Metodi di riabilitazione in età evolutiva

Metodi di riabilitazione in età evolutiva – Lezione 1

Introduzione alla riabilitazione neonatologica

Noi dovremmo fare la riabilitazione neonatologica, la riabilitazione in età evolutiva con i metodi neuromotori e i metodi psicomotori. A questo punto faremo anche le tappe evolutive e a questo punto faremo anche le linee guida delle paralisi cerebrali infantili perché saranno le patologie che magari maggiormente vedrete dal punto di vista neurologico per quanto riguarda il pediatrico e l’infantile. Se avremo tempo vi faccio anche le plagiocefalie.

Il significato di "riabilitazione"

Perché io metto “Ri”abilitazione e il “Ri” tra virgolette? Ovviamente oltre a tutte le metodiche neuromotorie, cercheremo di abbinare anche altre metodiche, tra queste vedremo qualcosa sia del taping neuromuscolare, perché?

Perché negli ultimi anni tanti dicono “Eh, è una cosa che non funziona, è un placebo, ormai lo mettono tutti”, che lo mettono tutti forse è anche vero, ma bisogna vedere come si mette, in che modo si utilizza, ci sono varie tecniche, tecniche che funzionano e tecniche che non funzionano.

L'uso del taping neuromuscolare

Se io guardo su YouTube e penso di rimettere un taping, non c’ho capito niente, perché io lo devo utilizzare come fisioterapista, quindi lo devo mettere in un determinato modo, all’interno di un’ottica riabilitativa.

Quando si parla di EBM, adesso va tanto di moda l’EBM, ma in realtà la prima evidenza scientifica è quello che sente il paziente, se il paziente torna e vuole far mettersi solo quelle striscette, evidentemente quelle striscette al paziente hanno fatto bene.

Esempi di applicazione del taping

Se noi fisioterapisti ce lo facciamo mettere dai nostri colleghi non penso che sia per tutti placebo, saremmo sciocchi noi stessi, vuol dire che funziona.

Se io vedo il gomito di un bambino, era un bimbo albanese, operato in Albania per frattura di gomito (quella è del 2016), quel bimbo aveva questi gradi di flessione e questi gradi di estensione dopo l’intervento chirurgico, quindi praticamente quel braccio non era utilizzabile. È venuto, ho messo il taping, il giorno dopo già era arrivato in flessione già a toccarsi la spalla in estensione aveva già aumentato alcuni gradi, senza averli fatto altro. A una settimana di distanza vedete ancora di più la flessione e vedete invece quanto era migliorata l’estensione. Ma quando c’è una frattura di gomito è molto più difficile recuperare l’estensione che la flessione.

Quindi senza aver fatto nulla, solo avendo fatto agire il taping per una settimana, quello è stato il guadagno. Quindi secondo voi, funziona o non funziona?

Altri esempi clinici

Questo è stato messo in maniera decompressiva, quindi è come se facesse un massaggio durante tutto il giorno, perché si vengono a formare delle pieghette.

Qui invece l’avevo messo da una parte in maniera decompressiva, perché questo ragazzo era stato operato di piede piatto a destra. Però non riusciva ancora a effettuare la flessione dorsale del piede.

E allora che cosa ho fatto io?

Per permettere la flessione dorsale del piede devo allentare posteriormente, il tendine, per allentare ho messo il taping in decompressione. Quindi da questa parte dove era stato operato ho lavorato in decompressione, da quest’altra (a sinistra) dove volevano operarlo. Vedete che qui (a destra) era stato operato, quindi il piattismo non c’è più, però c’era rimasta la limitazione funzionale in flessione dorsale. Di qua invece (a sinistra) il piattismo, lo vedete che c’è la curva della volta plantare, questo lo dovevano operare, alla fine l’intervento non è stato fatto, perché? Lo stesso giorno, quindi io ho messo il taping e vedete che l’ombra già è cambiata qui, quello è stato messo in maniera correttiva. Mettendo più volte quel taping e facendo però altri, in questo caso anche altri trattamenti, il ragazzo non ha avuto più bisogno dell’operazione.

Altri casi clinici

Paziente parkinsoniano. Si chiede al paziente di fare il movimento di alzare e abbassare un dito per volta. Ho fatto fare la prova, messo il taping, fatta rifare la prova. Di qua c’è selezione delle dita (foto a sinistra)? Praticamente nulla, la mano resta in posizione acamatica com’è in genere nei pazienti con il Parkinson, è radializzata (vedete che va verso il centro) e non riesce a fare la selezione delle dita.

