Riabilitazione cognitiva - appunti e riassunti

Basi metodologiche

Lo scopo della riabilitazione neuropsicologica deve essere quello di trattare i disturbi cognitivi a seguito di danno al sistema nervoso centrale (SNC) al fine di ridurre le perdite funzionali. Ad esempio, si può agire sulla memoria, sull'attenzione eccetera. I trattamenti di carattere più generale, come quelli su depressione, possono avere effetto anche sulle funzioni cognitive, ma non sono un intervento specifico e pianificato di riabilitazione cognitiva. Ogni particolare funzione cognitiva ha un subset di regole specifiche da seguire (MODELLI TEORICI DI RIFERIMENTO) ma ci sono dei principi base comuni alla riabilitazione cognitiva di tutte le funzioni. Quindi da tenere presente che ogni funzione per essere riabilitata può seguire un certo trattamento da ricercare in letteratura e avere un proprio modello, ma ci sono dei principi comuni.

Obiettivi della riabilitazione

• Riapprendere le informazioni decadute in toto o solo parzialmente
• Facilitare l'accesso all'informazione conservata, ma al momento irraggiungibile
• Favorire l'acquisizione di strategie compensatorie dei deficit
• Rafforzare la motivazione del soggetto e favorire la generalizzazione delle nuove strategie nel contesto di vita

Perciò l'obiettivo generale di una riabilitazione è conseguire un cambiamento funzionale, ovvero la massimizzazione dell'indipendenza e delle possibilità di adattamento dell'individuo con danno cerebrale. Il recupero delle funzioni si può ottenere attraverso tre meccanismi:

• Adottare nuove strategie, attraverso il reclutamento di aree cerebrali sane ("via alternativa" della plasticità)
• Compensare, attraverso il reclutamento di aree omologhe emisfero non dominante (che però non sempre adattiva)
• Vicariare, attraverso reclutamento aree perilesionali

Come detto nella plasticità cerebrale, si è studiato che il coinvolgimento dell'emisfero non dominante è importante per un recupero iniziale, il recupero completo, invece, è dovuto alla riattivazione delle aree perilesionali dell'emisfero dominante.

Fasi della riabilitazione

Assessment

È la valutazione neuropsicologica del paziente, completa per quanto possibile. Inoltre si identificano ulteriori deficit (età, aspetti premorbosi, come uso di alcool e droghe o altri fattori di rischio), oppure deficit percepiti da paziente e familiari. Individuazione/condivisione aspettative e individuazione di una persona che assisterà l'individuo in questo percorso, un care-giver. Molto importante, inoltre, la motivazione sia dei pazienti sia dei familiari. (Vedere articolo 3 del codice deontologico).

Diagnosi

Successivamente il neuropsicologo fa una diagnosi sul problema del paziente. Deve fare diagnosi differenziale se c'è dubbio, oppure confermare la diagnosi in ingresso.

Trattamento

Prima di effettuare un vero e proprio trattamento, per adattare al meglio il piano riabilitativo al paziente, è importante considerare quanto emerso dalla fase valutativa, l'estensione della lesione e la gravità dei deficit (se possibile vedere referto di neuroimaging). Inoltre, bisogna considerare la finestra temporale di intervento e recupero spontaneo e considerare l'iter terapeutico del paziente (es. se ha già seguito programmi riabilitativi e quali). Considerare e valutare se si deve o si sta facendo una riabilitazione a domicilio, ambulatoriale od ospedaliera. Per il piano riabilitativo vero e proprio bisogna individuare la funzione che rappresenta il deficit maggiore. Però, in caso di deficit multicomponenziali, si deve stabilire una gerarchia (di solito attenzione, cercare la funzione cognitiva più elementare e agire prima su quella). Successivamente è importante la scelta dell'approccio e della metodologia da adottare -> non deve essere casuale, ma mirata per il deficit, individualizzata. Ricordare che non esistono trattamenti standard e da manuale.

