Riabilitazione neuromotoria dell'adulto, Appunti completi per esame

Controllo motorio

Il controllo motorio è l’abilità di regolare i meccanismi corticali e sottocorticali che regolano il movimento, studia la natura del movimento e come il movimento viene controllato.

Il controllo motorio ha lo scopo di cambiare il movimento o incrementare la capacità di movimento.

• Le strategie terapeutiche sono progettate per migliorare la qualità degli aspetti funzionali del movimento quindi non parleremo tanto di schema del passo ma di cammino, di equilibrio e di controllo posturale.

Il movimento emerge dall’interazione di 3 fattori:

• Il soggetto,
• Il compito che è il motivo per cui io compio un movimento
• E l’ambiente in cui il movimento viene svolto

3 fattori/aspetti intrinseci del soggetto sono:

• Aspetto del sistema motorio: tutti quei sistemi legati al sistema muscolo-tendineo e articolare dato che vi sono diverse strategie per sviluppare un movimento funzionale al raggiungimento di uno scopo.
• Aspetto sensoriale/percettivo: per il corretto movimento sono fondamentali i meccanismi sensoriali periferici che ci permettono di ricevere informazioni sullo stato del nostro corpo e l’ambiente e tramite sistemi di feedback e feedforward abbiamo la capacità di interagire efficacemente nell’ambiente.
• Aspetto cognitivo: il movimento viene eseguito per uno scopo e l’aspetto cognitivo del controllo motorio include: attenzione, pianificazione, problem solving, motivazione, un aspetto emotivo del controllo motorio che si stabilisce con i risultati o l’intenzione.
• L’aspetto cognitivo è essenziale al controllo motorio e anche un movimento automatico come il camminare comporta un aspetto cognitivo per poter essere eseguito funzionalmente nell’ambiente.
• Inoltre anche l’aspetto emozionale è importante al controllo motorio e sensazioni come paura, gioia o rabbia possono modificare valori di movimento (es: tempo di reazione del movimento).

Vincoli del compito*** nel controllo motorio

Le categorie dei Task si suddividono in:

• Discrete come calciare una palla o tirare un pugno, sono azioni definite da un inizio e una fine,
• Continue sono azioni tipo correre o nuotare dove il termine del task non è inerente all’azione ma una deviazione di essa.

Open vs closed movements:

Closed movement: sport come lancio del peso, dove l’azione è programmata precedentemente e non vi sono incognite significative.

• A livello terapeutico è il “predictable environment” - seduti su una superficie fissa - camminare su una superficie che non si muove.

Open movement: come giocare a calcio dove l’azione dev’essere adattata alla situazione che cambia di volta in volta.

• A livello terapeutico: unpredictable environment - seduti su una superficie mobile es: cuscino - camminare su una superficie che si muove o irregolare.

Tipi di compiti:

• Stabilità compiti eseguiti da seduti o in piedi da fermi
• Mobilità compiti eseguiti in movimento come camminare correre
• Manipolazione: compiti degli arti superiori

Vincoli ambientali nel controllo motorio

La nostra risposta è influenzata dall’ambiente in cui ci troviamo e questi vincoli possono avere caratteristiche regolatorie e non regolatorie:

• Caratteristiche regolatorie sono di valutazione di forma peso e dimensione se ad es. voglio sollevare un peso, il nostro SNC dovrà ponderare questi dati per creare un movimento funzionale
• Caratteristiche non regolatorie possono interferire con il task ma non vi sarà una regolazione del movimento ad es. rumori di sottofondo o distrazioni dall’ambiente.

Teorie del controllo motorio

Perché è importante la teoria?

Il passaggio dalla teoria alla pratica ci dà diversi fattori su cui possiamo lavorare:

• La teoria ci dà un quadro generale per poter interpretare il comportamento o le azioni del paziente: la teoria ci può aiutare a capire e a prevedere il comportamento dei pazienti
• La teoria ci dà una possibile guida d’azione clinica a partire dalla conoscenza di quale è un movimento normale rispetto ad un movimento anormale
• Le teorie sono dinamiche ed in continua evoluzione, quindi vanno sempre aggiornate con nuove idee in modo da poterle rendere sempre più efficaci
• Durante la terapia il terapista propone delle ipotesi ventilate dalla teoria per cui un movimento avviene o non avviene, queste ipotesi verranno testate dal terapista che le scarterà o le accetterà nel caso siano corrette, questa pratica è definita hypothesis driven clinical che trasforma il terapista in un problem solver.