Messo il taping, già la mano è più morbida e distesa, e già riesce a fare di più il movimento selettivo. È ovvio che bisogna avere testa per come si deve mettere. È ovvio che non può essere l’unico trattamento, perché dopo io ci devo andare a continuare a lavorare. Perché all’inizio può essere un aiuto, però dopo io lo devo togliere, quindi comunque poi ci si deve lavorare.

Paziente con ictus

Paziente con ictus, si chiede al paziente di fare chiusura e apertura della mano, vi rendete conto della differenza? Sia nel sollevare e abbassare la mano, sia nell’aprire e chiudere la mano, vedete che è molto più controllata e guardate il polso, succede la stessa cosa che è successa prima al Parkinson, si rilascia e il paziente riesce a controllare meglio tutti i movimenti. Ovviamente il colore del taping non influenza il risultato.

Paziente con sclerosi

Questa è una paziente con la sclerosi, si chiede a sinistra di aprire e chiudere la mano, vedete la difficoltà che fa? Cioè trema ogni volta che deve fare apertura e chiusura e compensa a livello di tutto il braccio, più gli si chiede poi di andare veloce e più ha difficoltà, vedete che trema tutta? Guardate invece a destra, com’è il movimento secondo voi? Più fluido, più controllato e non irradia e non compensa a livello di spalla. Altra sclerosi, clono a livello della tibio-tarsica, il clono è questo qui a sinistra che vedete, quando si dà un impulso veloce e abbastanza forte a livello della tibio-tarsica in flessione dorsale, il piede risponde con una reazione contraria e veloce, quindi fa questo. Lo possono avere le sclerosi, lo possono avere gli emiplegici. È una cosa molto invalidante, perché non permette di fare né una deambulazione corretta né anche altri movimenti, come sedersi e alzarsi in maniera corretta, scendere le scale, salire le scale. Anche qui, fatta la prova a sinistra, messo il taping e rifatta la prova. Vedete qui, a sinistra il clono è praticamente inesauribile, a destra nonostante le mazzate che ho dato a quel piede il clono non esce.

Conclusioni

L’altra metodica che vi faccio vedere (oltre le altre) è quella di Stecco. La fascia è quello che è più presente all’interno del nostro corpo, la fascia è tessuto connettivo, avvolge i muscoli, avvolge i nervi, ci passano le arterie, avvolge gli organi.

Questo è un bimbo russo, nato in Russia, è venuto con plagiocefalia, testa completamente inclinata e ruotata, quel bambino aveva un disfunzione a livello dell’atlante e l’epistrofeo, per cui aveva questa rotazione e quindi questa rotazione inizialmente non dipendeva dal muscolo, non dipendeva dal trapezio, non dipendeva dallo sternocleidomastoideo, quindi io che cosa ho fatto? Ho utilizzato manipolazione fasciale, perché? Perché io non dovevo andare ad agire solo su un muscolo, ho utilizzato il taping. Qui poi in base a quello che mi serve, io scelgo le applicazioni che devo fare, inizialmente ho lavorato in un modo con una certa applicazione, subito dopo ho lavorato con un’altra.

Importanza dell'abilitazione

Questo è un bambino in T.I.N, questo è un bambino che camminava sulle punte. Secondo voi, perché secondo me il termine riabilitazione a livello infantile e pediatrico non si può usare? Se l’abilità non c’è, come faccio io a riabilitarli? Quindi in teoria noi dobbiamo parlare di abilitazione e non di riabilitazione, a livello infantile, neonatale, pediatrico.

Se io ho un bambino pretermine, è stato in T.I.N., con la crescita molto probabilmente soprattutto se ha avuto una sofferenza neonatale, molto probabilmente quel bambino quando crescerà avrà un ritardo nelle tappe evolutive. Manterrà la posizione seduta più tardi, gattonerà più tardi, deambulerà più tardi. Io in quel caso non posso parlare di riabilitazione alla postura seduta o riabilitazione alla deambulazione, perché?

Perché quel paziente non ha mai mantenuto la posizione seduta, non l’ha mai appresa, non ha mai mantenuto la posizione eretta o deambulato, non l’ha mai appreso come si faceva.

