Riabilitazione Cardiologica

Riabilitazione in area cardio-respiratoria

Riabilitazione cardiologica

Riabilitazione cardiologica: «Processo multifattoriale, attivo e dinamico, che ha come fine quello di favorire la stabilità clinica, di ridurre le disabilità conseguenti alla malattia e di supportare il mantenimento e la ripresa di un ruolo attivo nella società, con l’obiettivo di ridurre il rischio di successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità di vita e di incidere complessivamente in modo positivo sulla sopravvivenza».

Riabilitazione respiratoria

Riabilitazione respiratoria: «È un intervento globale e multidisciplinare basato sull’evidenza, rivolto a pazienti affetti da malattie respiratorie croniche, che ha lo scopo di ridurre i sintomi, ottimizzare lo stato funzionale, aumentare la partecipazione e ridurre il consumo di risorse sanitarie attraverso la stabilizzazione o il miglioramento della malattia». (ERS/ATS, European Respiratory Society/American Thoracic Society, 2006)

RR e RC

RR:

• Intervento globale, multidisciplinare.
• Ridurre sintomi.
• Ridurre spesa sanitaria, ridurre riospedalizzazioni e quindi recidive.
• Ottimizzare stato funzionale/aumentare partecipazione.

RC:

• Processo multifattoriale.
• Ridurre disabilità.
• Ridurre eventi successivi.
• Migliorare qualità di vita.

Riabilitazione nello scompenso cardiaco

“Non si può mantenersi in salute basandosi soltanto sul tipo di alimentazione, ma a questa bisogna affiancare anche gli esercizi fisici” - -> L’esercizio fisico da molto tempo è stato individuato come fonte di benessere e salute. Ippocrate (metà IV sec. A.C.)

«Se ci fosse una pillola molto economica, in grado di ridurre le morti per causa cardiaca del 27%, di migliorare la qualità della vita, di ridurre ansia e depressione, ci si aspetterebbe che tutti i cardiopatici europei l’assumessero. Questa pillola non esiste, ma un programma di riabilitazione cardiologica può fornire tutti questi benefici.» - -> terapia farmacologica ha dei limiti nel trattamento del paziente cardiopatico, ad essa va sempre affiancato l’esercizio fisico. Prof. Bob Lewin, Congresso della Società di Cardiologia, Amsterdam 2005.

I programmi di riabilitazione cardiologica incidono fortemente sul benessere e sulla prognosi a vita dei nostri pazienti.

Epidemiologia

Epidemiologia: La malattia cardiovascolare è una tra le primissime cause di morte nel mondo e in Italia è estremamente diffusa: in Italia 37% per malattia cardiovascolare, 29% tumori, 13% malattia cerebrovascolare. (dati ISTAT rilevati dal sito ISS)

Sappiamo che rispetto al passato c’è stata una notevole diminuzione dei decessi per malattia cardiaca e questo possiamo attribuirlo al progresso medico-scientifico e riabilitativo -> Aumento della sopravvivenza in fase acuta e cronica; Miglioramento delle cure per malattie cardiovascolari croniche; Miglioramento delle condizioni socio-economico-culturali => le persone globalmente vivono più a lungo e aumenta l’aspettativa di vita, anche se molti di questi pazienti, soprattutto anziani, presentano una serie di comorbidità.

Principali comorbidità nella malattia cardiovascolare: Ipertensione, Diabete, Dislipidemia [livello elevato di lipidi (colesterolo e/o trigliceridi) o un basso livello di colesterolo HDL (lipoproteine ad alta densità)], Obesità/cachessia, Insufficienza renale, Malattie tiroidee, Anemia, BPCO/Apnee notturne, Decondizionamento muscolare e sarcopenia, Decadimento cognitivo (che in questo caso può essere anche su base infartuale: tanti piccoli TIA possono portare al decadimento cognitivo), Ansia, depressione.

Scompenso cardiaco: definizione

Scompenso cardiaco – Definizione: Sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco strutturale o funzionale, in grado di alterare le capacità di riempimento e/o eiezione del miocardio. Incapacità del ventricolo sn di spingere sangue in aorta; è una malattia cronica ingravescente.

