Medicina interna

Medicina interna – Lezione 1

Apparato respiratorio e BPCO

Oggi parliamo di apparato respiratorio e di BPCO, sapete come sono fatti gli scambi gassosi? Quando tu inspiri che muscoli adoperi? Il diaframma. Quando espiri? Gli addominali, smetti di inspirare che è un concetto diverso, l’inspirazione è attiva e l’espirazione è passiva. Se ragionate su questo riuscite a capire molto delle malattie respiratorie che sono tutte condizionate da un’alterazione di questo meccanismo di ritorno elastico del polmone.

Diaframma

Questo, il diaframma è innervato da un nervo che si chiama frenico, dove origina il Frenico? Se io do una fucilata ad un tizio e li rompo la colonna a questo livello, continua a respirare? Il Nervo Frenico origina qua, C4, poi che ci sia qualche contingente C5-C6 ci cambia poco, però è qua, per cui quando tu ti rompi l’osso del collo che sarebbe l’articolazione dell’Atlante, fondamentalmente è perché tranci il midollo a livello superiore rispetto al punto di partenza delle vie respiratorie e muori, se tu c’hai un danno qua sei paralizzato e non respiri, se ce l’hai qua sei paralizzato e respiri.

Quindi il Nervo Frenico origina da qua, è controllato. Qui c’è un centro che controlla il respiro, questo centro che controlla il respiro manda un impulso al Frenico che arriva sul Diaframma e lo fa contrarre. Il diaframma c’ha una parte centrale che si chiama il centro tendineo del diaframma, che non si contrae, questa parte qui è fibrosa e questi sono tutti i fasci muscolari.

Quando il diaframma si contrae che cosa succede? Il diaframma contraendosi si accorcia, nell’accorciarsi deve per forza tirar su questo, perché qua c’è il fegato sul quale si appoggia. Quindi il diaframma quando si contrae si accorcia e proprio per ragione del fatto che ha un atteggiamento a cupola solleva l’arcata costale e tu puoi respirare. Se il diaframma anziché essere così fosse così, che farebbe quando si contrae? Si accorcia sempre, un muscolo quando si contrae si accorcia, farebbe questo, contraendosi anziché sollevare le coste stringe le coste, questa è una deformità che c’è nell’enfisema polmonare, si chiama torace a botte.

Il tuo torace com’è fatto? Se tu lo dovessi paragonare a una figura geometrica a che figura lo paragoneresti? Questo è il torace normale, un tronco conico, si deforma in una patologia respiratoria e diventa così, a che lo paragonereste questo? Alla botte, torace a botte. Quindi il diaframma viene innervato da un nervo, che si chiama Nervo Frenico, il Nervo Frenico origina in corrispondenza di C4 con il contributo di C5, è quello che ci fa respirare. L’atto inspiratorio è attivo e l’atto espiratorio è passivo, a meno che voi non abbiate la necessità di muovere tanti volumi. Nella dinamica respiratoria quando il diaframma si contrae, non è che si alza soltanto, si porta anche un pochino in avanti.

Quindi quando voi vi ritroverete a fare la ginnastica respiratoria e dovrete riabilitare qualcuno che è compromesso, lo dovete aiutare a portare il torace in avanti e lui lo dovrà fare aiutandosi con i muscoli respiratori accessori, perché il diaframma questo giochino non lo fa.

Polmoni

Dentro la gabbia toracica ci stanno i polmoni che sono due, ne basterebbe anche uno, però ce ne stanno due. Questi polmoni seguono il torace durante la fase d’inspirazione e di espirazione, ma come sono attaccati i polmoni alla parete toracica? All’interno della cavità pleurica c’è una pressione negativa, a che serve la pressione negativa?

Se voi prendete un palloncino, se ci infilate un dito dentro, questo palloncino farà così, s’introfletterà e si attaccherà intorno al dito. Se io faccio crescere il polmone durante la vita embrionale in questo modo, arriverò ad avere questa situazione, questa in cui c’è una cavità completamente ionizzata che non è in contatto con l’esterno, perché il polmone è cresciuto così, questa cosa qua si chiama ilo polmonare. Quindi vuol dire che questa qui è una cavità completamente isolata dall’esterno.