La durata del trattamento non è standardizzata, ci sono diversi pensieri. C'è la scuola di Ben-Yishai che vuole una riabilitazione intensiva 24/7, però ciò non è sempre possibile. Di solito si usa una riabilitazione su 4 settimane, preceduta e seguita da una valutazione neuropsicologica per capirne l'andamento. Solitamente si usano esercizi vocali o carta-penna, ausili esterni, come agende, diari, uso guidato del calendario, cartine geografiche, mappe e stradari, lavagne, registratori, liste ed elenchi, ecc. Anche uso di mnemotecniche e metamemoria. Negli ultimi anni, però, sono stati sviluppati set di esercizi simili a quelli da fare con carta e matita, ma da svolgere a computer o in ambienti di realtà virtuale. Questi sono molto utili per i ragazzi giovani, poiché è sempre meglio intervenire usando il codice del paziente. Non andrebbe bene con un anziano che non ha abilità nell'usare questi strumenti.

Un limite che è sempre stato criticato agli esercizi di training, è la loro scarsa generalizzazione alle situazioni di vita quotidiana. Ad esempio, ad oggi, nessuna delle tecniche riabilitative per il neglect si è dimostrata totalmente efficace, in termini di outcome a lungo termine, applicabilità e risultati nella vita quotidiana (2007).

Vantaggi della riabilitazione computerizzata o realtà aumentata

• Ecologica: possibilità di analizzare materiale visivo, verbale o di esplorare lo spazio in compiti simili a quelli che si ripropongono nella realtà giornaliera (con carta e penna è impossibile). Gli stimoli inoltre possono avere vari sfondi che richiamano situazioni di vita quotidiana e richiamare la realtà, evitando di essere astratti.
• Presentazione e registrazione delle informazioni e risposte nell'ordine di millisecondi
• Possibilità di avere un immediato feedback sulla qualità dell'esecuzione e delle risposte -> importante anche per motivazione
• Flessibilità e adattabilità dei vari programmi alla gravità della sintomatologia
• Impostazione di livelli diversificati di difficoltà (tailored programs) -> vedere esempio di esercizio.
• Possibilità di utilizzare i programmi a casa

Importante che gli esercizi non siano troppo difficili per il paziente, ma che siano sfidanti per migliorare e stimolare. Importante stabilire un cut-off oltre il quale procedere a livello di trattamento successivo (es. miglioramento dell'80% di accuratezza in un det. Compito), e anche gerarchie di difficoltà nei vari compiti. Inoltre, i compiti vanno cambiati, perché potrebbe esserci un effetto apprendimento da parte del paziente.

Come detto in precedenza, è importante individuare la funzione cognitiva più elementare nella gerarchia dei processi cognitivi coinvolti la cui integrità è necessaria per il recupero delle altre funzioni. Ad esempio, se il paziente mostra deficit di attenzione:

• Prima di tutto Arousal/Vigilanza
• Attenzione sostenuta/Attenzione selettiva
• Attenzione alternata
• Attenzione divisa

Questo può avvenire ad esempio stimolando il paziente con stimoli sensoriali (ad esempio rolling su alcuni punti della pelle).

Il trattamento deve essere altamente individualizzato, deve essere basato sulle capacità residue dell'individuo in trattamento e sulle sue esigenze primarie. È importante, inoltre, che sia realistico, ovvero che gli obiettivi siano aderenti alla realtà (non troppo ambiziosi perché rischiano di suscitare attese troppo elevate ed indurre false speranze; ma neanche troppo modesti rischiano di produrre demotivazione e di diminuire l'autostima). Il percorso riabilitativo deve essere mirato non solo alla presa in carico del paziente, ma al supporto costante del nucleo familiare che se ne assume la cura.

Valutazione dell'efficacia

L'efficacia dell'intervento dipende in larga misura da un'accurata fase di valutazione preliminare orientata alla persona ed all'ambiente in cui vive nella sua globalità e complessità. L'outcome si misura con:

• La prestazione test NPS
• Competenza ed indipendenza in attività quotidiane strumentali e gestione personale
• Funzionalità intra ed interpersonale
• Ritorno ad attività lavorativa

Importante è pensare che lo scopo della riabilitazione non è di modificare la prestazione ai test neuropsicologici o a compiti cognitivi specifici, ma migliorare la capacità della persona di apprendere e generalizzare nuove strategie per risolvere i problemi quotidiani in un contesto reale, modificando strategie disfunzionali e fornendo abilità compensative. Importante valutare anche attraverso neuroimaging. Le tecniche di neuroimaging possono essere utilizzate in pazienti a seguito di una lesione cerebrale o affetti da patologie per:

1. Verificare il recupero spontaneo
2. Verificare la riorganizzazione cerebrale in seguito a trattamenti cognitivi

Se si esegue uno studio per verificare l'efficacia di un trattamento, è importante che sia effettuata una 'scansione' del soggetto prima del trattamento (baseline) e una dopo. Le conclusioni si possono infatti trarre solo da confronti tra situazioni e non da misurazioni assolute. Il concetto che trattamenti neuropsicologici possano modificare l'organizzazione funzionale cerebrale (indurre fenomeni di plasticità cerebrale) è alla base dello studio del recupero funzionale attraverso strumenti di neuroimaging.