Sintomatologia:

• Dispnea a riposo e/o sotto sforzo.
• Affaticabilità, astenia.
• Edemi declivi -> perché viene a ridursi sempre di più, fino a mancare, la capacità di ritorno del sangue a livello cardiaco, quindi ci sarà un ristagno nelle zone più distanti dal cuore ad esempio i piedi, a seguire caviglie, gambe fino ad arrivare all’addome edematoso (ascite). Il nostro paziente si presenterà imbibito, e questa imbibizione è un grande problema perché affatica sempre di più la pompa cardiaca -> si instaura un circolo vizioso: il cuore arriverà a fare un grande sforzo perché dovrà spingere il sangue contro le resistenze periferiche, rappresentate da questi edemi che imbibiscono i tessuti, che andranno sempre più ad aumentare => quindi il cuore spingerà sempre con maggiore forza => di conseguenza si ingrosserà sempre di più perché, come tutti i muscoli, più lavora più si ingrandisce => infine, per contrarsi dovrà utilizzare maggiori energie.
• Tachicardia, aritmia, Tachipnea, Versamento pleurico, Epatomegalia, ascite.

Classificazione dello scompenso cardiaco

Classificazione dello scompenso cardiaco.

Si suddivide in classi, in base alla gravità dei sintomi (CLASSI NYHA - New York Heart Association):

• CLASSE I -> nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia).
• CLASSE II -> lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina (dolore toracico -> in questo caso capiamo che alla base del loro scompenso ci può essere un problema di ostruzione coronarica, cattiva irrorazione miocardica).
• CLASSE III -> grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.
• CLASSE IV -> incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività, i sintomi non sono responsivi alla terapia farmacologica => sono pazienti che dovranno essere avviati ad altri tipi di trattamento, per esempio trattamenti che richiedono assistenza meccanica del miocardio o trattamento chirurgico (nel caso dello scompenso parliamo di trapianto), perché l’assistenza farmacologica non è più sufficiente. I pazienti della IV classe con scompenso cardiaco sono quelli meglio descritti con la scala intermacs (sulle slides (vedi slide 10-11) INTERMACS SCALE -> non dobbiamo studiarla dobbiamo solo sapere che esiste, perché questa scala descrive i pazienti con scompenso cardiaco che non risponde ai farmaci.

Razionale riabilitativo nello scompenso cardiaco

Razionale riabilitativo nello scompenso cardiaco -> cosa dobbiamo fare noi quando prendiamo in carico un pz scompensato (o più in generale cardiopatico)

• Innanzitutto, valutazione del rischio, del suo quadro clinico e delle capacità residue e in base a questo faremo una corretta impostazione terapeutica -> decideremo cosa fare nel breve termine e nello specifico in quella giornata -> la valutazione del paziente e la programmazione dell’intervento terapeutico deve essere fatta giornalmente perché parametri e quadro clinico possono variare.
• In base alla programmazione terapeutica andrò ad attuare un training fisico, che dovrà avere caratteristiche di efficacia e di appropriatezza. Per quanto riguarda l’efficacia si intende raggiungere un obiettivo migliorativo (miglioramento clinico del pz), a tale scopo può essere utile l’utilizzo di scale e test a inizio e fine trattamento (che può anche essere il ciclo di trattamento, non per forza quello giornaliero) che dovranno mostrarci un miglioramento della performance e dei parametri vitali del pz. L’appropriatezza è lavorare secondo criteri appropriati che vengono definiti dalle linee guida o, in assenza di esse, dalle migliori pratiche condivise dalla comunità scientifica.
• Individuazione e prescrizione di programmi domiciliari di training.
• Il fisioterapista deve occuparsi anche di promuovere programmi educazionali, per la riduzione del rischio e la modificazione dello stile di vita (sedentarietà, fumo, alimentazione, aderenza farmacologica, supporto psicologico, counselling, ecc.) così avremo un beneficio a lungo termine.
• Follow up individualizzato per il mantenimento di un corretto stile di vita e un efficace prevenzione delle recidive di scompenso e di ospedalizzazione.

Obiettivi della riabilitazione cardiologica

Obiettivi della riabilitazione cardiologica

Breve termine:

• Perseguire la stabilizzazione clinica.
• Limitare le conseguenze fisiologiche e psicologiche della malattia cardiovascolare.
• Migliorare la capacità funzionale del paziente.
• Incidere favorevolmente sul grado di autonomia e quindi sulla qualità di vita.

Medio/lungo termine:

• Ridurre il rischio di recidive.
• Ritardare la progressione del deterioramento clinico.
• Ridurre la morbidità.
• Ridurre la mortalità.

