Parte 1 Malattie apparato cardiovascolare

Malattie cardiovascolari

Epidemiologia

Le malattie cardiovascolari (malattie ischemiche del cuore, come l’infarto acuto del miocardio e l’angina pectoris; le malattie cerebrovascolari, come l’ictus ischemico ed emorragico) sono tra le principali cause di morbosità, invalidità e mortalità in Italia. Quando si parla di mortalità e di morbilità (cioè di malattia costante nel tempo, di una qualità di vita non buona) molti pensano ai tumori ma la mortalità per quanto riguarda le malattie cardiovascolari rappresenta il 37% mentre quelle dei tumori il 28%.

Il dato importante è che il paziente muore meno di tumori ma il problema è che radioterapie e chemioterapie purtroppo vanno a danneggiare anche il cuore. Infatti, esiste un nuovo campo che si chiama cardioncologia proprio perché i soggetti che hanno un tumore e che sopravvivono grazie alle chemioterapie e radioterapie devono essere seguiti nel tempo perché purtroppo si possono ammalare di cuore. Certe volte bisogna far sospendere anche per un periodo più o meno lungo la chemioterapia o altre tipologie di terapie proprio perché queste hanno “intossicato” o comunque hanno dato un coinvolgimento al sistema cardiovascolare, alla funzione di pompa del cuore.

Anche, ad esempio, il diabete mellito, che sta aumentando nella popolazione, provoca problemi cardiovascolari; infatti, purtroppo i soggetti che hanno problemi di diabete molto spesso muoiono di cuore, perché il diabete è un importante fattore di rischio cardiovascolare. È quindi importantissimo andare ad agire prevenendo il possibile attraverso una prevenzione cardiovascolare.

Le malattie cardiovascolari sono la causa maggiore di morte per la donna, superiore a quella dei tumori della mammella e dell’utero; si è visto anche che le malattie cardiovascolari si presentano nelle donne più tardivamente rispetto a quelle agli uomini. La donna quando si ammala lo fa generalmente dopo la menopausa perché con la menopausa la donna perde gli ormoni, cioè gli estrogeni in grado di salvaguardare la donna; dopo la menopausa succede che si ammalano perché gli estrogeni non vengono più prodotti e la loro funzione non è più presente.

Inoltre, nella donna esistono altri fattori che la fanno ammalare, ad esempio tutte le patologie durante la gravidanza oppure gli aborti, il numero di figli oppure addirittura si parla di ovaio policistico, questi sembrerebbero tutti elementi che poi provocano un aumento delle malattie cardiovascolari nella donna dopo la menopausa. Un altro dato importante è che spesso le malattie del cuore della donna sono più gravi rispetto all’uomo. Allora succede (il paradosso della donna) che la donna vive di più però vive peggio, la donna è quella che prende più terapie in assoluto, la donna si reca in ospedale più tardi (anche se ha il dolore come quello di un infarto), si reca in ospedale quando non ne può più mentre l’uomo è più pauroso, l’uomo scappa al pronto soccorso se ha il dolore; ed è ovvio che più tardi si va più danno avrà il cuore ed il muscolo e per questo che la donna ha delle condizioni del cuore (quando si ammala) peggiori di quelle dell’uomo.

Cosa sono

Le malattie cronico-degenerative sono un ampio gruppo di malattie che comprende le cardiopatie, l’ictus, il cancro, il diabete e le malattie respiratorie croniche; ci sono poi anche le malattie mentali, i disturbi muscolo-scheletrici e dell’apparato gastrointestinale, difetti della vista e dell’udito, malattie genetiche.

Le malattie croniche degenerative iniziano precocemente ma diventano sintomatiche, cioè diventano importanti dopo tanti anni. Questo è vero ma non per tutte le forme; esistono delle forme in cui la malattia si manifesta e diventa grave anche, purtroppo, in poco tempo.

Cause

Le cause principali sono fattori socio-economici, politici, culturali, alimentazione scorretta, mancanza di attività fisica, consumo di tabacco, ipertensione, etc. Una causa particolare è l’invecchiamento della popolazione poiché grazie alle informazioni tecnologiche delle terapie si muore di meno, ma anche grazie al tempestivo trattamento non solo con terapie farmacologiche ma in cardiochirurgia con i bypass o con l’apertura delle arterie coronariche; così facendo la mortalità si è assolutamente ridotta.