È importante anche studiare e vedere un eventuale recupero spontaneo -> studio di Saud -> monitoraggio del linguaggio in pazienti con afasia a seguito di lesione cerebrale sinistra. Ha effettuato esami fMRI in fase acuta (0-4 gg), subacuta (a 2 settimane) e cronica (a 4-12 mesi). Ha notato Riattivazione graduale delle aree deputate al linguaggio, che correla con miglioramenti anche a livello comportamentale.

È stato studiato infatti che se i neuroni si infiammano, dopo la restrizione, possono tornare a svolgere la loro funzione. Gli studi di fMRI e PET in seguito a trattamenti riabilitativi evidenziano come vi sia un processo di recupero delle funzionalità cerebrali. Ripristino della normalità nel pattern di attivazione neuronale (confronto con baseline e soggetti normali). Sono inoltre presenti meccanismi compensatori che reclutano aree differenti da quelle normalmente deputate alla funzione.

Riabilitazione evolutiva

La riabilitazione cognitiva è lo studio delle opportunità riorganizzative assunte dal cervello che è stato leso; parte dal presupposto che le capacità neuroplastiche del nostro cervello, presenti dopo la lesione, siano guidabili per ottimizzare il trattamento riabilitativo orientato al raggiungimento del massimo grado possibile di autonomia e di indipendenza attraverso il recupero e/o la compensazione delle abilità cognitive e comportamentali compromesse; tale provvedimento risulta essere finalizzato, pertanto al miglioramento della qualità della vita del paziente ed al reinserimento dell'individuo nel proprio ambiente familiare e sociale. L'intervento riabilitativo ha la finalità di migliorare l'adattamento funzionale del soggetto, accrescere il benessere psicologico e alleviare la disabilità del paziente nel proprio contesto ambientale.

Inoltre, il progetto riabilitativo deve:

• Favorire il (ri)apprendimento dell'informazione che è talvolta relativamente integra, ma difficilmente accessibile
• Fornire ausili per condurre a termine un compito utilizzando nuove strategie, o modificando le preesistenti, per favorire un adattamento funzionale nonostante la compromissione dell'efficienza mentale
• Contribuire al miglioramento della qualità della vita e del livello di autosufficienza dei pazienti negli stadi in cui la gravità della patologia è di entità lieve o moderata, ritardandone in parte la progressione

L'efficacia dell'intervento dipende in larga misura da un'accurata fase di valutazione preliminare orientata al bambino e all'ambiente in cui vive nella sua globalità e complessità. Lo scopo della riabilitazione non è di modificare la prestazione ai test neuropsicologici o a compiti cognitivi specifici, ma di migliorare la capacità della persona di apprendere e generalizzare nuove strategie per risolvere i problemi quotidiani in un contesto reale, modificando strategie disfunzionali e fornendo abilità compensative. Importante questo pensiero. Non interessa migliorare una persona a un test, ma provare e ricostruire una capacità persa.

Il progetto riabilitativo deve assolutamente essere:

• Altamente individualizzato -> basato sulle capacità residuali del bambino in trattamento e sulle sue esigenze primarie
• Realistico -> gli obiettivi devono essere aderenti alla realtà (non troppo ambiziosi perché rischiano di suscitare attese troppo elevate ed indurre false speranze; troppo modesti rischiano di produrre demotivazione e di diminuire l'autostima)

Importante far sì che il nucleo familiare sia un supporto costante in questo periodo.

Tipi di strumenti e riabilitazione

La riabilitazione può avvalersi di due tipi di strumenti e quindi essere di due tipi in base a questi:

Riabilitazione classica

• Nella tradizione clinica gli strumenti, tuttora dotati di una certa validità, sono costituiti da esercizi vocali o carta-penna, concepiti per stimolare specifiche funzioni, o da ausili esterni attivi, quali agende, diari, uso guidato del calendario, cartine geografiche, mappe, lavagne, registratori, liste ed elenchi, ecc. Si utilizzano, inoltre, le mnemotecniche e metodi metacognitivi fondati sul reperimento di nessi associativi, sull'organizzazione logica delle informazioni, sull'acquisizione delle tecniche di metamemoria, ecc.

