Riabilitazione del pavimento pelvico

La riabilitazione del pavimento pelvico

Indice degli argomenti trattati

• Introduzione
• Anatomia del pavimento pelvico
• La continenza e classificazione dell’incontinenza non neurogena
• Valutazione del paziente incontinente
• Trattamento conservativo
• La statica pelvica
• Gravidanza e post-partum
• Dolore perineale e disfunzioni sessuali
• Patologie neurologiche ed incontinenza urinaria:
  1. Disfunzioni minzionali nei pazienti colpiti da ictus
  2. Morbo di Parkinson e disfunzioni vescico-sfinteriche
  3. Sclerosi multipla e disfunzioni sfinterico-perineali
  4. Disfunzioni vescicali nel mieloleso
• La riabilitazione perineale nell’uomo
• Incontinenza urofecale
• Ausili per l’incontinenza

La docente inizia descrivendo una foto in cui si osserva una fila al bagno degli uomini e una per il bagno delle donne e parla del fatto che il controllo della minzione è differente tra uomo e donna, l’unica cosa forse utile di questa trafila è che spesso si tende ad approfittare di ogni occasione disponibile per andare al bagno anche senza stimolo ma in realtà questa è una cattiva abitudine perché può portare a conseguenze non desiderate, bisogna urinare in presenza di stimolo.

Introduzione

Con il termine di incontinenza intendiamo una “perdita involontaria dell’urina” definizione dell’International Continence Society.

Questa definizione racchiude aspetti importanti:

• La perdita è involontaria quindi il paziente affetto da demenza non può essere considerato incontinente poiché non ravvisa la necessità di mingere in un luogo adeguato ma al bisogno in qualsiasi luogo;
• La perdita di urina deve essere obiettivabile quindi il paziente deve essere visitato dal medico e ove necessario impiegare tecniche diagnostiche particolari, per esempio l’urodinamica;
• Anche se molte donne hanno perdite occasionali di urina legate ad esempio a colpi di tosse e non si rivolgono al medico, nella pratica clinica l’incontinenza è il risultato di una serie di fattori di rischio che si scompensano e danno luogo al problema clinico.

Ci può essere sia un interessamento in età giovanile che in età adulta, giovanile=post parto e adulta=vecchiaia. In alcuni pochi casi interessa l’età infantile.

In passato la donna incontinente, non solo in menopausa ma anche in età più giovane si rassegnava ad accettare il sintomo “in silenzio” perché in tempi passati era da considerarsi normale dopo il parto. Di fatto si conosce poco sulla storia naturale del disturbo, ma l’unico elemento su cui concordano i vari studi epidemiologici effettuati è nel rilevare che l’incontinenza è un problema ampiamente sottostimato sia per la difficoltà delle pazienti a parlarne sia per l’errata convinzione che i vari rimedi risultino inefficaci.

È importante cercare di comprendere come l’utente percepisce il problema e il suo impatto sul suo stato di salute e sul suo stile di vita. La persona affetta da incontinenza urinaria non presenterà alterazione del solo modello funzionale di eliminazione, problemi di controllo, utilizzo di ausili, ma anche alterazioni legate al riposo e al sonno, alle abitudini nel bere e nelle attività di vita quotidiana, alterazioni e talvolta interruzioni della vita sessuale a causa dell’incontinenza unitamente ad una errata percezione di sé e perdita dell’autostima. Ci sono anche problematiche legate all’aspetto economico.

La rieducazione perineale oggi offre alla donna l’opportunità di avere una maggiore consapevolezza della muscolatura perineale che, utilizzata in modo adeguato, può non solo migliorare o risolvere l’incontinenza ma soprattutto prevenirla, prevenire il prolasso e migliorare la vita sessuale.

La riabilitazione ha un ruolo centrale nel trattamento dell’incontinenza urinaria femminile, ponendosi in alcuni casi persino in alternativa all’intervento chirurgico; può essere impiegata come opzione di prima linea poiché non invasiva ma anche come coadiuvante la terapia medica o chirurgica.

Naturalmente un progetto riabilitativo deve prevedere oltre che un approccio di tipo educazionale, anche un utilizzo di tutte le metodiche terapeutiche conservative, chinesiterapia, biofeedback, stimolazione elettrica funzionale, rieducazione minzionale, da associare al trattamento farmacologico.

