Test ortopedici per le patologie di spalla

I test ortopedici per le patologie di spalla

Elena Silvestri – Francesco Inglese

I test della cuffia dei rotatori

I test della cuffia dei rotatori riguardano 4 strutture tendinee specifiche. I test di spalla sono tantissimi, una miriade, alcuni interessano soltanto l'articolazione in termini di problematiche di carattere tendineo – muscolo scheletrico, altri sono specifici per alcune patologie. Oggi noi ci siamo concentrati sui test a carico dei 4 tendini della cuffia dei rotatori.

Quando parliamo di test di valutazione, qual è la richiesta che è stata fatta a me? È stata quella di capire insieme la letteratura scientifica oggi sui test a carico della cuffia dei rotatori, che cosa ci dice, quindi che cosa c'è di letteratura, che cosa dobbiamo sapere e analizzeremo insieme a Francesco, di questi test per capire quanto il valore che gli viene attribuito in letteratura possa essere condivisibile, quando utilizzare un certo tipo di test, quando fidarsi meno di un certo tipo di test e quando questo test va messo a corollario di altre metodologie di valutazione che possono essere imaging, possono essere test di altro genere.

L'articolazione della spalla

Praticamente, l’articolazione della spalla è un’articolazione complessa, quindi capite la complessità di individuare un test specifico che possa isolare anatomicamente una di queste strutture. Quindi ovviamente, l’obiettivo è quello di capire come utilizzarle all’interno della piramide della diagnosi generale di certezza, partendo chiaramente dall’anamnesi, quindi parleremo anche insieme a Francesco di com’è importante capire qual è il paziente che io ho di fronte, che tipo di caratteristiche ha, qual è la parte dell’esame clinico importante e quali test possono essere utili ai fini della diagnosi.

Quando questi test devono necessariamente essere supportati da un’imaging corretta, perché non tutti i test sono necessariamente affidabili a volte sono un valido, validissimo indizio, ma va necessariamente appurato. Che cosa intanto devo sapere? Devo sapere che i test a carico della cuffia dei rotatori (ma in generale) possono avere diversi obiettivi, il primo obiettivo che viene chiesto è il cosiddetto DROP cioè la valutazione della funzionalità, alcuni di questi test avranno come obiettivo quello di verificare se in quella data posizione il paziente era in grado di mantenere la posizione nel tempo, che cosa significa?

Significa che quel test avrà come obiettivo di selezionare un tendine specifico che si attiva quanto più possibile in maniera specifica in quella posizione e il mantenimento della posizione stessa indica, può indicare, potrebbe indicare la capacità del tendine di essere funzionale la mancanza o la presenza di una lesione parziale o totale e quindi l’obiettivo del test è capire se il movimento mantenuto nel tempo può essere correlato con una lesione o meno. Dopodiché chiaramente alcuni test sono evocativi, quindi hanno come obiettivo quello di capire se all’esecuzione del test il paziente ha dolore o meno. Tema molto controverso.

Altri test hanno come obiettivo capire la validità in termini di potenza, quindi valutazione della forza, perciò si chiederà al paziente inizialmente di spingere contro resistenza offerta dall’esaminatore. Ora vedremo che, spesso i test di carattere ortopedico sono molto simili tra di loro, ma perché hanno ognuno di questi un obiettivo differente nell’ordine di queste 3 caratteristiche qui.

Sensibilità e specificità

Allora che cosa ci dice la letteratura? Ovviamente c’è un mare di paper che parlano dell’affidabilità dei test, della specificità, della sensibilità, dell’accuratezza. Quindi, sensibilità e specificità.

Dal punto di vista statistico ci sono tantissimi dati, fanno nell’insieme l’accuratezza di un test. Tendenzialmente la letteratura pone l’attenzione molto su queste due variabili.

Che cos’è la sensibilità? È la capacità di un test di evitare un falso negativo. Cioè, se io ho una lesione di un dato tendine e faccio questo test, quanto questo test riesce a individuare questa lesione? Quindi, quante volte il test invece fallisce, non riesce ad individuare la lesione? Quindi, più volte questo centra la lesione alla sua positività, vuol dire che ha un'alta sensibilità.