Conclusioni sulla riabilitazione pediatrica

Quindi se da una parte troverete scritto sui libri o in altre parti riabilitazione pediatrica o infantile, così com’è il nostro modulo. È ovvio che su un soggetto tipo Del Piero o tipo un adulto qualunque che va incontro ad un trauma, io su quel paziente faccio riabilitazione perché cerco di ridargli una funzione, ma su un bambino io non devo ridare una funzione, io gliela devo proprio dare, gliela devo proprio far acquisire.

Se un bambino ha una plagiocefalia per esempio destra è perché era appoggiato durante la gravidanza, era appoggiato con il lato destro sulla parete uterina, ma quello è il minimo, perché in seguito a quella posizione, molto probabilmente lui comincerà ad avere una deviazione della colonna, fin sotto a una deviazione dei piedi, tant’è che molto spesso questi bambini hanno, si chiamano bambini con una forma a C, perché c’è la plagiocefalia, la colonna che si storce, fino ad arrivare al piedino torto.

Che cos’è la neonatologia?

Tutti quanti avete sentito parlare di neonato, neonatologia, la T.I.N. è la terapia intensiva neonatologica. La neonatologia non è altro che una branca della pediatria che studia il neonato, tant’è che la neonatologia fa parte del dipartimento materno infantile, il dipartimento materno infantile comprende neonatologia (quindi il T.I.N.), pediatria e ginecologia, quindi comprende tutto.

Chi è il neonato? Per neonato s’intende il bambino nato vivo nel periodo compreso tra la nascita e il compimento della quarta settimana di vita. Perché lì è specificato nato vivo? Perché purtroppo ci sono dei casi in cui i bimbi nascono morti, in quel caso non si parla di neonato. Per periodo neonatale invece si intende l’intervallo di tempo compreso tra la nascita e il 28esimo giorno di vita. Questo periodo natale può essere suddiviso in periodo precoce o tardivo. Quello precoce è quello che va dalla nascita fino alla fine della prima settimana di vita. Quello tardivo, dall’inizio della seconda settimana di vita fino alla fine della quarta settimana di vita. Questa distinzione c’è utile dopo, perché in base al periodo noi possiamo trattare o tratteremo comunque quel bambino, quel neonato in un modo o in un altro.

Neonati ad alto rischio

Tra i neonati abbiamo una parte di neonati che sono quelli ad alto rischio. Il neonato ad alto rischio qual è? È il neonato che a causa di fattori lesivi pre, intra o post natali ha un’elevata probabilità di morte o di manifestare manifestazioni morbose con danni transitori o permanenti. Quindi quando qualcuno vi chiede, ma il neonato se nasce con una certa patologia, questa patologia ma il neonato già ce l’aveva prima di nascere, l’ha presa quando è nato? In realtà le patologie possono variare in base appunto al momento della presentazione della patologia stessa o al momento del rischio, cioè ci sono delle patologie che il bambino già ha durante la gravidanza, quindi all’interno del feto il bambino già presenta una determinata patologia, come può essere una malformazione. Quello può avvenire prima, durante o dopo la nascita, le paralisi cerebrali infantili è una patologia più complessa di tutte le altre, perché l’evento che può causare il danno può avvenire prima, durante o dopo il parto. Il danno può avvenire sia già nel momento in cui c’è la gravidanza (quindi all’interno del feto) il danno può dipendere anche dal momento dell’espulsione del feto oppure subito dopo.

Complicazioni durante la nascita

Quante volte avete sentito dire che il neonato aveva il cordone ombelicale intorno al collo? Quindi che cosa fanno? Quando si accorgono di questa cosa, se se ne accorgono subito fanno il cesareo e quindi sbrigliano la matassa, ma se non se ne accorgono subito il bambino potrebbe avere una sofferenza, un’asfissia neonatale, quello può portare dei danni neurologici gravi. Ci sono anche però le cause per esempio legate alla madre. Una settimana fa ho preso in carico un bambino di due mesi, nato prematuro da madre tossico dipendente, tra l’altro per far nascere questo bimbo hanno usato la ventosa, quindi questo bimbo era risultato anche positivo alle sostanze tossicologiche, per fortuna non è andato in crisi d’astinenza, però questo bambino si è ritrovato con un’asfissia neonatale determinata dalla madre tossicodipendente che aveva fatto assunzione di droghe durante la gravidanza, quindi anche il neonato è nato tossicodipendente, è nato con la ventosa, quindi si è ritrovato adesso con una plagiocefalia e con un viso completamente asimmetrico.

