Medicina interna

Prof. Perticone

Materia: Medicina interna mod BPCO

Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)

La BPCO è attualmente la terza causa di morte nel mondo. Nel 2012 sono morte oltre 3 milioni di persone. Il numero dei morti è destinato a salire nei prossimi 30 anni. Entro il 2030 sono previsti oltre 4,5 milioni di decessi l’anno.

È una malattia comune, prevenibile e trattabile caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione al flusso aereo che è dovuta ad anomalie delle vie aeree e/o alveolari frequentemente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas.

I sintomi respiratori più comuni includono dispnea, tosse e/o espettorazione. Questi sintomi possono essere sotto-segnalati dai pazienti.

Il principale fattore di rischio per la BPCO è il fumo di sigaretta, ma anche per l’esposizione a fumi dei combustibili o per inquinamento atmosferico. Altre cause possono essere: fattori genetici, anomalo sviluppo polmonare o invecchiamento precoce.

La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramento dei sintomi respiratori, noti come riacutizzazioni. Spesso la BPCO è accompagnata da altre malattie croniche concomitanti che aumentano la mortalità.

Fattori che influenzano la progressione della malattia

• Fattori genetici
• Età e sesso
• Crescita e sviluppo polmonare
• Esposizione a particelle
• Stato socioeconomico
• Asma e iperattività delle vie aeree
• Bronchite cronica
• Infezioni

Patologia, patogenesi e fisiopatologia

• Patologia: infiammazione cronica, cambiamenti strutturali.
• Patogenesi: stress ossidativo, squilibrio proteasi-antiproteasi, cellule infiammatorie, mediatori infiammatori, fibrosi peribronchiolare e interstiziale.
• Fisiopatologia: limitazione al flusso aereo e intrappolamento aereo, anomalità negli scambi aerei, aumento dell’espettorato, ipertensione polmonare.

Diagnosi e valutazione di gravità

La BPCO dovrebbe essere presa in considerazione da tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica, espettorazione e/o una sorta di esposizione ai fattori di rischio per la malattia. Per fare la diagnosi è necessaria la spirometria; la presenza di un rapporto VEMS/CFV < 70 post-broncodilatatore conferma la presenza di una persistente limitazione al flusso aereo.

Gli obiettivi della valutazione della BPCO sono: determinare la gravità della malattia, compresa la gravità della limitazione al flusso aereo, l’influenza della malattia sullo stato di salute del paziente e il rischio di eventi futuri (come la riacutizzazione, i ricoveri ospedalieri e la morte) per consigliare la terapia.

Le comorbidità si riscontrano con frequenza nei pazienti con BPCO e comprendono principalmente le malattie cardiovascolari, le disfunzioni del muscolo scheletrico, la sindrome metabolica, l’osteoporosi, la depressione, l’ansia e il tumore polmonare. Poiché le comorbidità influenzano la mortalità e i ricoveri in modo indipendente, vanno ricercate attivamente e, se presenti, trattate in modo appropriato.

Sintomi di BPCO

• Dispnea cronica e progressiva
• Tosse
• Produzione di escreato
• Respiro sibilante e senso di costrizione toracica
• Stanchezza, perdita di peso, anoressia, sincope, fratture costali, gonfiore alle caviglie, depressione, ansia.

Altre cause di tosse cronica

Intratoraciche:

• Asma bronchiale
• Cancro polmonare
• Tubercolosi
• Scompenso cardiaco sinistro
• Interstiziopatie
• Fibrosi cistica
• Tosse idiopatica

Extratoraciche:

• Rinite allergica cronica
• Sindrome della rinorrea posteriore
• Sindrome della tosse delle vie aeree superiori
• Reflusso gastroesofageo
• Farmaci (come ACE inibitori)

Anamnesi

• Esposizione del paziente a fattori di rischio
• Anamnesi patologica remota
• Storia familiare di BPCO o altre malattie respiratorie croniche
• Tipo di sintomi sviluppati
• Storia di riacutizzazioni o precedenti ospedalizzazioni per disturbi respiratori
• Presenza di comorbidità
• Impatto della malattia sulla vita del paziente
• Disponibilità di sostegno sociale e familiare per il paziente
• Possibilità di ridurre l’esposizione ai fattori di rischio, in particolare la sospensione del fumo.

Classificazione di gravità della limitazione al flusso aereo nella BPCO

(basata sul VEMS post-broncodilatatore) in pazienti con VEMS/CVF < 0,70:

• GOLD 1: Lieve
• GOLD 2: Moderato
• GOLD 3: Grave
• GOLD 4: Molto grave

Test per valutazione dei sintomi

• COPD Assessment Test (CAT)
• Chronic Respiratory Questionnaire (CCQ)
• St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)
• Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
• Modified Medical Research Council (mMRC) questionnaire

Valutazione del rischio di riacutizzazioni

Le riacutizzazioni di BPCO sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori che esita in aggiunta di terapia.

Classificazione:

• Lieve: trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione
• Moderato: trattato con broncodilatatori a breve durata d’azione più antibiotici e/o corticosteroidi
• Grave: il paziente richiede ospedalizzazione o si reca in pronto soccorso.

La conta degli eosinofili nel sangue può anche prevedere il tasso di riacutizzazioni.