In tutto ciò però la malattia è presente all’interno della popolazione e quindi le spese per le malattie croniche sono elevate; proprio per questo motivo bisogna prevenire l’evoluzione di queste malattie, in quanto molte volte si arriva a dare ai pazienti anche 8-9 pillole e la gestione diventa molto complessa, andando a pesare sulla spesa sanitaria.

Anatomia apparato cardiovascolare

Il cuore e i vasi sono assolutamente interdipendenti tra di loro e strettamente uniti.

Il cuore è un muscolo involontario presente nel mediastino, poggia sul diaframma, è rivestito da una struttura che prende il nome di pericardio ed è contenuto all’interno della gabbia toracica, presentando dei rapporti di continuità e contiguità con varie strutture.

Un esempio di rapporto è quello tra cuore e polmoni, un rapporto in cui l’arteria polmonare va ad ossigenare il sangue attraverso i polmoni. Oltre a questo tipo di rapporto presentano anche un rapporto di spazio, in quanto il cuore si trova tra i due polmoni; c’è anche un rapporto di vicinanza tra le membrane che rivestono i polmoni e il cuore ossia la pleura e il pericardio.

Il cuore con i polmoni costituisce quella che si chiama l’unità cardio-polmonare; molto spesso malattie polmonari si ripercuotono a livello cardiaco, ma anche il cuore se non funziona bene può danneggiare e può ostacolare il polmone.

Ulteriore esempio è cuore e cervello, i quali sono organi che richiedono entrambi maggiormente ossigeno; oppure cuore e sangue, i quali trasportano gli ormoni come quello della tiroide, cortisolo, anticorpi, ormoni femminili.

Un altro esempio di continuità e contiguità è cuore e stomaco; in quanto al di sotto del diaframma c’è l’addome e lo stomaco; quindi, ad esempio i giovani che mangiano velocemente, mangiano male, bevono tante bevande gassate, questo modo di alimentarsi provoca un aumento di aria quest’aria va a finire nello stomaco; se nello stomaco va a finire dell’aria lo stomaco si dilata.

Se lo stomaco si dilata, si gonfia, prende uno spazio maggiore; in pratica sposta il diaframma verso l’alto e spostando il diaframma verso l’alto naturalmente sposta anche il cuore e reagisce a questo spostamento aumentando la frequenza cardiaca o addirittura dando quelle che si chiamano aritmie cioè alterazioni del battito cardiaco, le cosiddette extrasistoli che in un cuore sano non portano assolutamente a niente ma sono dovute appunto a manifestazioni di maldigestione oppure a stati di ansia, stress, paura tutto si ripercuote sul nostro cuore.

C’è una differenza tra il peso del cuore nella donna e nell’uomo; il cuore dell’uomo ha un peso maggiore del cuore della donna, le dimensioni e gli spessori delle camere cardiache e del muscolo cardiaco comunque sono strettamente connesse anche alla superficie corporea del soggetto, le donne sono più piccole e quindi hanno tutto ridimensionato. Anche il movimento del cuore, a volte, è diverso nella donna e nell’uomo; la donna sfrutta determinati movimenti del cuore rispetto ad altri che vengono maggiormente sfruttati dall’uomo.

Mediastino

Il mediastino corrisponde alla regione mediana della cavità toracica, è compreso:

• In senso latero-laterale: tra le pleure mediastiniche
• In senso antero-posteriore: tra la faccia interna dello sterno e delle giunture condrosternali e i corpi delle vertebre toraciche
• In senso cranio-caudale: tra la base del collo e il centro frenico del diaframma

L’esofago è posto posteriormente infatti una dilazione del cuore può dare problemi anche all’esofago come lo sterno può provocare delle alterazioni al cuore. Quindi il cuore è posizionato nel mediastino anteriore, si estende dal II al V spazio intercostale e dalla parasternale destra all’emiclave di sinistra; questo naturalmente se il cuore è normale. Esistono delle malattie in cui il cuore si dilata quelle che definiamo le cardiomegalie, la dilazione delle camere cardiache; questa dilazione delle camere cardiache comporta purtroppo uno spostamento del cuore, molto spesso, in basso perché deve prendere lo spazio.