Quindi io qui dentro normalmente ho una pressione negativa che si viene a generare con un qualche meccanismo, se questa pressione è negativa questa mi attacca i due foglietti pleurici, pleura parietale e pleura viscerale, che fra loro sono di fatto adesi, quindi c’è uno scorrimento perché qui c’è un film di liquido, ma la cosa fondamentale è che qui dentro la pressione è negativa, che vuol dire più o meno negativa? Da -3 a -7 mmHg, in grosso modo sono centimetri d’acqua, 1 mmHg sono circa 13 ml di acqua.

Se io faccio un buco qui dentro, che succederà? Se io faccio un buco nella cavità toracica oppure se infilo un ago, che succede? Entra aria, e se entra aria qui che succede? Il polmone pian piano si collassa e questa parete toracica si allarga. Se voi andate a vedere il torace di un paziente che ha questo quadro, si chiama pneumotorace, voi lo vedrete asimmetrico, cioè questo torace è più o meno espanso dell’altro? A questo punto vi trovate in una condizione in cui il polmone si è acquattato, il polmone è tutto molliccio, non è quello bello espanso, è tutto molliccio quando è acquattato, quando è tolto dal posto dove deve stare.

Quindi il polmone sta qui, io ho fatto un buco, ho fatto entrare l’aria, il polmone si è acquattato, la parete toracica si è un po’ slargata, che vuol dire? Che la parete toracica, la gabbia toracica vostra al termine dell’espirazione assume una posizione che è frutto dell’equilibrio tra chi tende ad acquattarlo e la posizione che tenderebbe ad assumere spontaneamente. Paradossalmente se io ad una persona gli togliessi tutti e due i polmoni il torace sarebbe un po’ più largo rispetto a com’è quando ha tutti e due i polmoni, perché il torace a botte viene per questo motivo qua.

Il diaframma serve a inspirare, che per espirare devi smettere di inspirare, a meno che tu non abbia uno sforzo molto intenso. Muscoli inspiratori, il muscolo inspiratorio è il diaframma, se serve un’inspirazione un pochettino più importante, perché voi avete fatto uno sforzo fisico. Vi vengono in mente altri muscoli che possono intervenire? Intercostali interni, perché hanno un orientamento tale che li trae, quindi avanti e dietro, in basso e in alto solleva. Lo sternocleidomastoideo si attacca qui e la finalità è quella di prendere il torace e di tirarlo in alto. Quando devo espirare, smetto di inspirare, gli addominali.

È difficile per un paziente con una grossa compromissione respiratoria dirgli “Respira, fai i respiri più ampi”, se non lo metti nelle condizioni di sfruttare i muscoli inspiratori accessori, fermando così, lui addirittura adopera i pettorali per respirare, fermando le braccia.

Vie Respiratorie

Vie respiratorie, la trachea, bronco destro e sinistro e varie diramazioni bronchiali. Questi qui sono tubi fondamentalmente, passa l’aria, poi man mano che io mi porto in periferia arriverò a un punto dove vedo queste cosine qui. Quindi ho bronchi, bronchioli fino ad arrivare ai dotti alveolari, perché si chiamano così? Perché su questi dotti alveolari ci sono attaccati gli alveoli. Gli alveoli in corrispondenza della quale hanno luogo gli scambi gassosi. Se noi dovessimo ipotizzare di calcolare la superficie, tutta la superficie respiratoria che possono garantire l’ematosi, cioè gli scambi gassosi, la superficie sarebbe pari a un campo da calcio.

Gli scambi gassosi hanno luogo qua, si chiamano gli alveoli, questi alveoli sono delle strutture, delle bollicine, che hanno una parete sottilissima, le spugne tra un buchino e l’altro ci sta un setto, quello è il setto intra alveolare, sottile, se voi la mettete nell’acqua e la tirate su, che succede? Prende acqua, ma non nei buchi, nei setti, negli spessori, e la senti più pesante? Quello succede nello scompenso cardiaco. La parte dove hanno luogo gli scambi gassosi è proprio quei setti, quelle lamelle che stanno tra uno e l’altro, tra un alveolo e l’altro, perché qui ci scorrono i capillari polmonari che garantiscono lo scambio gassoso.

L’interstizio polmonare di fatto è fatto soltanto da la cellulina che ricopre l’alveolo (Pneumociti di primo e di secondo ordine). Gli Pneumociti di Primo Tipo sono delle mattonelle, sotto la mattonella ci sta un filino di colla, si chiama la matrice connettivale e poi subito sotto c’avete la cellula che riveste il capillare che si chiama cellula endoteliale. Quindi io normalmente ho uno scambio gassoso che ha luogo attraverso uno spazio estremamente limitato. Quando voi mettete acqua qui dentro, qui gli scambi gassosi avranno difficoltà. Se voi avrete a che fare con un paziente che ha lo scompenso cardiaco, vuol dire che il cuore non pompa via il sangue dai polmoni e i polmoni sono ingorgati, questo paziente cercherà di mettersi seduto per respirare meglio, perché se sta disteso non respira bene. Se voi gli andate a fare la riabilitazione e però vi torna più comodo farlo stare disteso, quello diventa blu.

