. L'individuo potrà decidere di:

• Rinviare l'atto minzionale (ed in tal caso la corteccia cerebrale inibirà la contrazione del detrusore aumentando la contrazione dello sfintere striato dell'uretra)
• O dar luogo all'atto minzionale, attivando da parte dei centri superiori le vie parasimpatiche che provocano la contrazione del detrusore con contemporanea inibizione di quelle ortosimpatiche (apertura del collo vescicale) e di quelle somatiche (rilasciamento dello sfintere striato)

La compliance vescicale: durante il progressivo riempimento la parete della vescica si lascia distendere. A fronte del progressivo riempimento vescicale fino alla capacità vescicale, la pressione endovescicale rimane costantemente bassa, grazie alle caratteristiche viscoelastiche e neuromuscolari della parete. La variazione di pressione vescicale, tra volume 0 e capacità vescicale, è modesta, intorno a 10 cm H₂O. Una vescica che ha perso la sua distensibilità non è più in grado di svolgere la sua funzione di serbatoio ed è causa d'incontinenza.

Il fenomeno della trasmissione della pressione addominale dell'uretra nella donna è particolarmente importante per la continenza urinaria, dovuto alla sede intra-addominale dell'uretra prossimale. È critico nella fisiopatologia dell'incontinenza da sforzo. Ipermobilità uretrale che non è mantenuta in sede dalla componente legamentosa per cui si ha lieve perdita urinaria. Evitare la spinta durante la minzione poiché comporta un aumento della pressione intra-addominale, che potrebbe indurre anche una discesa di organi interni. Se una persona minziona 15-20 volte al giorno può essere dovuto a problematiche infiammatorie come in caso di cistite, mancato svuotamento della vescica, componente che la comprime o problemi psicologici.

La stabilità vescicale: si definisce stabile un detrusore che non si contrae mai involontariamente durante la fase di riempimento vescicale, bensì rimane rilasciato. La stabilità detrusoriale è una proprietà mediata della sua innervazione, ed è il frutto di una costante inibizione dell'attività riflessa detrusoriale, che normalmente è rimossa solo al momento della minzione. La normale posizione di vescica ed uretra è assicurata da molteplici strutture muscolari e fasciali:

• I muscoli del pavimento pelvico
• I legamenti pubouretrali, la fascia pubocervicale e rettovaginale; i legamenti cardinali ed i legamenti uterosacrali

Questo complesso muscolo-fasciale assicura una normale statica pelvica a riposo e sotto sforzo e consente la trasmissione della pressione addominale all'uretra.

Gli sfinteri

Il meccanismo uretrale intrinseco: il complesso di muscolatura liscia e striata che costituisce la parete dell'uretra posteriore. Il meccanismo uretrale intrinseco è in grado da solo di assicurare la continenza a riposo e sotto sforzo. Il meccanismo uretrale estrinseco al contrario è finalizzato alla continenza attiva, cioè all'interruzione volontaria del getto urinario durante la minzione; il pavimento pelvico si chiude come una ghigliottina intorno all’uretra. La possibilità di chiusura dell'uretra dipende dallo spessore e dalla sofficità della parete dell'uretra.

Fase di svuotamento: Nella fase di svuotamento si attua una contrazione detrusoriale di massa ed un contemporaneo rilasciamento della muscolatura uretrale e del piano pelvico. La contrazione detrusoriale inizialmente isometrica è mediata dal parasimpatico con inibizione dell'attività ortosimpatica. Al raggiungimento di un livello critico di pressione con apertura del collo vescicale si ha la contrazione isotonica del detrusore. A svuotamento completato, la pressione uretrale ritorna a livelli basali e si chiude il collo vescicale. La mucosa è mantenuta spessa dagli estrogeni. L'uretra deve essere soffice ed avere un buon trofismo.

Il muscolo detrusore si rilascia per fare in modo che la pipì arrivi dagli ureteri alla vescica, per permetterne il riempimento. Man mano si ha la sensazione di riempimento e la sensazione di necessità di urinare per poi contrarre il muscolo per permettere ciò. Tutti i nostri organi sono adesi a componente ossea, grazie a legamenti. Il perineo rappresenta quell'insieme di parti molli, coperte dalla cute, le quali si chiudono inferiormente tramite il piccolo bacino.

Come prevengo il prolasso? Respirare correttamente, evitare spinta eccessiva durante la defecazione, ne durante attività sessuale, facendo sforzi fisici in maniera corretta. Il trattamento deve essere eseguito con consenso firmato da parte del paziente.

Il pavimento pelvico è costituito da:

• Tessuto muscolare
• Tessuto di sostegno
• Tessuto connettivo: insieme dei legamenti che sospendono al bacino ai visceri pelvici
• Tessuto di sospensione

Teoria dell'amaca di DeLancey

Secondo tale teoria, gli organi pelvici sono sostenuti da una fascia endopelvica che li connette alla parete pelvica.

Tre livelli di sospensione

• →Livello I asse verticale superiore: sostegno. È costituito dai legamenti cardinali, che si dipartono lateralmente dalla cervice uterina e dai legamenti utero-sacrali, che dalla cervice si dirigono posteriormente verso il sacro, contornando il retto. Sospende al di sopra del piano delle spine ischiatiche e dell'elevatore dell'ano:
  • Parte superiore della vagina
  • Cervice
  • Basso segmento uterino
  • Cupola vaginale
  →Complesso legamento cardinale uterosacrale funzione di sospensione
• →Livello II asse orizzontale: attacco laterale. Sospende vescica e gran parte di vagina e retto. È formato dall’attacco delle pareti laterali/superiori della vagina all’arco tendineo della fascia endopelvica (Occelli B, 2001), che in questo modo sorregge anche la base vescicale e l’uretra (fascia pubocervicale); il fulcro di questo collegamento è costituito dalla spina ischiatica. Un’altra parte di questa struttura si situa tra la vagina e il retto, a costituire il setto retto-vaginale. Sospende al livello del piano delle spine ischiatiche:
  • Vescica
  • 2/3 superiori della vagina