La scelta del trattamento riabilitativo è naturalmente legata ad una valutazione basata sull’anamnesi e una valutazione clinica che escluda infezioni urinarie, presenza di residuo vescicale post-minzionale e patologie neurologiche, un esame obiettivo, esecuzione di alcuni test diagnostici molto semplici, esame delle urine, valutazione del residuo postminzione, diario minzionale, pad-test, stress-test.

Non bisogna commettere l’errore di pensare che l’incontinenza sia un fenomeno normale legato alla vecchiaia. È una causa di istituzionalizzazione per gli anziani perché può causare cadute con fratture, ulcere da decubito, infezioni e forme depressive.

Le pubblicità di prodotti che assorbono l’urina spesso danno un’idea sbagliata del problema, bisogna capire poi effettivamente quando usarli e quando no, perché l’incontinenza è un problema da affrontare. Il problema del costo è un problema su più livelli: costi diretti, quelli sostenuti dalle persone interessate, dagli ospedali, dagli ambulatori ecc, e costi indiretti, quelli legati al disagio della persona, per esempio, una persona urinaria che non va a lavoro oppure le forme depressive che impediscono al paziente di andare a lavoro ecc.

Anatomia del pavimento pelvico

Il complesso vescico-sfintero-perineale rappresenta un’unità funzionale estremamente articolata sotto il controllo contemporaneo del sistema nervoso centrale e periferico, volontario e autonomo; in esso troviamo l’unità vescico-uretrale, vescica e uretra, con il compito di collettore alternato a quello di espulsore dell’urina poiché questo apparato funzionale è deputato sia all’accumulo che all’evacuazione dell’urina, sostenuta e coadiuvata dal complesso muscolare perineale.

Per questioni didattiche dividiamo il pavimento pelvico in pavimento pelvico anteriore e pavimento pelvico posteriore. Dal punto di vista anatomico non sono così separati tra loro però dal punto didattico sì perché così capiamo meglio di cosa stiamo parlando.

Descrive una foto in cui elenca gli elementi della cavità addominale. Il canale che collega la vescica al meato urinario esterno nella donna è corto mentre nell’uomo è più lungo e questo è importante a livello disfunzionale perché la lunghezza dell’uretra fa sì che nell’uomo le infezioni urinarie siano un po' meno presenti perché tutti i batteri che sono presenti nelle feci che facilmente possono risalire il canale uretrale, nell’uomo fanno più fatica perché è più lungo.

Essendo questo tratto più corto nella donna, il rischio di infezioni è più alto, ex. cistite. L’uso sconsiderato e continuo dei salva-slip aumenta il rischio di insorgenza di infezioni urinarie perché l’ausilio diventa un ricettacolo di batteri. Quando le infezioni della vescica diventano croniche possono disturbare l’attività renale e portare l’infezione anche lì. Nell’uomo questo è più raro per via della lunghezza dell’uretra e per il fatto che in genere non usa gli ausili di cui abbiamo parlato.

Può succedere però che un’ipertrofia prostatica possa creare un restringimento del canale uretrale con formazione di un deposito continuo di urina all’interno della vescica che diventa ricettacolo di batteri. Questa però è dovuta ad una causa anatomica specifica e quindi è più una situazione medica. È suggerita l’igiene dalla vagina verso l’ano e non dall’ano verso la vagina per ostacolare le proliferazioni di batteri in luoghi sensibili.

Vescica

La vescica è l’organo preposto a raccogliere l’urina proveniente dai reni attraverso gli ureteri ed eliminarla durante la minzione comunicando con l’esterno attraverso l’uretra; la sua parete è costituita da una struttura muscolare a tre strati, il detrusore, inferiormente è appoggiata ed adesa alla parete anteriore della vagina ed alla porzione inferiore dell’utero mentre la parete anteriore assume rapporto con lo spazio retropubico; tra la vescica e le ossa pubiche troviamo tessuto adiposo, legamenti, muscoli pubovescicali ed un importante plesso venoso.

A livello uretrale sono presenti altri due muscoli: lo sfintere liscio e lo sfintere striato che con la loro contrazione impediscono che l’urina fuoriesca dalla vescica durante la fase di riempimento, rilasciandosi durante la minzione.

