Medicina Interna

Ipertensione

Definita come una pressione arteriosa sistolica maggiore di 140 mmHg e/o una pressione arteriosa diastolica maggiore di 90 mmHg in soggetti che non assumono farmaci anti-ipertensivi.

La gravità è direttamente proporzionale ai sintomi.

È subdola una forma di ipertensione lieve, perché sottopone il nostro organismo ad uno stress maggiore rispetto a quello per cui è stato strutturato. Sarà quella più costante nei pazienti.

Dobbiamo tenere conto dell’uso dell’attività sportiva, quale è consigliata e quale terapia farmacologica è consigliata.

Valori limite per età

Ci sono dei valori limite tra normo e ipertensione arteriosa per fasce d’età:

• 6-9 anni minore 126/82 mmHg
• 10-12 anni minore 130/82 mmHg
• 13-15 anni minore 136/86 mmHg

La scuola non fornisce un carico di lavoro sportivo elevato, non favorendo le patologie correlate ad una situazione di sovrappeso.

Nel 2020 il 70% dei decessi saranno dovuti ad errati stili di vita.

Classificazione

Primaria o idiopatica

Causa sconosciuta.

• 90-95% idiopatica

Secondaria

Causa organica.

• Da farmaci
• Corticosteroidi: antiinfiammatori potenti e usati in tante patologie, ma l’effetto collaterale porta ad un aumento di liquido corporeo, portando ad un aumento della pressione.
• Contraccettivi orali: hanno percentuali molto basse di estrogeni, quindi non portano ad aumenti di pressione.
• Simpaticomimetici (spray nasali): hanno un effetto vasocostrittore, quindi se è eccessivo abbiamo anche degli effetti negativi, come l’aumento di pressione.
• Altri: nefropatia vascolare, feocromocitoma, sindrome di Cushing, insufficienza aortica.

La liquirizia è un’erba che contribuisce ad un aumento dell’ipertensione.

• Ipertiroidismo viene diagnosticato con l’incremento della pressione arteriosa.
• Corticosteroidi infiammatori molto importanti.
• Contraccettivi orali, hanno delle percentuali basse di estrogeni, suscitano incrementi di pressione.
• Spray nasale: hanno un effetto vaso-costrittore, se usato troppo incrementa la pressione sanguigna.

Sintomi

Spesso se lieve è asintomatica, quindi bisogna misurarsi la pressione spesso.

• Non sono sempre presenti.
• Cefalea.
• Epistassi.
• Dolore toracico.
• Vertigini e/o astenia, quindi sensazione di debolezza.
• Disturbi visivi (deficit visus, scotomi [mosche volanti, date da un danno della retina]).
• Dati da un danno d’organo.
• Non sottovalutare mai una condizione di epistassi improvvisa in adulti con età maggiore di 35 anni, perché i capillari del naso sono quelli che si rompono per primi nel caso di ipertensione arteriosa.

Diagnosi

Misurazione della pressione

• Attraverso un Holter pressorio, cioè la misurazione della pressione nelle 24 h, per trovare delle pressioni patologiche. Si usa spesso perché bisogna vedere se il soggetto ha una PA elevata, o solo dei picchi giornalieri.

PA media ore veglia, PA media notturna.

In condizioni di riposo.

• Ambiente tranquillo.
• In posizione decubito.

Come si misura

Si può fare anche in farmacia.

Complicanze

È pericolosa perché di solito si sentono male quando gli iniziamo a dare il farmaco, perché si iniziano a sentire male.

Danno d’organo

Il primo organo è il cuore:

• Lavora di più del cuore del soggetto normoteso, perché la contrazione deve far fronte ad una pressione maggiore per il lavoro rispetto al soggetto normoteso.

Ipertrofia ventricolare sinistra non è reversibile, ma possiamo mantenerla tale solo se si fa una trattazione farmacologica.

ECG-ecocardiogramma.

Occhio

• Quello che potrebbe essere colpito per primo.

Viene fatto l’esame del fondo dell’occhio.

Restringimento generalizzato o focale delle arterie retiniche.

Esame del fondo oculare.

Rene

• Proteinuria e/o lieve incremento della creatinemia.

Esami ematochimici + esame urine.

I vasi

• Lesione.

Porta ad un’alterazione del rivestimento interno del vaso, con delle placche aterosclerotiche, con alterazione della sua resistenza e consistenza, portando a delle rotture improvvise, che se sono grossi vasi, può andare incontro a morte.

Ecodoppler vasi.

Cervello o encefalo

• Infarti cerebrali anche multipli e silenti.

Piccoli vasi che si aprono, piccola necrosi del cervello, anche a seconda delle aree del cervello, possono portare a delle compromissioni delle funzioni cerebrali.

Risonanza magnetica nucleare.

Hanno una loro vascolarizzazione, che se viene alterata, andiamo incontro a problemi di funzionalità dell’organo stesso.