Un test molto specifico invece è un test in cui riesce ad evitare i cosiddetti falsi positivi, perciò il test viene positivo e il paziente in effetti ha una lesione, di contro non succede mai il contrario. Ora, questi due dati messi insieme ci fanno capire quanto il test possa essere affidabile su questi due parametri, ma un dato importante che ho riscontrato soprattutto nell’analisi specifica dei test è che vanno saputi fare.

Ci sono dei vademecum specifici, e per ogni tendine della cuffia dei rotatori abbiamo selezionato quelli più frequenti, classici, quelli che ci verrà più spesso indicato durante sul foglio della prescrizione dopo la diagnosi dell’ortopedico, alcuni di questi test sono quelli che l’ortopedico avrà già fatto nel processo diagnostico. Possiamo rifarli? Sì. È bene capire innanzitutto come vanno fatti e analizziamoli insieme.

I test classici

I più classici come vedete vi ho riportato DROP, PAIN e POWER, cioè, quali sono i test, indicano cosa? I DROP ARM sono quelli che indicano la capacità del paziente di mantenere quella data posizione nel tempo.

Quindi il tema qual è? Qual è il DROP ARM per il sovraspinoso? Si richiede al paziente, si porta il braccio del paziente a 90° di abduzione e si richiede di mantenere la posizione e seconda richiesta, il braccio deve riuscire a scendere con lentezza senza cadere. Terzo punto, dare il cosiddetto segno del DROP quindi della caduta del cedimento del movimento. Ora vi ho riportato sensibilità e specificità di questo test per farvi capire che è abbastanza attendibile ma ha un 30% di fallimento, quindi questi test sono utili ma vanno contestualizzati.

Attenzione, altre variabili il Jobe Test è senza dubbio il test più frequentemente utilizzato e da letteratura viene descritto come test in cui da posizione di 90° si richiede al paziente di spingere contro la forza impressa dall’esaminatore verso l’alto contro resistenza isometrica. Chiaramente il test va ripetuto destra e sinistra o va fatto contemporaneamente, perché l’obiettivo è quello di capire 2 cose:

• Se il paziente ha dolore durante il movimento;
• Se il paziente ha una perdita di forza rispetto al controlaterale.

Attenzione, quando parliamo di perdita di forza rispetto al controlaterale, già qui è un valore ipotetico vago, nel senso che, quanto sono in grado con la mia percezione, spinta mia contro spinta dell’esaminatore contro la spinta del paziente a capire in termini numerici quanta forza ha perso o no, quanta differenza c’è tra destra e sinistra. Quindi, questa è una considerazione che andrebbe magari fatta e appurata eventualmente con un dinamometro, come minimo con un dinamometro manuale per avere un dato oggettivo.

Di contro è un test abbastanza sensibile, cioè spesso individua se è positivo una suscettibilità del tendine del sovraspinoso, però può non essere specifico, cioè c’è una buona fetta di questi pazienti che risultano positivi dove però non è il tendine del sovraspinoso ad essere la causa della concausa, questo è uno dei test chiaramente più discusso in virtù di tutto quello che chiaramente c’è sotto l’arco coraco acromiale, della suscettibilità al dolore della borsa sub acromiale, della presenza di sostanza P, insomma, poi si apre un vaso di Pandora.

Spesso si confonde con il cosiddetto Empty Can Test. Che differenza c’è tra i due? Mentre il Test di Jobe il paziente, la posizione di partenza è quella di 90° di flessione anteriore sul piano scapolare, nell’Empty Can Test si richiede al paziente la flessione anteriore attiva, perché?

Oltre alla valutazione chiaramente della forza in isometria, seconda la descrizione del test, bisogna verificare quanta sia la forza rispetto al controlaterale, ci sono vari gradi, quindi:

• Il punteggio 3 dalla capacità di raggiungere la posizione richiesta contro gravità
• 2 se riesce a raggiungere in assenza di gravità, quindi aiutato dall’operatore o in una posizione differente
• Una presenza o meno di contrazione muscolare.