Perché io anziché avere questi due qua o questa cosa qua, chi sta meglio questo o questo? Gli scambi respiratori hanno luogo laddove c’è questa interazione, dove va l’aria e dove va il sangue, sennò non vai da nessuna parte. Questo è più grande di questo ma sta peggio, perché il contatto con i capillari è ridotto, perché quando io respiro normalmente ricambio l’aria soltanto qua, se io c’ho un buco del genere nel polmone io ricambio l’aria qui dentro ma non qui in periferia.

Questa è una condizione di normalità, questo allargato, questa è la posizione di normalità, entra l’aria che voi state inalando, fa un bel giro, ricambia tutta l’aria che c’è nell’alveolo tutta e la sostituisce con l’aria nuova, io qui intorno ho i capillari polmonari. Durante tutto questo giochino, qui mi arriva sangue che ha tanta anidride carbonica e poco ossigeno, perché? Perché quando il sangue va nei tessuti, i tessuti si prendono l’ossigeno e gli danno l’anidride carbonica, quindi quando questo sangue torna al polmone io troverò qui tanta anidride carbonica, non tantissima ma poco ossigeno.

Qui dentro io avrò tanto ossigeno e poca anidride carbonica, perché questa è l’aria ambiente, tanto ossigeno e poca anidride carbonica, qui avrò tanta anidride carbonica e poco ossigeno, quindi qua c’è una semplice diffusione, qui c’è tanto ossigeno che va fuori, qui c’è tanta anidride carbonica che sta dentro, una diffusione secondo gradiente, qui è un gradiente pressorio, quindi in ogni atto respiratorio succede questo. Se io ho una situazione del genere, in cui 3 o 4 alveoli si sono chiusi insieme, io ho meno capillari e ricambio soltanto quest’aria qui, quest’aria qui in periferia viene ricambiata con maggior lentezza, ma questa è l’aria dallo scambio con i capillari polmonari. Quindi io qui non avrò quel continuo ricambio che mi serve.

Questi pazienti quando voi li vedrete nel reparto saranno bluastri, perché il sangue non si ossigena completamente e il sangue che non è completamente ossigenato è un po’ bluastro, è un sangue che non ha un’adeguata quantità di ossigeno. Se voi prendete un laccio e ve lo mettete intorno alla mano che succede? Diventa blu, perché? Perché i tessuti tolgono l’ossigeno e lasciano sangue deossigenato, quindi diventa cianotico.

Quei tubi che fanno passare l’aria, sono la trachea e i bronchi. Quando la mamma vi diceva “C’ha la bronchite” perché tossisce, la bronchiolite sono interessati le piccole vie respiratorie e che se si chiudono vi fanno morire, perché sono piccole. Questi bronchi qui non rappresentano un problema di patologia per voi, ma verso le ramificazioni un pochettino più piccole, se io taglio la parete trasversalmente mi trovo con una tonaca muscolare intorno e qui dentro c'è una tonaca mucosa, questa tonaca mucosa ha tante funzioni.

Le cellule mucipare e le cellule cigliate del polmone. Io ho uno strato, e io lo taglio in longitudine avrò una situazione del genere. Queste sono tutte cellule, queste sono le cellule che producono muco, queste sono cigliate, hanno un ruolo fondamentale, perché il muco che viene prodotto da qui si stratifica qui sopra, è un po’ come la colla, ci resta attaccato il pulviscolo, ci restano attaccati le particelle che vengono dall’esterno, queste ciglia vibratili lo spostano e lo portano via, si chiama movimento metacronale, dove le porta la zozzeria queste ciglia? Viene portata verso l’alto verso la gola e viene deglutita, perché esistono patologie in cui questo movimento si altera.

Ogni volta che voi fumate le sigarette queste ciglia riducono la loro mobilità, quindi per evitare l’irritazione viene aumentata la produzione di muco, però se uno lo fa cronicamente, l’organismo continuamente stimolato sostituisce queste cellule con queste, per cui tu alla fine produci quantità stellari di muco che resta lì, perché resta lì? Perché le ciglia si sono ridotte, le cellule cigliate sono state sostituite dalle cellule mucipare, questo per cui fanno le bronchiti croniche, cioè processi infiammatori recidivanti.

