Malattie dell'apparato cardiovascolare - parte generale

Cardiologia

Anatomia apparato cardiovascolare o circolatorio sanguifero

L’apparato cardiovascolare è un attraverso cui il circuito chiuso sangue viene spinto dal, cioè nelle che si arterie cuore nei vasi a decorso centrifugo ramificano e si riducono di calibro fino a dare origine ai dalla cui confluenza si costituiscono le cioè capillari vene, vasi a decorso che centripeto riportano il sangue al cuore.

Organo centrale dell’apparato circolatorio è il cuore.

Il cuore, situato in cavità toracica tra i due polmoni, in una detta mediastino, in particolare nel mediastino antero-inferiore, loggia mediana.

La regione precordiale è quella zona della parete toracica anteriore che corrisponde alla proiezione del cuore e dei grossi vasi.

In alto continua con i grossi vasi che formano il peduncolo del cuore, rappresentati da dx verso sx dalla vena cava superiore, aorta ascendente, tronco arterioso polmonare.

Il cuore offre a considerare una base, un apice, una faccia anteriore o sternocostale, una faccia postero-inferiore o diaframmatica, un margine dx acuto e un margine sx ottuso.

Il cuore è protetto anteriormente dallo sterno e dalle cartilagini costali, dalla 3^{^} alla 6^{^}, posteriormente dalla colonna vertebrale. Il cuore e i grossi vasi del peduncolo sono in gran parte ricoperti dai margini polmonari anteriori.

Base, apice e facce del cuore

Il cuore offre a considerare una base, un apice, una faccia anteriore o sternocostale, una faccia postero-inferiore o diaframmatica, un margine dx acuto e un margine sx ottuso.

• Base: rappresentata dagli atri dx e sx, è rivolta in alto, indietro e a dx.
• Apice: rappresentato dalla punta o apice del ventricolo sx, è diretto in basso, in avanti e a sx, localizzato subito al di sopra del diaframma a sx della linea mediana, dove si può auscultare il battito cardiaco.

Per cui il cuore ha una forma di cono appiattito in senso antero-posteriore, con asse maggiore diretto dall’alto in basso, da destra verso sinistra e dall’indietro in avanti.

Il cuore è spostato rispetto alla linea medio-sternale per 2/3 del suo volume a sx e per 1/3 a dx.

La base è in rapporto a dx, mediante la pleura mediastinica, con la faccia mediale del polmone dx, mentre a sx entra in rapporto con i linfonodi mediastinici, esofago e nervo vago di sx. Inoltre, la base entra in rapporto con varie formazioni del mediastino posteriore, cioè nervo vago di dx, vena azygos e dotto toracico, aorta toracica.

L’apice è in rapporto con la parete anteriore del torace mediante il margine anteriore del polmone sx e il recesso o seno costo-mediastinico di sx. L’apice del cuore si ausculta con il fonendoscopio a livello del 4°-5° spazio intercostale di sx, a 8 cm dalla linea mediosternale o 1 cm all’interno della linea emiclaveare sx, sotto il capezzolo sx, dove si apprezza il battito cardiaco o itto della punta.

Faccia anteriore o sternocostale: rappresentata dalla parete anteriore del ventricolo dx e sx, mentre la parete anteriore degli atri è ricoperta dai grossi vasi cardiaci. La faccia anteriore o sternocostale è in rapporto con la faccia posteriore del corpo dello sterno e le cartilagini costali, dalla 3^{^} alla 6^{^}, mediati dai recessi o seni costomediastinici e dai margini anteriori dei polmoni.

Faccia postero-inferiore o diaframmatica: rappresentata dalla faccia posteriore del ventricolo dx e dal margine sx o ottuso del cuore. La faccia postero-inferiore o diaframmatica è in rapporto tramite il centro frenico del diaframma con la faccia antero-superiore o diaframmatica del lobo sx del fegato e con il fondo gastrico, in parte dall’atrio dx.

Margine dx o acuto: rappresentato dal ventricolo dx e, in rapporto con la porzione preilare della faccia interna o mediastinica del polmone dx, dove lascia l’impressione cardiaca.

Margine sx o ottuso: rappresentato dal ventricolo sx, detto anche faccia sx o polmonare del cuore perché entra in rapporto con la porzione preilare della faccia interna o mediastinica del polmone sx, dove lascia l’impressione cardiaca.