Quindi, implicito in questo test, differente dal Jobe che è la pura espressione di forza isometrica contro resistenza, c’è anche la capacità funzionale. Vi ho riportato sensibilità e specificità PAIN e WEAK, che significa? Che cambia a seconda che io voglia verificare dolore o forza, di contro sembra essere anche questo un test abbastanza sensibile ma ahimè poco specifico, in virtù delle cose che abbiamo detto prima. Il tema qual è? Che spesso questo test risulta positivo al dolore perché il torch del sovraspinoso, quindi la torsione del sovraspinoso in rotazione interna fa sì che questo porti probabilmente una suscettibilità elevata del tendine.

Allora Kelly che cosa ci propone? Ci propone il Full Can Test, perché ci propone questo test? Ci dice che dal punto di vista elettromiografico, tra i due movimenti il sovraspinoso si attiva esattamente allo stesso modo. Ma questo tipo di test che si effettua con la mani in posizione neutra, quindi FULL come se avessi un bicchiere d’acqua pieno, quindi pollice verso l’alto, evoca meno il dolore e quindi sembra essere leggermente più sensibile per quanto riguarda la forza soprattutto, quindi riesco a capire meglio quant’è la funzionalità della spalla del paziente, perché metto meno sotto stress il tendine del sovraspinoso e quindi secondo Kelly può essere una valida alternativa, è una valida anche proposta d’attivazione di carattere funzionale, vedete anche qui una buona sensibilità, però attenzione anche qui alla specificità, quindi ingaggiano tantissime strutture sul versante sub acromiale e quindi bisogna poi eventualmente fare dei test di verifica su altri tipi di strutture e correlato con un imaging dedicata.

Dopodiché appunto, questo paper io ve lo lascio perché mi è piaciuto molto perché ti dà tutta una valutazione in correlazione con tutti i test della cuffia dei rotatori che vengono più spesso citati e il paper di Kelly che cosa ci dice? Ci dice che ci sono alcuni che attivano dal punto di vista elettromiografico meglio le strutture che voglio attivare, cioè sovraspinoso, sottospinoso, infraspinato e sottoscapolare, cosa significa? Significa che il test in sé per sé è valido, è un’ottima validità in termini di attivazione elettromiografica, spesso però non è correlabile la sua positività con una vera e propria lesione e allora lì bisogna contestualizzarlo e capirlo bene, cercare di capire quando può essere utilizzato, quando può essere un indizio e quando ho bisogno invece di qualcosa di più.

Conclusioni sul tema sovraspinato

Quindi per concludere sul tema sovraspinato, il Drop Sign sembra essere quello più vicino in termini di attendibilità, però attenzione sono tutti test molto sensibili ma ahimè poca specificità e quindi di nuovo, contestualizziamoli soprattutto quelli a carico del sovraspinoso che ingaggiano tante strutture sub acromiali.

Il sottospinoso e i test più riportati

Il sottospinoso è uno dei rotatori esterni, quindi il primo dei nostri rotatori esterni che veramente si inserisce sul trochine anche questo, subito sotto il sovraspinoso e si trova sulla porzione inferiore della spina della scapola. Anche qui, quali sono i test che vengono più spesso riportati in letteratura.

Come DROP ci sono i cosiddetti ERLG (External Rotation Lag Sign), DOLORE e POTENZA sono dei test che vengono effettuati contro resistenza tendenzialmente chiedendo al paziente un determinato tipo di movimento. Partiamo dall’ERLG, perché tendenzialmente sembrano essere quelli più affidabili. Guardate in questo caso, sensibilità e specificità di questo test, come si fa questo test? Si deve portare il braccio del paziente passivamente a 20° di abduzione, 90° di flessione di gomito nella massima rotazione esterna.