Riabilitazione computerizzata

• Attualmente è sempre più diffuso l'uso del PC. Al bambino vengono proposti esercizi compito-specifici stimolanti sia dal punto di vista grafico che acustico. (esempio REHACOM).

Questo ultimo tipo di riabilitazione porta dei vantaggi considerevoli. Infatti:

• Può dare la possibilità di analizzare materiale visivo, verbale o di esplorare lo spazio ed assolvere compiti simili a quelli che si ripropongono nella realtà giornaliera (ecologico).
• Inoltre ha la capacità di presentare e registrare informazioni e risposte anche nell'ordine di millisecondi.
• Dà la possibilità di controllare i risultati e di avere un immediato feedback sulla qualità dell'esecuzione e delle risposte.
• Flessibilità e adattabilità dei vari programmi alla gravità della sintomatologia
• Opportunità di apprendere le procedure d'uso anche con pazienti con gravi disturbi mnesici
• Impostazione di livelli diversificati di difficoltà e possibilità di comparazione statistica dei risultati
• Possibilità di utilizzare i programmi al proprio domicilio
• Misurabilità dell'efficacia generica del trattamento

Nell'adulto, effettuare una valutazione neuropsicologica, appare più facile dal momento che le funzioni e la struttura del cervello sono consolidate. Nel bambino, invece, bisogna tenere conto dei cambiamenti. Ci sono tre tipi di disturbi possibili nei bambini:

• Disturbi acquisiti -> Quando dopo un periodo di sviluppo normale, in seguito a lesione neurologica o malattia, si determina un danno o la perdita di un'abilità precedentemente esistente (es. TC, epilessia, etc.).
• Disturbi evolutivi -> Quando il disturbo si evidenzia durante il corso dello sviluppo come difficoltà di acquisizione di determinate capacità o abilità e le cause della patologia spesso non sono note (es. DSL, dislessia, etc.) I disturbi evolutivi spesso non si esprimono tramite un deficit selettivo, ma con un complesso pattern di deficit.
• Disturbo sia acquisito che evolutivo -> Quando si manifesta dopo un danno cerebrale o una malattia, ma anche apparentemente senza una causa scatenante (es. Sindrome di Landau-Kleffner, casi di vulnerabilità genetica che può o meno esprimersi in uno o più domini).

Soprattutto nei bambini e nei giovani importante è anche considerare l'ambiente e le interazioni tra genotipo e fenotipo. I geni non operano in modo isolato e non hanno rapporto diretto con il comportamento. Anche ad esempio nella Sindrome di Down, non si vedranno casi uguali, ma dipende in che ambiente crescono, gli stimoli che hanno eccetera. Molteplici livelli di interazione tra eventi genetici all'interno dell'organismo (fin dall'embriogenesi) e interazione con l'ambiente esterno (successivi stadi di crescita). Nei bambini è normale il verificarsi di un'ampia variabilità. Ad esempio nel linguaggio tutti hanno un loro ritmo ecc. inoltre, in caso di lesione focale a livello cerebrale, spesso vi è un notevole recupero indipendentemente da luogo e ampiezza della lesione. Aspetto molto importante -> cervello dei bambini gode di maggiore plasticità. Spesso quanto più è vasta la lesione, tanto più il cervello mostra enormi capacità di riorganizzazione -> La relazione tra sintomi e lesioni nei bambini è quantitativamente e qualitativamente diversa da quella osservata negli adulti.

Però si possono avere anche dei limiti e restrizioni alla capacità di riorganizzazione compensatoria. Infatti si possono verificare: mancato sviluppo di nuove strutture; mancata ricollocazione di funzioni; no compenso lesioni o malattie nella prima infanzia; no risposta ad un processo evolutivo anormale; no effetti compensatori di lesioni postnatali; Effetti limitati o assenti nelle sindromi genetiche.

Per un trattamento riabilitativo, per una valutazione neuropsicologica e per un'osservazione è importante osservare che in età evolutiva c'è molta disomogeneità tra i disturbi e le qualità intellettive. Infatti esistono molti tipi di disturbi, tutti diversi, che vanno a coesistere.