Solchi del cuore

Il cuore sulla superficie esterna presenta una serie di solchi, cioè:

• Solco coronario o atrioventricolare: presenta un decorso trasversale che separa gli atri dai ventricoli, posti rispettivamente sopra e sotto tale solco; è visibile sulla faccia postero-inferiore, o diaframmatica del cuore, mentre non si nota sulla faccia anteriore o sternocostale perché è interrotta dai grossi vasi cardiaci. Nel solco coronario decorrono il seno coronario, una parte dei rami circonflessi dell’arteria coronaria dx e sx e il della vena cardiaca magna. Il solco coronario è trasformato in canale coronario dal comportamento del pericardio che passa a mò di ponte tra atri e ventricoli.
• Solco interatriale: presenta un decorso longitudinale, localizzato a livello della base, dove separa l’atrio dx dall’atrio sx; si estende dal solco coronario fino all’apice della cupola atriale e corrisponde al setto interatriale della superficie interna del cuore.
• Solco terminale: localizzato sulla superficie esterna dell’atrio dx, separa il seno delle vene cave dall’atrio dx p.d., corrisponde alla cresta terminale della superficie interna dell’atrio dx e auricola o orecchietta dx del cuore che corrisponde alla situata sulla superficie esterna.
• Solchi interventricolari o longitudinali anteriore e posteriore: localizzati rispettivamente sulla faccia anteriore e postero-inferiore o diaframmatica del cuore, si dirigono dal solco coronario all’apice del cuore e corrispondono al setto interventricolare della superficie interna, che separa il ventricolo dx da quello sx.

Struttura del cuore

Muscolo cardiaco

Il muscolo cardiaco può essere paragonato ad una specie di pompa che ha il compito di spingere il sangue nei tessuti periferici in modo da garantire il loro nutrimento.

La parete del cuore è costituita dall’esterno all’interno da:

• Epicardio: foglietto viscerale del pericardio sieroso che avvolge la superficie esterna del cuore.
• Miocardio: detto anche miocardio comune, tessuto muscolare striato i cui fasci si inseriscono sulle formazioni dello scheletro fibroso del cuore, costituito da formazioni connettivali poste al confine tra atri e ventricoli, rappresentate da 4 anelli fibrosi, uno per ogni orifizio, trigoni fibrosi dx e sx.
• Endocardio: riveste la parete del cuore internamente e si presenta come una tonaca bianca, liscia e splendente.

La parete del ventricolo sx ha uno spessore di ~ 11 mm, mentre la parete del ventricolo dx ha uno spessore di 4-5 mm perché dal ventricolo sx origina la grande circolazione, attraverso cui il sangue viene spinto lontano dal cuore, per cui le pareti devono essere resistenti, mentre dal ventricolo dx del cuore origina la piccola circolazione che deve spingere il sangue ai polmoni.

Pericardio

Il cuore è contenuto in un sacco fibro-sieroso detto pericardio, che lo fissa al diaframma e lo isola dagli organi vicini, costituito da tessuto connettivo denso a fasci intrecciati con fibre collagene.

Il pericardio riveste anche la parte iniziale dei grossi vasi ed è formato da una parte esterna o pericardio fibroso e da una parte interna o pericardio sieroso.

La parte esterna si presenta come un sacco fibroso, mentre la parte interna si presenta come una membrana sierosa formata da 2 foglietti, cioè un foglietto parietale che riveste la superficie interna del pericardio fibroso e un foglietto viscerale detto epicardio che avvolge il cuore.

Tra epicardio e pericardio fibroso si nota uno spazio virtuale detto spazio pericardico che in condizioni normali contiene pochi ml di liquido pericardico, prodotto e riassorbito continuamente dalle cellule mesoteliali che compongono il rivestimento epiteliale della sierosa, mesotelio. Il liquido pericardico agisce da lubrificante consentendo lo scorrimento dei foglietti pericardici, evitando l’attrito, durante le contrazioni cardiache.