Attenzione anche qui, non basta la posizione corretta, il test come descritto da Hertel, che cosa ci dice? Che la posizione va mantenuta per 10 secondi consecutivi e che se c’è una perdita di gradi superiore a 10° in rotazione interna ovviamente, vuol dire che il test è positivo. Attenzione perché spesso noi non sottolineiamo questo parametro, che non basta effettuare il test, che la posizione va mantenuta e devo stare attento alla perdita di gradi. E anche qui lancio un altro indizio, come faccio ad esser sicuro che il mio paziente non abbia perso 10° soprattutto se non lo fa con velocità? Mi serve chiaramente un inclinometro tendenzialmente per verificarlo per capire quanto il mio paziente è rimasto nella posizione corretta, perché in 10 secondi 10° di differenza sono molto difficili da interpretare.

Andiamo a vedere i test che evocano DOLORE o che cercano la weakness del tendine, come i test in rotazione esterna contro resistenza. Questo test che è uno dei test proposto da Kelly (nell’articolo di prima) molto interessante, va fatto a 0° di abduzione quindi con il braccio attaccato al corpo, rotazione esterna del paziente neutra e si spinge contro resistenza dell’operatore. Ora il tema è questo, in questo caso io posso testare il dolore, quindi può essere correlato con la sintomatologia del paziente, ma attenzione potrebbe essere poco sensibile, cioè nel caso in cui è molto difficile che il paziente con lesione possa avere dolore, ma quelle volte in cui ha dolore tendenzialmente c’è un problema, che può non essere una lesione totale, potrebbe essere una lesione parziale, attenzione che anche qui più il paziente, la specificità e la sensibilità del test migliora, tanto quanto la lesione è più grande, quindi se io faccio un test con un paziente con lesione totale, il risultato del test sarà più attendibile, questo è facilmente comprensibile, una lesione parziale potrebbe essere facilmente mascherata da altre attivazioni muscolari in copresenza dal punto di vista vettoriale che possono aiutare la struttura tendinea a compiere quel lavoro.

Di contro, dal punto di vista della funzionalità ha una specificità diciamo mediocre da questo punto di vista, quindi attenzione bene all’esecuzione del test anche se è un DROP SIGN. Dopodiché, uno degli altri test interessanti che viene utilizzato per la valutazione del sottospinoso soprattutto nei pazienti anziani, soprattutto nei pazienti anziani dove dobbiamo verificare quanta la funzionalità della cuffia dei rotatori e dei rotatori esterni possa essere aderente a buona qualità di vita è il cosiddetto Segno dei Suonatori di Cornamusa, descritto da Walch, che cosa si chiede al paziente?

Si chiede di portare la mano alla bocca essenzialmente, quindi di fare il gesto di portare la mano alla bocca, nella normalità il paziente porta la mano alla bocca senza alzare il gomito, il paziente che ha il deficit del sottospinoso e quindi un deficit correlato con uno dei rotatori esterni non sarà in grado di fare questo test se non alzando il gomito, quindi gli sarà difficile extraruotare la mano dalla posizione di partenza alla bocca perché anche quella è una rotazione esterna.

Attenzione questo test può essere facilmente misconosciuto in termini di sensibilità, ma anche qui nel caso in cui è positivo è altamente specifico, cioè laddove è positivo spesso c’è una correlazione con una compromissione del sottospinoso a vario grado. Quindi, attenzione potrebbe risultare negativo però in effetti nei casi in cui c’è la positività del test bisogna andare a verificare che le condizioni strutturali del sottospinoso.

Affidabilità della cuffia dei rotatori

Perché questo tema? Questo è uno dei test importanti che si utilizza nel momento in cui vogliamo capire quanto l’affidabilità della cuffia dei rotatori possa essere appannaggio di un impianto protesico, per esempio di una protesi inversa e quindi sono test poi utilizzati per capire proprio la funzionalità. Perciò andando a riassumere la cosa, attenzione perché i DROP sembrano non essere sempre quegli più vantaggiosi in termini di affidabilità, specificità e sensibilità, però tutti i test in questo caso vanno contestualizzati, attenzione al tema dei rotatori esterni, perché molto forte dal punto di vista ortopedico soprattutto nella scelta poi eventualmente della strategia riabilitativa o chirurgica.

Ultimo dei nostri rotatori esterni è il Piccolo Rotondo, attenzione perché il Piccolo Rotondo chiaramente ha...