Procedure cliniche per la depressione e il disturbo bipolare

Procedure cliniche per la depressione e il disturbo bipolare

Capitolo 3: La depressione maggiore ricorrente

La depressione maggiore ricorrente è una patologia cronica che permane nel corso di tutta la vita, con una forte tendenza da parte degli episodi depressivi a ripresentarsi subito dopo la risoluzione dell’episodio o a ricomparire in seguito come nuovo episodio (ricaduta vs ricorrenza). Ha generalmente un esordio di malattia precoce (20-26 anni). Non è una patologia caratterizzata da un singolo episodio depressivo acuto e isolato ma una patologia cronica e ricorrente che presenta più episodi di malattia e nella quale i pazienti affetti manifestano sintomatologia per la maggior parte del suo decorso.

L’andamento a lungo termine della sintomatologia si esprime attraverso un continuum dimensionale di gravità. Ogni livello di gravità rappresenta una diversa fase di malattia, in termini di intensità e di attività, ma costituisce al tempo stesso parte integrante della stessa. I primi dati dello studio CDS evidenziarono un’importante condizione che colpiva un quarto dei pazienti dello studio in corso di episodio depressivo acuto: tale condizione è nota come depressione doppia e fa riferimento alla comparsa di un episodio depressivo maggiore nel corso di distimia.

Il livello di gravità più frequentemente riscontrato nell’andamento a lungo termine della DMR sia proprio il livello della depressione minore o della distimia. Anche se tradizionalmente la DMR veniva definita a partire dagli episodi depressivi maggiori, i recenti riscontri evidenziano come nell’andamento a lungo termine siano in realtà maggiormente presenti sintomi depressivi minori o sub-sindromici. La rilevanza clinica dei sintomi depressivi sottosoglia per la diagnosi di DMR è stata spesso ignorata in quanto non era stabilito empiricamente che la depressione minore o sottosoglia condizionasse la disfunzione psicosociale, che veniva considerata come criterio chiave per determinare se una condizione clinica dovesse essere considerata un disturbo.

La depressione sub-sindromica veniva diagnosticata quando erano presenti almeno due o più sintomi depressivi per la maggior parte del giorno, per lo più quotidianamente, per un periodo di due o più settimane, sintomi che non raggiungevano i criteri diagnostici per la depressione maggiore o minore o distimia. I pazienti che manifestavano sintomi depressivi sottosoglia, se confrontati con pazienti con sintomi depressivi, nel corso della loro vita si rivolgevano più spesso ai servizi psichiatrici, sia in regime di ricovero che ambulatoriale, ai servizi di pronto soccorso, necessitavano maggiormente di assistenza pubblica e presentavano un maggior numero di tentativi di suicidio. Ad ogni aumento del livello di gravità dei sintomi depressivi corrisponde un progressivo e significativo peggioramento del funzionamento psicosociale.

Quando un paziente con DMR è asintomatico, il suo livello di disabilità è minimo e il suo funzionamento psicosociale è nella norma, “buono”. Quando lo stesso soggetto presenta sintomi depressivi sub-sindromici, il suo livello di funzionamento psicosociale viene definito tra buono e discreto; quando invece i sintomi depressivi soddisfano i criteri per depressione minore o distimia, il funzionamento viene detto tra discreto e scarso. Nel momento in cui i sintomi raggiungono il livello della depressione maggiore, il grado di disabilità aumenta e il funzionamento è tra scarso e molto scarso. Tale progressione evidenzia come la compromissione psicosociale nella DMR sia dipendente dal grado di malattia.

È tuttavia importante sottolineare che, se paragonati ai pazienti che non presentano alcun tipo di disturbo mentale, i pazienti con diagnosi di DMR presentano un certo grado di disabilità psicosociale anche quando si trovano nella condizione asintomatica. Resta ancora da verificare se tale differenza possa progressivamente ridursi se il paziente rimane asintomatico per lungo periodo. Tutto ciò conferma che i sintomi depressivi condizionano una significativa compromissione del funzionamento a qualsiasi livello di gravità essi siano presenti, anche i sintomi sottosoglia, soddisfacendo quindi il criterio per essere definito come clinicamente rilevante. Inoltre, il livello medio di funzionamento psicosociale associato alla soglia DMR evidenzia quanto questa patologia sia estremamente disabilitante.