La superficie interna del pericardio fibroso si presenta liscia e lucente, di aspetto biancastro, mentre la superficie esterna è irregolare per la presenza di ispessimenti del connettivo denso che formano dei legamenti insieme ai grossi vasi, mantengono il cuore e il pericardio nella loro sede naturale, tra cui abbiamo:

• Legamenti sterno-pericardici superiore e inferiore: collegano la parte anteriore del sacco pericardico rispettivamente al manubrio e al corpo dello sterno.
• Legamenti freno-pericardici: fissano la parte inferiore del pericardio al centro frenico del diaframma.
• Legamenti vertebro-pericardici: fissano la parte posteriore del pericardio alla colonna vertebrale nel tratto toracico T5-T8.

Il pericardio riveste anche il tratto di origine dei grossi vasi che si dipartono dal cuore, in particolare risale lungo la vena cava superiore fino al punto in cui riceve l’arco della vena azigos, riveste il tratto iniziale dell’aorta ascendente fino al punto in cui si continua con l’arco aortico, riveste il tronco della arteria polmonare fino a 1,5 cm dalla sua biforcazione nella arteria polmonare dx e sx, insieme all’aorta ascendente, vena cava superiore e tronco dell’arteria polmonare. Il pericardio delimita delle fessure, dette recessi o seni pericardici, tra cui il seno trasverso e il seno obliquo, profondi. In corrispondenza verso l’alto, in continuità con il seno obliquo, il pericardio forma un recesso esteso detto diverticolo pericardico esofageo di Haller che si forma per l’accollamento del pericardio all’esofago toracico.

Miocardio di conduzione

Sistema di conduzione del cuore

Oltre al miocardio comune, abbiamo il sistema di conduzione del cuore, formato da strutture autonome indipendenti dal SNC in grado di autogenerare l’impulso elettrico che consente al cuore di contrarsi.

Nodo seno-atriale o di Keith-Flack

Il sistema di conduzione è costituito dal nodo seno-atriale posto nel solco terminale sulla superficie epicardica del cuore, a livello della giunzione tra atrio dx e vena cava superiore, dove il gruppo di piccole cellule fusiformi che costituisce il nodo SA avvolge l’arteria del nodo SA, che origina dalla coronaria dx nel 55-60% dei casi, arteria circonflessa sx nel 40-45% dei casi.

Il nodo SA è riccamente innervato da nervi e gangli simpatici e parasimpatici, rappresenta il pacemaker naturale o segnapassi del cuore, dove origina il ritmo cardiaco o sinusale.

Dal nodo seno-atriale originano una serie di fasci di fibre che lo collegano all’atrio sx e al nodo atrio-ventricolare, detti fasci internodali anteriore di Backman, medio e posteriore.

Nodo atrio-ventricolare di Aschoff-Tawara

Il sistema atrio-ventricolare è formato dal nodo, struttura subendocardica posta a dx del setto interatriale, che rallenta la conduzione fino a 40-60 b/min creando un lieve ritardo prima che gli impulsi raggiungano i ventricoli; infatti il nodo AV è un tessuto specializzato per la conduzione dell’impulso cardiaco dagli atri ai ventricoli.

Tronco comune del fascio atrioventricolare o fascio di His

Il nodo AV inferiormente si espande formando il tronco comune del fascio atrioventricolare o fascio di His, che attraversa il piano atrioventricolare raggiungendo la parte membranosa del setto interventricolare, al termine della quale si divide nella branca dx e sx rispettivamente lungo il margine dx e sx del setto.

La branca sx perfora la parte membranosa del setto e decorre lungo la parete laterale del ventricolo sx.

Le branche dx e sx si ramificano nei due ventricoli e danno origine al sistema di Purkinje, formato da una serie di fibre ramificate che si ramificano sulle superfici endocardiche dei ventricoli dx e sx, conducendo rapidamente l’impulso attraverso il miocardio ventricolare, con una frequenza spontanea di scarica di 20-40 b/min.

Tutte queste formazioni si trovano nella parte interna del cuore tra endocardio e miocardio, che rappresenta la parte muscolare e contrattile del cuore.

Configurazione interna del cuore

Il cuore è un organo cavo distinto in cuore dx e sx, costituito da 4 cavità, cioè 2 cavità superiori dette atrio dx e sx, 2 cavità inferiori dette ventricoli dx e sx.