Normalmente fra il detrusore vescicale e l’uretra esiste un’attività coordinata per cui alla contrazione del detrusore avremo un rilasciamento dell’uretra. Il muscolo detrusore è innervato da fibre del sistema nervoso parasimpatico che originano dal midollo spinale a livello S2-S4, lo sfintere liscio dal sistema nervoso simpatico con fibre che originano a livello T10-L2 e lo sfintere striato da fibre dei motoneuroni situati a livello S2-S4.

Il detrusore e lo sfintere liscio sono pertanto controllati dal sistema nervoso autonomo e quindi funzionano indipendentemente dalla volontà mentre lo sfintere striato è l’unico muscolo dell’apparato vescico-sfinterico sotto il controllo volontario e viene attivato quando vogliamo ritardare la minzione o interrompere l’emissione dell’urina.

Tutto il lavoro della vescica è supportato dalla parte muscolare del pavimento pelvico che ha la funzione di amaca che sostiene gli organi contenuti nella cavità addominale. Come funziona la vescica durante la minzione?

Nella fase di riempimento l’urina si accumula nella vescica distendendo il muscolo detrusore dandoci progressivamente una sensazione di pienezza vescicale; quando la vescica è completamente piena, avvertiamo un forte bisogno di urinare con relativo svuotamento della vescica ed in questa fase il muscolo detrusore si lascia distendere mentre lo sfintere liscio, automaticamente, e quello striato, volontariamente, si contraggono per impedire la fuoriuscita di urina.

Quindi nel momento della minzione, si rilascia volontariamente lo sfintere striato ed automaticamente si rilascia anche lo sfintere liscio e solo in questo momento inizia la contrazione del detrusore che provvede a svuotare la vescica.

Uretra

Struttura che nella donna ha una lunghezza di 3-4 cm. Si stende dalla parete esterna della vescica al meato urinario esterno; i muscoli dell’uretra sono anatomicamente e funzionalmente diversi da quelli del detrusore poiché quando la vescica si contrae l’uretra deve rilasciarsi e viceversa.

La muscolatura striata circonda l’uretra per circa il 60% della lunghezza e costituisce lo sfintere urogenitale della donna, è composta dallo sfintere striato uretrale, dal compressore uretrale e dallo sfintere uretro-vaginale.

L’innervazione dell’uretra c’è sia a livello toracico che a livello sacrale: è per questo motivo che i pazienti con lesioni midollari hanno problemi anche per quanto riguarda la minzione.

Pavimento pelvico

La presenza della prostata così vicino allo sfintere interno è una cosa che può portare a problematiche di tipo sfinteriale in caso di intervento chirurgico. Nella donna una debolezza del pavimento pelvico potrebbe portare problematiche di incontinenza legate alla parte muscolare del pavimento pelvico che è la parte dove si va ad intervenire con la fisioterapia.

La prostata avvolge il canale uretrale come se fosse un manicotto, poi la prof continua a dire qui si vede questo e qui si vede quello. Il diaframma pelvico è un complesso di muscolatura striata, m. elevatore dell’ano e m. coccigeo, e tessuto connettivale, fascia endopelvica e relativi legamenti, che forma un piano orizzontale di chiusura del piccolo bacino con funzione di sostegno degli organi endopelvici; ha un aspetto grossolanamente a forma di amaca tesa fra il pube e il coccige.

Il muscolo elevatore dell’ano, sostiene i visceri, è composto di tre parti con direzione postero mediale e centralmente si inseriscono sull’uretra, sulla vagina e sul retto:

• Pubococcigeo e puborettale conformati ad U che passando dietro al retto formano una fionda con il compito di mantenere la contrazione tonica;
• Iliococcigeo che forma una lamina orizzontale con il compito di sostenere i visceri pelvici, trae origine dalla spina ischiatica fino ad inserirsi sul margine laterale del sacro a livello della 2-3-4 vertebra sacrale.