Facce e margini del cuore

Il cuore presenta una faccia posteriore; una faccia diaframmatica perché poggia sul diaframma; una faccia anteriore maggiormente rappresentata nelle sezioni destre, nel cuore destro e parte nel ventricolo sinistro, faccia laterale e poi si hanno dei margini (acuto e ottuso). È presente il peduncolo (zona esterna al cuore) costituita maggiormente dai vasi epiaortici.

Il cuore giace dietro lo sterno e i 2/3 del cuore sono situati alla linea mediale dello sterno, l’altro terzo a destra di tale linea. La base ampia e piana guarda verso la spalla destra mentre l’apice, cioè la punta, guarda verso il fianco sinistro (quinto spazio intercostale).

Pericardio

Il pericardio si divide in pericardio fibroso (sacco esterno) e un pericardio sieroso (parte interna), andando a svolgere numerose funzioni. Il pericardio è la sottile membrana superficiale che lo riveste esternamente e che avvolge anche i grossi vasi sanguigni in arrivo e in partenza. È lo strato che purtroppo va più sotto stress e quindi viene maggiormente attaccata dalle infezioni, da traumatismi e da degenerazione.

Il pericardio sieroso si distingue in due foglietti:

• Il foglietto parietale
• Il foglietto viscerale

All’interno di questi due foglietti c’è una piccola quantità di liquido, circa 25/50 cc di liquido sieroso. Questi 25/50 cc di liquido permettono di distanziare questi due foglietti durante le varie fasi di contrazione e nello stesso tempo di non deteriorarsi. Il pericardio in generale ha un compito molto importante ossia quello di proteggere il cuore.

Se non ci fosse questo liquido all’interno del pericardio, i due foglietti presenterebbero attrito l’uno contro l’altro e questo attrito costante li porterebbe ad essere facilmente aggredibili da infezioni perché provocherebbe un danneggiamento dei foglietti.

Cavità del cuore

Il cuore internamente è costituito da quattro cavità:

• Cavità destre: atrio destro e ventricolo destro; essi sono deputati ad essere riempiti di sangue venoso, ossia sangue che torna alla circolazione corporea che ha dato ossigeno e sostanze nutritizie e riporta scarso ossigeno, CO₂ e prodotti di degradazione. Le vene che portano il sangue deossigenato sono la vena cava superiore e la vena cava inferiore.
• Cavità sinistre: atrio sinistro e ventricolo sinistro. I due atri sono separati dal setto interatriale; i due ventricoli sono separati dal setto interventricolare.

È importante che i due atri siano separati e i due ventricoli siano separati perché le cavità sinistre (atrio e ventricolo sinistro) accolgono sangue ossigenato mentre le cavità destre accolgono sangue non ossigenato e il tutto funziona bene perché i due settori (il destro e il sinistro) sono separati tra di loro; se questi setti non ci fossero o fossero bucati (come succede per quelle che vengono chiamate cardiopatie congenite) si avrebbe la commissione del sangue arterioso e venoso.

L’importanza del setto interatriale e di quello interventricolare è fondamentale per non avere una commissione del sangue arterioso e del sangue venoso.

Atri e ventricoli

Atrio destro: presenta un’estroflessione come l’atrio sinistro che si chiama auricola; all’interno di queste auricole a volte si formano dei coaguli di sangue perché il sangue circola male e quindi questi possono andare in circolo e formare i trombi. Nell’atrio destro confluiscono la vena cava superiore e la vena cava inferiore ossia le due grandi vene che portano il sangue deossigenato dagli arti superiori e dal cervello dalla vena cava superiore e dal restante del corpo dalla vena cava inferiore.

È presente una zona chiamata fossa ovalis che fa parte del setto interatriale, è una zona che è più debole e che a volte permette un minimo passaggio di sangue da un atrio all’altro.

Atrio sinistro: l’atrio sinistro ha delle estroflessioni che prendono il nome di auricola; ma il dato importante è che all’interno dell’atrio sinistro sboccano le quattro vene polmonari che portano sangue ossigenato proveniente dalla circolazione polmonare. L’atrio sinistro è costretto a sopportare delle pressioni maggiori rispetto all’atrio destro. Il settore sinistro è il settore che viene riempito da sangue arterioso.