Rispetto a quella situazione di prima che è la normalità, io posso avere di malattie che vi interessano, abbiamo la BPCO e l’enfisema polmonare, la BPCO è broncopneumopatia cronica ostruttiva.

BPCO

L’aria entra attraverso le vie respiratorie, giunge a livello degli alveoli e in corrispondenza degli alveoli ci sono gli scambi gassosi. Per effetto di situazioni varie, purtroppo, i più importanti sono gli inquinanti atmosferici ma soprattutto il fumo di tabacco, che cosa succede? Succede che a livello delle ramificazioni bronchiali si sviluppa qui un processo infiammatorio. Se questa parete ha un diametro di 1 cm, se questo è 1 cm e questo spessore è 0,2 mm, 0,2 + 0,2 sono 0,4 mm, il lume del bronco è 0,6 mm. Questa è una situazione di assoluta normalità, tu fumi, l’organismo che cosa fa? Produce muco che si stratifica qui sopra, le cellule diventano cicciottelle, perché? Perché quando c’è un processo infiammatorio, arrivano le cellule infiammatorie, e le cellule infiammatorie fanno diventare la mucosa ancora più alta. Quindi se prima lo spessore era 2 mm adesso diventa 4 mm. 4 + 4 = 8, avete drammaticamente ridotto da 6 siete passati a 2. Quindi voi avrete un problema che riguarda il passaggio dell’aria.

Cause

Quindi nella broncopneumopatia cronica ostruttiva un primo problema da cosa è dovuto? È dovuto semplicemente al fatto che la mucosa delle vie respiratorie diventa più spessa perché si infiamma, quindi ci sarà, se voi appoggiate un fonendoscopio sulle spalle di questo tizio sentirete rumore legate al passaggio dell’aria.

• Questo è un primo problema, cioè il ristringimento del lume.
• Il secondo problema che è ancora più grande qual è? Che questo processo infiammatorio non è che viene limitato lì (riferita a questa parte) ma pian piano si estende nel corso degli anni, non è che una bronchite cronica vi viene oggi, la bronchite cronica vi viene dopo 10-15-20 anni di esposizione, non c’è un modo di rifare questo sistema.

Questa è un peso di 5 kg, che differenza ci vedete? Stanno tutte e due alla stessa altezza. Uno vi fa una polmonite, questo qua e questo qua sono uguali? No, perché? Se voi i vostri pazienti li tenete a letto 5 giorni, in piedi non ce li rimettete. Se un paziente va in reparto per una polmonite, un vecchietto, e in terza giornata non lo rimetti in piedi perché non ce lo vuoi mettere o perché aspetti che guariscano, che è una cosa grave? Non ce lo rimetti più in piedi e pure stanno tutte e due alla stessa altezza. Questa corda è ancora grande o è una corda che sta lì per spezzarsi?

Il problema non è confinato qui, il processo infiammatorio, ovviamente si estende e va ad interessare anche quelle lamelle che stanno nella spugna. Qui ci sta la mattonella, sotto la mattonella un filo di colla che sarebbe la matrice extracellulare, quella matrice extracellulare è elastica, c’è tanta elastina, è fondamentale che sia così perché il torace si espande, se fosse una corda rigida non potrebbe espandersi, quindi è elastico. Se io prendo il bronco, queste fibre sono tutte disposte in questo modo, le fibre elastiche (che stanno qui dentro) sono disposte radialmente rispetto al bronco, questo è fondamentale perché? Perché quando io inspiro, esercito attraverso la parete toracica un’azione traente, mi allarga il bronco. Quando io espiro, quest’azione traente viene meno e il polmone pian piano si riacquatta. Quando io inspiro l’azione traente l’allarga, quando io espiro, quindi questi bronchi non hanno un calibro fisso, si allargano in fase inspiratoria e si stringono non di tanto ma di quanto basta. Facciamo finta che io abbia questa patologia qua, cioè questa patologia in cui i setti si sono fusi insieme. Se io i setti intralveolari mi sono fusi insieme, io ho meno fibre elastiche, qui non ho tutte queste fibre, ne ho di meno, quindi che succederà? Succederà che in fase inspiratoria, quest’azione traente che mi allarga il calibro del bronco è meno forte.