Reflex theory

Sir Charles Sherrington credeva che i riflessi fossero la base del controllo motorio, che si realizza dalla concatenazione dell’azione di più riflessi.

• Il concetto di base di questa teoria è che vi è un recettore, un conduttore e un effettore (muscolo).
• Oggi sappiamo che i riflessi sono attivati da agenti esterni e non possono essere considerati come l’unità di base del movimento.

Hierarchical theory

Le teoria gerarchica implica un controllo motorio in cui ogni parte in alto detta il controllo motorio delle strutture più in basso.

• Questa teoria però non spiegava le situazioni in cui il riflesso motorio prende il sopravvento, come quando ci si brucia una mano.

Motor programming theories

Le teorie della programmazione motoria si sono allontanate dal concetto che il SNC è un sistema reattivo e hanno iniziato a focalizzarsi sulla fisiologia di azione programmata, quindi quei movimenti come il camminare che seguono dei pattern precostituiti.

System theory

La teoria del sistema unisce la libertà della teoria gerarchica ad un vincolo del controllo del movimento.

• Nelle azioni i muscoli agiscono sinergicamente contraendosi e rilassandosi autonomamente per restituirci un movimento il più vicino possibile alla nostra intenzione.

Il punto di forza di questa teoria è che non si focalizza solo sul sistema nervoso ma prende in considerazione muscoli, ossa e forze come la gravità e l’inerzia.

Ecological theory

La teoria ecologica implementa le teorie precedenti con la percezione dell’ambiente tramite i sensi, quindi le nostre azioni sono ponderate sulla conoscenza che abbiamo dell’ambiente circostante. L’abilità esplorativa inoltre permette la possibilità di effettuare un compito in più modi.

Questo implica quindi la capacità che un soggetto esplori una serie di possibili modi per svolgere un compito e scopra la soluzione migliore.

Apprendimento motorio

Definizioni dell’apprendimento motorio:

• L’apprendimento del gesto motorio è il processo che migliora l’accuratezza spaziale e temporale del movimento e questo avviene con la pratica.
• L’apprendimento motorio sta avvenendo quando l’esecuzione del movimento avviene con la riduzione dell’attenzione rispetto ad esso e si ottiene con la pratica della ripetizione e l’interazione con l'ambiente quindi quello che succede è che le risorse cognitive usate per compiere il gesto sono minori.
• L’apprendimento motorio è una serie di processi dipendenti dalla pratica e dall’esperienza che portano a dei cambiamenti relativamente permanenti nella capacità di movimento.

Il compito è imparato quando può essere ripetuto, effettuato efficacemente e riportato a diverse situazioni -> transfer learning.

• L’apprendimento motorio è legato alla sfera emozionale e cognitiva: l’apprendimento deve essere collegato al raggiungimento di obiettivi che gratificano il paziente.

L’apprendimento motorio è quindi multimodale cioè deve includere:

• Il movimento,
• La percezione
• E l’aspetto cognitivo ed emozionale.

Caratteristiche principali che il paziente deve avere per l’apprendimento motorio

• Pay attention: (capacità attentiva) è molto difficile apprendere se abbiamo dei deficit attentivi
• Acquisition: (capacità di acquisire) la capacità di iniziare a fare la determinata performance
• Storage: (memorizzare) la capacità di inserire la performance nella memoria a lungo termine
• Reception: capire il significato del gesto
• Processing and review: rivisitare il gesto motorio per capire quali sono i nostri errori.
• Design and review: andare a disegnare una sempre migliore programmazione motoria
• Run and Check: verifica della correttezza del gesto motorio sul lungo periodo.