Obiettivi terapeutico – assistenziali:

• Stabilizzare le condizioni cliniche.
• Prevenire le recidive e le ri-ospedalizzazioni.
• Rallentare la progressione di malattia.
• Informare ed educare il paziente e i familiari.
• Migliorare i sintomi e la qualità di vita.

Il fisioterapista può intervenire in ciascuno degli obiettivi.

Indicatori di stabilità clinica

Cosa dobbiamo osservare nel nostro paziente alla presa in carico? Indicatori di stabilità clinica:

• Assenza di sintomi a riposo.
• Tolleranza allo sforzo stabile.
• Assenza di angina.
• Assenza di aritmie.
• Stabilità del peso corporeo -> accumulo di edemi, questi pz sottoposti alla spremitura con i diuretici arrivano a perdere anche 10-15 kili.
• Stabilità pressione arteriosa.
• Funzionalità renale stabile.
• Natriemia stabile (sodio ematico).

Cause di instabilizzazione clinica nello SC:

• Cardiache: Aritmie; Ischemia miocardica; Progressione della malattia di base.
• Extra cardiache: Infezioni acute; Anemia; Inadeguata aderenza alla terapia; Disfunzioni multiorgano (reni, tiroide, ecc.)

Noi possiamo lavorare con il paziente quando c’è stabilità clinica, quando la sintomatologia a riposo è assente e c’è una discreta tolleranza allo sforzo (nessuna alterazione patologica: angina, aritmie), dobbiamo lavorare comunque ad un FC allenante che sia tollerata.

Training fisico

Training fisico

Diviso 3 fasi:

• Fase acuta, eseguita in sede di ricovero.
• Fase in struttura di riabilitazione.
• Fase programma domiciliare di training.

La riabilitazione non si ferma con la dimissione dal centro post acuzie, paziente scompensato va sempre supportato, seguito, educato allo stile di vita corretto.

Quale esercizio fisico?

Quale esercizio fisico? L’esercizio di ricondizionamento cardiorespiratorio si basa su un allenamento aerobico a intensità bassa o moderata (*Aerobic Endurance Training), di durata incrementale, attraverso attività ripetitive che interessino grandi gruppi muscolari (cammino, cyclette, treadmill, marcia, jogging, nordik walking, ecc). Le linee guida ci esortano a concordare con il paziente il tipo di allenamento che lui preferisce, perché solo questo ci garantirà una maggiore aderenza del pz all’esercizio fisico per tutta la durata della sua vita.

*Aerobico = è un allenamento che noi dobbiamo fare utilizzando l’ossigeno, dovremo sempre evitare di oltrepassare la soglia anaerobica, cioè quella soglia che fa switchare il nostro allenamento dal consumo di ossigeno a un’impossibilità a consumare ossigeno. Endurance = nell’allenamento che andremo a proporre non cercheremo tanto di aumentare l’intensità del carico di lavoro ma piuttosto cercheremo di aumentare la durata.

Per esercizio fisico si intende qualsiasi attività muscolare che generi forza e alteri l'omeostasi (mantenimento della stabilità interna). Questa perturbazione omeostatica rappresenta uno "stress" al quale l'organismo reagisce attraverso:

• Modificazioni metaboliche.
• Modificazioni ventilatorie.
• Modificazioni cardiovascolari.
• Modificazioni ormonali.

1. Modificazioni metaboliche

• Metabolismo aerobico -> utilizza O2 per ossidare i substrati (lipidi e carboidrati, riserve energetiche che noi abbiamo a disposizione) e libera CO2, che viene eliminata con la ventilazione. È un sistema energetico usato dai muscoli scheletrici per produrre ATP (la molecola necessaria per l'attività muscolare) -> l’ossigeno attraverso la circolazione raggiunge il muscolo e viene utilizzato dai mitocondri. La modificazione prevede un aumento degli atti respiratori per prendere più ossigeno ma anche eliminare anidride carbonica. Quando noi saliamo una rampa di scale o camminiamo lungo una salita succede che sperimentiamo questa modificazione metabolica, cioè il nostro respiro si fa più accelerato: facciamo atti respiratori più brevi e quindi ne facciamo di più nell’unità di tempo, la nostra frequenza respiratoria aumenta dai 12-15 atti respiratori normali passiamo a una frequenza di 30 atti respiratori, ci viene l’affanno. Questo perché stiamo facendo un’attività fisica che coinvolge un maggior numero di gruppi muscolari, abbiamo bisogno di consumare maggiore ATP e quindi abbiamo bisogno di incamerare una maggiore quantità di ossigeno, motivo per cui inspiriamo con maggior frequenza, ma parallelamente, espiriamo anche alla stessa frequenza, ossia abbiamo anche bisogno di buttar fuori l’anidride carbonica.