Nella sua gestione, una delle problematiche principali per i pazienti, i familiari e i curanti è la tendenza alla ricaduta e alla ricorrenza degli episodi depressivi per tutto il decorso di malattia. Ad oggi non sono disponibili in clinica linee guida per ridurre in modo significativo la cronicità della DMR. La qualità e il grado di risoluzione di un episodio depressivo erano significativamente associati sia a un ritardo nell’eventuale presentazione di una ricaduta, sia a una riduzione della cronicità nel decorso di malattia. I pazienti in remissione completa mantenevano una condizione asintomatica, libera da ogni sintomo depressivo, 5,6 volte più a lungo rispetto a pazienti con sintomatologia residua. Tale differenza non può essere attribuita all’ipotesi che i pazienti che manifestavano sintomatologia residuale fossero stati sottoposti a trattamento farmacologico più lieve; al contrario ricevevano durante il periodo di remissione un trattamento antidepressivo più intenso.

La persistenza di sintomatologia residuale non era associata solamente a una più rapida ricaduta ma anche a un decorso di malattia più grave e cronico. Quando persistono sintomi depressivi residuali sub-sindromici dopo la risoluzione di un episodio depressivo acuto, ciò significa che l’episodio depressivo in sé è ancora in fase attiva, la risoluzione è incompleta, il funzionamento psicosociale è compromesso e il soggetto presenta un elevato rischio di rapida ricaduta. Una conferma del fatto che la malattia è biologicamente attiva a tutti i livelli di gravità della sintomatologia depressiva è il fatto che gli indici neurofisiologici del sonno che indicano la presenza di depressione e, in particolare, una ridotta latenza del sonno REM e una maggiore intensità della fase REM, sono presenti nella depressione minore, nella distimia e nella fase residuale della DMR.

Questi dati indicano che è necessario trattare i sintomi depressivi di ogni livello e che il trattamento deve essere continuato fino a quando non si raggiunge la condizione asintomatica. La risoluzione completa di sintomi sub-sindromici può richiedere elevate dosi di farmaco oppure diverse classi farmacologiche o una combinazione di antidepressivi o ancora un potenziamento con stabilizzatori del tono dell’umore o con una psicoterapia specifica per la depressione. Appare quindi evidente come un episodio depressivo possa considerarsi in remissione completa solo quando tutti i sintomi depressivi sono scomparsi e quando il paziente si mantiene nella condizione asintomatica per un periodo sufficiente a raggiungere una condizione stabile di guarigione.

È fondamentale che i pazienti, i familiari e tutte le persone di supporto siano informate correttamente sulla forte tendenza alla ricaduta o ricorrenza degli episodi depressivi. È importante che vengano spiegati i primi sintomi indicatori di un episodio depressivo incombente e che vengano subito contattati i medici curanti. È altrettanto importante che venga mantenuta la compliance alla terapia e che venga spiegato al curante qualsiasi problema che insorga durante il corso di trattamento. Il primo obiettivo del clinico è la gestione intensiva dell’episodio acuto attraverso l’utilizzo di trattamenti la cui efficacia è scientificamente dimostrata, con lo scopo di ottenere la remissione completa di tutti i sintomi depressivi e permettere al paziente di rimanere in una condizione asintomatica per un periodo di tempo stabile.

Per quanto riguarda gli obiettivi terapeutici a lungo termine è di fondamentale importanza provare a ridurre la cronicità, prevenire le esacerbazioni di malattia e le ricorrenze, mantenere quanto più possibile il paziente asintomatico, consentendogli di mantenere un funzionamento psicosociale ottimale per tutto il corso della sua vita.

Capitolo 4: Disturbi bipolari

La psichiatria considera i disturbi bipolari come patologie essenzialmente croniche a causa della loro elevata tendenza a ricadute e ricorrenze di episodi affettivi. Un nuovo strumento di misurazione della cronicità a cui si è fatto ricorso è la percentuale complessiva di settimane in cui i pazienti presentavano un qualunque livello di sintomi affettivi afferenti alla loro patologia. Il tempo in cui i sintomi sono presenti è un indicatore più attendibile della cronicità di malattia rispetto alla durata degli episodi affettivi poiché i pazienti con disturbo bipolare, anche quando i criteri clinici per la ripresa sono raggiunti, spesso presentano sintomi affettivi sub-sindromici.

Nel lungo periodo, i sintomi affettivi del disturbo bipolare si esprimono dimensionalmente lungo un continuum di gravità di si