In condizioni normali e a sviluppo completo, l’atrio dx non comunica con l’atrio sx e il ventricolo dx non comunica con il ventricolo sx, perché durante lo sviluppo avviene il processo della sedimentazione interatriale e interventricolare che porta alla formazione di vere e proprie pareti di separazione, cioè il setto interatriale che separa i due atri e il setto interventricolare che separa i due ventricoli, corrispondenti ai solchi interatriale e interventricolare della superficie esterna del cuore.

Il setto interatriale si presenta come una lamina quadrangolare dotata di una parte periferica formata dal muscolo pericardico e una parte centrale sottile ma resistente detta parte membranosa del setto interatriale, formata da tessuto connettivo e che corrisponde ad una depressione dell’atrio dx detta fossa ovale, che durante la vita fetale consente la comunicazione tra atrio dx e sx.

Il setto interventricolare ha una forma di cuneo con una parte periferica larga che corrisponde all’apice del cuore e una parte centrale ristretta rivolta verso la base che corrisponde alla parte membranosa del setto interventricolare, che durante la vita fetale consente la comunicazione tra ventricolo dx e sx.

Quindi a sviluppo completato è possibile la comunicazione tra atrio dx e ventricolo dx mediante l’ostio venoso o orifizio atrioventricolare dx munito della valvola atrioventricolare dx o tricuspide, e la comunicazione tra atrio sx e ventricolo sx mediante l’ostio venoso o orifizio atrioventricolare sx munito della valvola atrioventricolare sx o bicuspide o mitrale.

Inoltre, si ha la comunicazione tra la base del ventricoli dx con l’arteria polmonare e tra la base del ventricolo sx con l’arteria aorta rispettivamente mediante gli osti arteriosi o orifizio polmonare e aortico, muniti delle valvole semilunari polmonari e aortiche.

Atrio destro

L’atrio destro è posto a destra e in avanti rispetto all’atrio sx, ha una forma cubica che si espande lateralmente in un recesso triangolare a fondo cieco, auricola o orecchietta dx del cuore, che corrisponde sulla superficie esterna alla superficie interna dell’atrio dx.

La superficie interna dell’atrio dx presenta il seno delle vene cave che ha pareti lisce, e in cui si notano 2 grosse aperture, una antero-posteriore e una postero-inferiore, corrispondenti agli orifizi di sbocco della vena cava superiore e inferiore.

Inoltre, abbiamo l’atrio dx p.d. che corrisponde alla auricola dx e presenta una serie di rilievi muscolari detti muscoli pettinati che originano dalla cresta terminale, che è un cospicuo rilievo che si trova tra il seno delle vene cave e l’atrio dx p.d. separandoli e che corrisponde al solco terminale della superficie esterna dell’atrio dx.

L’atrio dx offre a considerare:

• Parete antero-superiore: corrisponde alla faccia sternocostale del cuore.
• Parete postero-superiore: corrisponde alla base del cuore e presenta gli orifizi di sbocco della vena cava superiore e inferiore.
• Parete postero-inferiore: corrisponde alla faccia diaframmatica e presenta lo sbocco del seno coronario.
• Parete antero-inferiore: presenta l’ostio venoso od orifizio atrioventricolare dx.
• Parete mediale: corrisponde al setto interatriale.
• Parete laterale: presenta l’orifizio che immette nella cavità dell’auricola dx.

L’orifizio di sbocco della vena cava superiore, parete postero-superiore, è delimitato in modo incompleto dalla cresta terminale e presenta un rilievo muscolare detto tubercolo intervenoso di Lower che si porta in basso fino allo sbocco della vena cava inferiore e si continua in avanti con un altro rilievo posto a livello del setto interatriale detto lembo della fossa ovale, che delimita la fossa ovale, depressione posta a dx del setto interatriale e che corrisponde alla fossa ovale di Botallo durante la vita fetale consente la comunicazione tra atrio dx e sx.

L’orifizio di sbocco della vena cava inferiore, parete postero-superiore, presenta una valvola, valvola di Eustachio, rudimentale atrofica, che durante la vita fetale devia il sangue verso il forame ovale a livello del setto interatriale.

L’orifizio di sbocco del seno coronario, parete postero-inferiore, presenta la valvola di Tebesio: il seno coronario è un cospicuo tronco venoso che trasporta all’atrio dx la maggior parte del sangue refluo dalle pareti del cuore.

Inoltre, l’atrio dx presenta numerosi piccoli orifizi di sbocco delle vene cardiache minime e delle vene cardiache anter