Riepilogo

Diagnosi: Valutazione di gravità dell’ostruzione al flusso aereo (per la prognosi)

Valutazione di monitoraggio:

• Decisioni terapeutiche:
• Terapia farmacologica in alcuni casi (discrepanza tra spirometria e livello sintomi)
• Diagnosi alternative quando i sintomi sono sproporzionati al grado di ostruzione bronchiale
• Terapie non farmacologiche
• Identificazione del declino rapido.

Prevenzione e terapia di mantenimento

La cessazione del fumo è fondamentale. La terapia farmacologica e la terapia sostitutiva a base di nicotina aumentano i tassi di astinenza a lungo termine. L’efficacia di sigarette elettroniche per smettere di fumare non è stata ancora approvata.

La terapia farmacologica può ridurre i sintomi della BPCO, ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni e migliora lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato e guidato dalla gravità dei sintomi, dal rischio di riacutizzazioni, dagli effetti collaterali, dalle comorbidità, dalla disponibilità e dal costo dei farmaci, dalla risposta del paziente, dalle preferenze e dalla capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione dei farmaci.

L’ossigeno supplementare non migliora gli indicatori clinici in pazienti con BPCO stabile e con moderata desaturazione ossiemoglobinica a riposo o sotto sforzo. Tuttavia, fattori individuali dei pazienti devono essere presi in considerazione quando si valuta la necessità di una eventuale supplementazione di ossigeno.

La ventilazione meccanica non invasiva a lungo termine può ridurre la mortalità e prevenire le ri-ospedalizzazioni in pazienti con grave ipercapnia cronica e storia di ricoveri per insufficienza respiratoria acuta. In pazienti selezionati con enfisema di grado avanzato refrattario a una cura medica ottimale, gli interventi terapeutici chirurgici o broncoscopici possono essere di beneficio. Gli approcci terapeutici palliativi sono efficaci nel controllare i sintomi della BPCO avanzata.

Terapia farmacologica

La terapia farmacologica per la BPCO è volta a ridurre i sintomi, a ridurre la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni, a migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo. Al momento non esiste alcuna evidenza conclusiva dagli studi clinici che qualunque dei farmaci disponibili per la BPCO sia in grado di modificare il declino a lungo termine della funzionalità polmonare.

La scelta all’interno di ogni classe dipende dalla disponibilità del farmaco, dal suo costo e dalla risposta clinica favorevole, equilibrata dagli effetti collaterali. Ogni regime terapeutico deve essere personalizzato, poiché la relazione tra la gravità dei sintomi, la gravità della limitazione al flusso aereo e la gravità delle riacutizzazioni può variare da un paziente all’altro.

I farmaci più utilizzati sono i corticosteroidi, i broncodilatatori e antibiotici in caso di infezioni batteriche. Con BPCO stabile i broncodilatatori inalatori hanno un ruolo centrale nel trattamento dei sintomi. I SABA hanno un effetto broncodilatatore limitato nel tempo (4-6 ore), mentre i LABA hanno un effetto prolungato nel tempo (12 ore). Sono somministrati per mantenimento e per migliorare la FEV₁ e ridurre i sintomi respiratori.

Somministrazione inalatoria

Quando si prescrive un trattamento per via inalatoria, è essenziale porre attenzione nell’educazione e nell’addestramento del paziente alla corretta tecnica inalatoria. La scelta del dispositivo inalatorio deve essere personalizzata e dipende dalla sua disponibilità, dal suo costo, dal medico prescrittore e dall’abilità e dalla preferenza del paziente. È essenziale fornire istruzioni, mostrare la corretta tecnica inalatoria quando si prescrive un inalatore, assicurarsi che la tecnica inalatoria sia adeguata e ri-controllare ad ogni volta che il paziente continui a utilizzare il proprio dispositivo in modo corretto.

Riabilitazione, educazione e autogestione

La riabilitazione respiratoria migliora la dispnea, la salute e la tolleranza allo sforzo nei pazienti stabili. Riduce anche i ricoveri ospedalieri tra pazienti con precedente recente riacutizzazione. L’educazione da sola non si è dimostrata efficace. Gli interventi di autogestione attraverso la comunicazione con una figura sanitaria migliorano lo stato di salute e riducono i ricoveri e le visite in urgenza.

Cure palliative di fine vita e hospice

Gli oppiacei, la stimolazione elettrica neuromuscolare, l’ossigeno e i ventilatori possono dare sollievo alla dispnea. In pazienti malnutriti, il supplemento nutrizionale porta ad un miglioramento della forza dei muscoli respiratori e della qualità di vita legata alla salute. Interventi di educazione per l’autogestione, della riabilitazione respiratoria, supporti nutrizionali e interventi mente-corpo.

Ossigenoterapia e supporto ventilatorio nella BPCO stabile

La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva rappresenta lo standard di cura per ridurre la morbilità e la mortalità dei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO e insufficienza respiratoria acuta.

Terapia interventistica nella BPCO

Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LVRS). È una procedura chirurgica in cui parti del polmone vengono resecate per ridurre l’iperinsufficienza, rendere i muscoli respiratori generatori di pressione più efficaci, migliorando la loro efficienza meccanica.

Rivedere, valutare, aggiustare

Analizzare i sintomi (dispnea) e il rischio di riacutizzazioni.