Gravidanza ad alto rischio e neonati

Le patologie possono essere tantissime. La gravidanza ad alto rischio, è una gravidanza nel corso della quale si verificano condizioni che accrescono le probabilità di danno transitorio, permanente o di morte per il feto o per la madre, quindi per entrambi. Quindi parlate di gravidanza ad alto rischio sia riguardo alla madre che al feto, è ovvio che se io ho una gravidanza ad alto rischio il neonato come sarà? Ad alto rischio. Se io ho una gravidanza ad alto rischio non posso pensare che il neonato sia un neonato a basso rischio. Età gestazionale, che cos’è l’età gestazionale? È l’intervallo di tempo compreso tra il giorno dell’ultima mestruazione e la nascita e viene espressa in settimane complete. Quindi si parlerà di neonato pretermine quando l’età gestazionale è inferiore alle 38 settimane. Neonato a termine quando l’età gestazionale è compresa tra la 38esima e la 42esima settimana. Neonato post termine quando l’età gestazionale è maggiore alle 42 settimane. Quindi se voi sentite parlare di un neonato pretermine, vuol dire che quel neonato è nato prima della data teorica che doveva nascere. La data teorica è quella compresa tra le 38 e le 42 settimane. Quando invece la gravidanza supera le 42 settimane, che cosa si fa di solito? Si fa un cesareo oppure si induce il parto, perché se si va oltre la placenta invecchia e non arrivano le materie necessarie di nutrimento al feto. Tutti o quasi i neonati che sono in T.I.N. sono neonati pretermine. E possono variare anche di peso, di solito dai 250 grammi in su.

Parametri alla nascita

Quali sono i parametri che si vanno a valutare alla nascita? Sono sempre:

• Peso
• Lunghezza media
• Circonferenza cranica media

In base a questi tre valori si vede se il neonato ha uno sviluppo nella norma o non, è sufficiente che anche uno solo di questi valori non sia nella norma per indicarci una possibile futura problematica del neonato. Quando vedete l’acronimo PAN, vuol dire Peso alla Nascita. In genere il peso medio nei maschi è di 3,5 kg, nelle femminucce è di 3,2 kg. Si parla di neonati a basso peso quando il peso alla nascita è inferiore a 2,5 kg. Il neonato è di peso molto basso quando il peso è inferiore a 1,5 kg. Il neonato è di peso molto molto basso quando è inferiore al 1 kg. Il neonato è di peso estremamente basso quando il peso è inferiore ai 750 gr. Nascono bambini anche al di sotto dei 750 gr, nascono anche quelli anche meno di mezzo chilo di pasta. La lunghezza media del neonato è di circa 50 cm. Invece la circonferenza cranica media è in genere di 35 cm. Se abbiamo neonati che hanno una circonferenza cranica inferiore ai 35 cm, avremo neonati con microcefalia. Se abbiamo neonati con una circonferenza cranica superiore ai 35 cm abbiamo una macrocefalia. Sia la micro che la macrocefalia possono dare problemi, esempio: Se un bambino ha una macrocefalia già alla nascita o prima della nascita, secondo voi può avere problemi? Il primo problema è proprio alla nascita, perché se il cranio è molto grande e la madre soprattutto è piccolina, ci saranno problemi a farlo uscire fuori, quindi a quel punto che si fa? Il cesareo, a meno che non ci sono ancora ginecologi che usano ventose ecc., che cercano prima in tutti i modi di cacciarlo fuori poi quando non ci riescono fanno il cesareo, quello è il modo migliore per creare poi altre problematiche a livello craniale al bimbo. La microcefalia d’altro canto se magari non da problemi durante la nascita, può dare problemi successivamente, perché se c’è bisogno poi di far espandere l’encefalo (il cervello), il cranio è piccolo e quindi quel cervello non avrà modo di espandersi. Quindi le problematiche può darli sia l’una che l’altra condizione. Spesso è peggiore la microcefalia, perché tu per quanto voglia dare aiuto al bimbo, è vero che quando nascono è tutta cartilagine, di tessuto osseo a livello cranico ce n’è pochissimo alla nascita, quindi è vero che c’è possibilità di espandersi, però molto spesso l’espansione del cranio non corrisponde o comunque non va di pari passo all’espansione dell’encefalo, è probabile che sviluppino delle disabilità. Il danno anatomico non corrisponde sempre al danno funzionale. Nei neonati può esserci una piccola lesione a livello dell’encefalo, ma magari quella piccola lesione se il bimbo viene trattato bene non darà luogo a nessuna problematica a livello funzionale. Però dopo un TIA il 99,9% delle persone non hanno danni.