Il perineo può essere così distinto:

1. Triangolo del perineo anteriore, davanti, formato da sei piccoli muscoli soprattutto perivaginali ed il nucleo fibroso centrale del perineo, NFCP, che è una zona muscolare di grande resistenza situato tra la vagina e l’ano, zona molto importante quando aumentano le pressioni all’interno dell’addome, per esempio tossendo, saltando, facendo jogging, e “perché ha una notevole importanza nella contenzione della minzione ma proprio nel sostegno del sistema di tutto l’apparato uro-genitale”; è una zona che ci permette di dirci qual è lo stato di salute del pavimento pelvico. È una zona presente sia nell’uomo che nella donna, nell’uomo si trova nella zona dello scroto;
2. Triangolo del perineo posteriore, dietro, costituito da quattro muscoli tra cui gli elevatori dell’ano, va dal NFCP e comprende la zona anale;

Questo sistema muscolare è completato da un potente sistema legamentoso con cui le ovaie e l’utero vengono sospesi al rachide lombare e sacrale. Questa stretta relazione tra colonna vertebrale e organi genitali spiega le basse lombalgie del periodo premestruale quando il pavimento pelvico è atonico, infatti, gli organi pelvici appesantiti e mal sostenuti provocano dolori tirando sui legamenti posteriori.

La parte muscolare rappresenta la componente “attiva” e la parte fascio-legamentosa la parte “passiva”.

Quando l’apparato muscolare funziona, fascia e legamenti stabilizzano gli organi endopelvici al di sopra della vagina e dell’elevatore dell’ano, ma quando l’apparato muscolare funziona meno bene per diminuzione del tono e danno meccanico, il pavimento pelvico si apre e la vagina supportata dai legamenti compensa in modo precario il carico addominale e tale situazione se non corretta porterà inevitabilmente al prolasso degli organi pelvici.

Divisione topografica:

• Parte anteriore: uretra-vescica
• Parte media: utero-cavo del Douglas
• Parte posteriore: zona rettale

Il perineo è anatomicamente costituito dai seguenti muscoli:

Piano superficiale innervato dai rami superficiali del nervo pudendo, trasporta stimoli sensitivi, spesso veicola stimoli legati al dolore perineale: m. trasverso superficiale, m. ischio-cavernoso, m. bulbo-cavernoso, m. costrittore vulva.

Piano profondo, in realtà medio, diaframma uro-genitale, innervato dal ramo terminale del nervo perineale: m. trasverso profondo, m. sfintere uretrale.

Perineo profondo: m. ischio-coccigeo, m. elevatore dell’ano innervato dai rami profondi del nervo pudendo radici S3-S4.

Tutto il lavoro sensitivo che viene fatto sul pavimento pelvico deve interessare tutti e tre questi piani. Il nostro lavoro è principalmente sensitivo/propriocettivo, oltre a muscolare.

Continua a descrivere immagini “guardate come è rappresentato l’elevatore dell’ano nella parte, allora, questo qui centrale che vi sto segnando con il cursore è il NFCP, se vogliamo la linea di demarcazione tra virgolette ma non prendetela alla lettera tra la parte anteriore e la parte posteriore. Perché mi soffermo su questo aspetto, perché c’è la chiave della riabilitazione, ovvero, questa parte che voi vedete anteriore dal punto di vista muscolare è meno rappresentata della parte posteriore, questo è tutto muscolo. Qui vedete che le branche sono più piccole, più strette. Questo significa che la parte posteriore è molto più forte di quella anteriore ed è il motivo per cui se proviamo a contrarre come per mantenere la pipì sentiamo che si contrae anche l’ano perché la parte anteriore è supportata nella sua attività muscolare da quella posteriore. Questo è il motivo per cui quando lavoriamo con la riabilitazione non dobbiamo dimenticare la parte posteriore ma ricordarla come l’aiuto. Bisogna insegnare ai pazienti a distinguere la parte anteriore da quella posteriore perché il rischio è che ci troviamo davanti pazienti che avendo poca sensibilità fanno lavorare prevalentemente la parte posteriore con uno scarso risultato di contenimento delle perdite urinarie nella parte anteriore. Quindi quando sviluppiamo il progetto riabilitativo dobbiamo tener conto di questa distinzione apparentemente di poco conto ma in realtà importantissima e fondamentale, nello specifico nella donna è la parte anteriore, quella vaginale. La parte posteriore deve essere solo un aiuto ma non l’attore principale.”

L’equilibrio del bacino fa sì che vengano mantenuti al loro posto gli organi: la vescica nella parte anteriore come anche l’utero e poi dice qui c’è il NFCP e qui il retto. Un bacino in antiversione sposta il peso anteriormente che è la parte più debole, da qui si capisce per quale motivo sia importante ripristinare la corretta posizione del bacino qualora fossero presenti delle alterazioni del bacino tali che venga alterata la sua neutralità portandolo in antiversione, quasi sempre per iperl