Tale metabolismo è fortemente influenzato dalla capacità di trasportare l'O2 inalato dalle vie aeree fino alle cellule muscolari. Lungo la strada che va dall'atmosfera al mitocondrio, l'O2 può incontrare una serie di ostacoli e impedimenti al suo procedere (a livello polmonare, cardiaco, muscolare, ecc.) -> c’è una quantità di sistemi che l’ossigeno inalato deve attraversare per arrivare al mitocondrio della fibra muscolare che deve contrarsi, e tutti questi sistemi (essenzialmente il sistema polmonare e quello cardiaco) possono presentare delle modificazioni patologiche che rappresentano degli impedimenti e quindi modificheranno in direzione patologica la performance del mio paziente. Queste modificazioni si verificano sicuramente nel caso del pz scompensato.

Se la nostra richiesta di esercizio aumenta normalmente il nostro sistema switcha: andiamo a oltrepassare la soglia anaerobica -> la nostra richiesta di esercizio è talmente alta che l’ossigeno inalato non è più sufficiente (richiesta muscolare supera la disponibilità di O2) => inizieremo ad iperventilare sia per cercare di incamerare sempre più ossigeno ma soprattutto per cercare di eliminare sempre più CO2.

• Metabolismo anaerobico (alattacido e lattacido): sistema energetico utilizzato dai muscoli scheletrici per estrarre ATP dai substrati, in assenza di O2. Libera quantità maggiori di CO2, da cui la necessità del soggetto di iperventilare per eliminare la CO2 aggiuntiva. C’è la produzione di acido lattico che inibisce la contrattilità muscolare, ma, allo stesso tempo, questo processo innesca l'attivazione di "sistemi tampone" ad opera dei bicarbonati (componenti che circolano nel nostro torrente sanguigno e che vanno a tamponare i lattati) che si vanno a legare all’acido lattico per far sì che il nostro pH sanguigno non si modifichi => l’acido lattico viene tamponato dai bicarbonati che fanno proseguire l’attività fisica. All'esaurimento dei sistemi tampone, quando cioè i bicarbonati non riescono più a legare tutto l'acido lattico circolante, quest'ultimo inizia ad accumularsi nei muscoli costringendo il soggetto ad interrompere l'attività. -> Si è giunti all'acidosi lattica, che precede l'acidosi metabolica sistemica che poi diventa modificazione del PH<7.35 con tutte le conseguenze emodinamiche che ne conseguono.

Questo per dire che il paziente scompensato deve lavorare in aerobia senza eccedere in anaerobia o addirittura in scompenso ematico.

2. Modificazioni ventilatorie

Si realizza un adattamento della fisiologia polmonare all'esercizio fisico:

• Aumento della FR (gli atti respiratori da 12 possono aumentare fino a 40 atti/min).
• Aumento del Vt (=volume corrente, ossia la quantità di aria scambiata da 500ml a 3000ml). Il volume corrente aumenta perché deve aumentare la nostra capacità di estrazione dell’ossigeno dal gas inspirato.

Ricordiamoci che c’è uno spazio, il cosiddetto spazio morto, che è la parte rappresentata dalle vie aeree (trachea, bronchi), chiamato così perché del volume di aria inspirato noi utilizziamo per estrarre ossigeno solamente l’aria alveolare, ossia quella che arriva negli alveoli polmonari dove attraverso i meccanismi di perfusione avviene lo scambio tra alveolo e capillare.

• Aumento dell'estrazione di O2 e della rimozione di CO2 -> iperventilazione è un segno di fatica muscolare e lavoro anaerobico e quindi fatica respiratoria (switch metabolismo aer. -> anaer.).
• Aumento del numero di muscoli respiratori coinvolti (aumento fatica muscolare) sempre per una maggiore estrazione di O2.

3. Modificazioni cardiovascolari

Il metabolismo del muscolo cardiaco è quasi completamente aerobico: in condizioni di riposo circa il 70% di O2 viene estratto dal sangue arterioso. L'esercizio fisico determina modificazioni funzionali finalizzate ad assicurare un apporto ematico adeguato all’attività muscolare e dissipare il calore da questa prodotto.

Aumento della portata cardiaca PC, cioè della gittata sistolica