Valori dell’apprendimento motorio in riabilitazione

• Long lasting improvements (+) L'obiettivo principale della riabilitazione è quello di indurre dei cambiamenti duraturi nel tempo. Questo è un concetto che è meno applicabile alle patologie neurologiche degenerative, perché andiamo incontro alla degenerazione dei sistemi corticali e sottocorticali, mentre in eventi unici come ictus possiamo pensare di introdurre interventi che siano duraturi nel tempo.
• That fade once the patient leaves therapy (-) un limite della terapia è che gli effetti possano scomparire nel tempo
• Pattern has value to the learner and they will persist in the patient (+) Quello che andiamo ad insegnare ai nostri pazienti deve avere un valore e un significato per loro e questo faciliterà l’apprendimento motorio,
• The value is often created by forming associations between a certain movement and a subsequent reward (-) un aspetto importante è la gratificazione del raggiungimento dell'obiettivo. Dovremmo stare attenti a non dare un esercizio troppo facile, perché se il paziente ne percepisce la facilità sarà come se stessimo sottovalutando le sue capacità*** mentre se chiediamo al paziente esercizi troppo complessi (soprattutto all’inizio) e che non sarà in grado di compiere anche lì andremo a creare un effetto negativo, il paziente non sarà gratificato e l’apprendimento motorio sarà rallentato.

Quindi la fisioterapia ha come obiettivo l’apprendimento motorio e il fisioterapista deve conoscere i principi dell’apprendimento motorio

MSL e MA2 protocolli per l’acquisizione dell’abilità motoria

Per studiare il fenomeno dell’acquisizione dell’abilità motoria sono stati definiti 2 protocolli.

Questo ha permesso di andare a definire alcuni elementi importanti come: i passaggi che permettono l’apprendimento motorio ma anche per capire quali sono le strutture neurali che sono fondamentali per far sì che l'apprendimento motorio avvenga:

• Motor sequence learning (MSL) apprendimento di sequenza motoria strettamente connessa ai circuiti cortico e sotto cortico corticali dei gangli della base
• Motor adaptation (MA) dove viene richiesto al soggetto di adattarsi efficacemente ai cambiamenti che avvengono nell’ambiente.

Il protagonista del motor adaptation è il cervelletto.

5 fasi dell’apprendimento motorio

Secondo Doyon possiamo suddividere l’apprendimento motorio in 5 grandi fasi e queste vengono influenzate dal gesto richiesto oltre all’abilità del soggetto:

Queste fasi non hanno un andamento temporale fisso perché il tempo necessario per arrivare all’ultima fase della ritenzione è influenzata oltre che dall’abilità del paziente anche dal gesto motorio richiesto:

Fast learning, slow learning, consolidation, automatization, retention

• Fast learning: questa fase è definita da quei miglioramenti che possiamo vedere all’interno di una singola sessione o dopo un limitato numero di tentativi, che avvengono nella scala dei minuti (se l’azione è particolarmente difficile nella scala delle ore).
• Slow learning: sono ulteriori miglioramenti che possono essere osservati dopo un certo numero di sessioni o un certo numero di tentativi sulla scala delle ore.
• Consolidation: sono dei miglioramenti spontanei dati da dei cambiamenti neuroplastici che fanno sì che io inizi a migliorare la performance in maniera quasi esponenziale. Il movimento si consolida a livello corticale tramite sinaptogenesi, potenziamento dei bottoni sinaptici e mi permettono una facilità di reclutamento di certe fibre motorie e di certi schemi motori.
• Automatizzazione: quando la mia capacità di movimento, quindi il gesto che io sto imparando, viene svolto con una minor richiesta di capacità cognitiva e funzionale.
• Ritenzione/conservazione: avviene quando il movimento è stato fissato nella mente e può essere ripetuto anche dopo molto tempo che non viene praticato, anche senza un grande impegno cognitivo.

Parti del cervello coinvolti nell’atto motorio nelle fasi dell’apprendimento motorio

• Fast learning: corteccia pre-motoria, la corteccia dorsolaterale prefrontale, corteccia motoria primaria (M1), area motoria supplementare (SMA), area motoria pre supplementare (pre-SMA) le regioni parietali, i gangli della base in particolare lo striato, il cervelletto
• Slow learning: corteccia motoria primaria (M1),