Ventricolo destro: ha una struttura diversa dal ventricolo sinistro; prima di tutto lo spessore è ridotto, presenta meno muscolo nella sua parete, ha una forma piramidale-triangolare e non è localizzato su un unico piano ma è localizzato su più piani. Il ventricolo destro non riesce proprio per questo suo spessore di parete non molto pronunciato a sopportare un importante aumento di pressione; quando c’è un aumento di pressione nella circolazione polmonare (piccolo circolo), il ventricolo destro va in sofferenza e non riesce a contrarsi bene perché il ventricolo destro è abituato a sopportare delle basse pressioni non delle alte pressioni.

Ventricolo sinistro: è la cavità più importante perché fa arrivare il sangue alla grande circolazione; presenta una semplice morfologia, è ovalare ed è costituita da uno spessore sicuramente maggiore e presenta come il ventricolo destro l’attacco dei muscoli papillari.

Arterie e vene

Arterie: vasi che portano sangue ricco di ossigeno. Vene: vasi che portano sangue deossigenato e cataboliti.

In tutto questo sistema ci sono due eccezioni:

• Le vene polmonari che sono quattro e sboccano nell’atrio sinistro portando sangue ossigenato.
• L’arteria polmonare che poi si divide nei due grossi rami, porta all’interno sangue deossigenato e venoso.

Arterie carotidi: molto spesso in questo tipo di arterie si va a visionare se si è formato il processo aterosclerotico con la placca aterosclerotica, che se è presente riduce la quantità di sangue che passa in quel distretto e purtroppo può provocare grossi problemi come ischemia a livello cerebrale.

Arterie coronariche: sono due, arteria coronarica sinistra e arteria coronarica destra. C'è una grossa differenza tra l’arteria coronarica destra e l’arteria coronarica sinistra. L’arteria coronarica destra si origina tramite un grande ramo unico che poi presenterà i suoi rami più piccoli; l’arteria coronarica sinistra non si svolge in questa maniera perché all’origine è una parte comune che si chiama tronco comune ed è la parte delle arterie coronariche più importante di tutte. Al di sotto del tronco comune c’è una suddivisione in due grandi arterie: l’arteria circonflessa e l’arteria interventricolare anteriore.

Differenza tra l’arteria coronarica sinistra e l’arteria coronarica destra:

• Arteria coronarica sinistra: porta maggiormente il sangue al setto e al ventricolo sinistro; ha un pezzettino in comune che si chiama tronco comune e poi si divide subito in arteria coronarica interventricolare anteriore o discendente anteriore e l’arteria circonflessa.
• Arteria coronarica destra: parte del ventricolo sinistro ma ha le sezioni destre; è un grande ramo che arriva fino alla base del cuore e a volte ha dei rami anche nel ventricolo sinistro oltre che per il destro.

Vene cardiache: sono fondamentali perché devono riportare il sangue refluo e vanno a terminare in quello che viene chiamato il seno coronarico.

Valvole

Le valvole sono molto importanti perché se si ammalano, formando le cosiddette valvulopatie. Già alla nascita possono presentare delle problematiche durante la loro formazione nel feto ma la maggior parte dei casi si ammalano durante il tempo; si possono ammalare anche per un’infezione, per la vecchiaia.

Si ha la presenza di:

• Due vengono chiamate valvole semilunari: sono la polmonare PV e l’aorta AV, si chiamano semilunari perché tutte e due sono costituite da tre lembi a semiluna.
• Due valvole vengono chiamate valvole atrio-ventricolari: sono la valvola mitrale MV per il versante sinistro chiamata anche bicuspide e la valvola tricuspide (costituita da tre lembi) per il versante destro. Queste due valvole atrio-ventricolari si chiamano così perché separano gli atri dai ventricoli e fanno passare il sangue dagli atrii ai ventricoli.

La caratteristica che accomuna le valvole atrio-ventricolari è che queste valvole non sono costituite soltanto dai lembi ma anche dalle corde tendinee e dai muscoli papillari; le corde tendinee e i muscoli papillari servono a far sì che i lembi durante la sistole rimangano chiusi e che rimangano aperti durante la diastole. Quindi una malattia delle valvole atrio-ventricolari può essere dovuta ad un’infezione o disfunzione che riguarda i lembi delle valvole ma anche delle corde tendinee e muscoli papillari.

Le valvole si aprono e si chiudono in opposizione di fase; ovvero, le valvole atrio-ventricolari si aprono in diastole e si chiudono in sistole mentre le valvole semilunari si aprono in sistole e si chiudono in diastole.