Esami di laboratorio

• Esame emocromocitometrico.
• Colesterolo e HDL.
• Glicemia.
• Potassemia (maggiore disfunzione surrenalica).
• Creatinemia e/o azotemia (maggiore nefropatia).
• Analisi delle urine.
• Tenere presente delle metodologie di prevenzione.

Esami strumentali

• Di routine e hanno importanza fondamentale che ci mostrano se ci sono delle vere e proprie problematiche.
• ECG.
• Ecocardiogramma.
• Esame del fondo oculare.
• Ecografia vascolare.

Approccio terapeutico

Modifiche dello stile di vita

• Diminuire rischi da una dieta di contenuto salubre.

Riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare (fumo, alcool, stress).

La fame è l’unica cosa che aumenta con il passare dell’età.

Riduzione del peso corporeo.

Riduzione dell’apporto di sale con la dieta.

• Aspetto fondamentale, perché sennò si trattiene liquido e aumenta la pressione dell’organismo.

Aumento del consumo di fibre.

• È importante perché facilita un controllo della PA, ma ha anche prevenzione delle patologie correlate alla costipazione.
• Abbiamo degli enzimi che si legano alla cellulosa e permettono una maggiore velocità intestinale.

Riduzione dell’assunzione di grassi alimentari.

STOP al fumo.

Riduzione dell’alcool.

Terapia farmacologica ed esercizio fisico

• Esercizio fisico.
• È uno strumento formidabile, ma non nel 100% della popolazione, perché ci sono dei soggetti che non rispondono in modo corretto.

Solo le forme lievi.

Piano di esercizio fisico

Tipo.

• Approccio aerobico, attività di resistenza, che non espone soggetti ad aumenti pressori, portando ad un abbassamento della PA.

Ci sono però soggetti rispondere e non.

Approccio dietoterapico.

• Ridurre apporto di sodio.
• Aumentare frutta e verdura.

L’allenamento aerobico riduce il livello pressorio negli ipertesi:

• Riduce l’increzione plasmatica di noradrenalina.
• Riduce il volume plasmatico.
• Riduce le resistenze vascolari periferiche.

Esercizio fisico

• Sport di endurance.

Pressione arteriosa sistolica aumenta con la FC e la portata.

Pressione arteriosa diastolica cala all’inizio poi si mantiene costante.

• Sport di potenza.

Nei sollevatori di pesi la PAs e la PAd aumentano fino a livelli di 480/390 e 345/245 mmHg.

Nei velocisti 230/125 mmHg.

Va a poter aiutare il controllo dei valori elevati sisto/diastolici.

• Dimostrato scientificamente.
• Non possiamo dare una regola al 100% efficace dell’esercizio fisico.
• Riduzione delle resistenze periferiche.
• Ha un grande effetto sulla morbilità e mortalità globale.
• C’è un rischio nell’usare attività non aerobiche, ma negli sport di potenza è evidente che porti ad un aumento della PA.

Durante l’esercizio abbiamo una condizione di diminuzione della PA che rimane costante, prendendo in considerazione che sia più indicato un tipo di sport aerobico non portati a livelli di intensità elevati.

Quando abbiamo un soggetto iperteso che sport deve fare? Può fare sport? Se no, che attività fisica può fare?

• Valutiamo se è realmente iperteso.
• Valutiamo se c’è un danno d’organo.
• Valutiamo se ci sono fattori di rischio.
• Se ha eredità familiare.
• Test da sforzo.
• Al cicloergometro o treadmill, fino al raggiungimento del carico massimale o almeno all’85% della FC massimale teorica.

Importante quello che è il riscontro di una pressione maggiore di 240/115 o che non ritorna a valori basali dopo 6 minuti dal termine di tale sforzo.

ECG (elettrocardiogramma).

• La risposta all’esercizio fisico va testata in precedenza al lavoro da fare.

Monitoraggio della PA.

Se è secondaria, l’idoneità è rinviata all’eliminazione della causa.

Se è essenziale, viene concessa l’idoneità in relazione al profilo di rischio ed al tipo di attività sportiva praticata.

Fattori di rischio

Grado di ipertensione, età, fumo, diabete mellito, ipercolesterolemia, malattie cardiovascolari.

Stratificazione del rischio

Più ci sono presenti fattori di rischio, più il soggetto è a rischio ed è da limitare nelle pratiche di attività fisica.

Classificazione degli sport in relazione

• Con impegno neurogeno con incrementi FC minimo-moderati dovuti alla componente.
• Con impegno neurogeno con incrementi FC medi-elevati.
• Con impegno di tipo prevalentemente pressorio.
• Con impegno cardiocircolatorio da medio ed elevato.

Classificazione degli sport

Attività sportive con impegno cardiocircolatorio di tipo neurogeno A

Caratterizzati da incrementi della FC da minimi a moderati (senza significativi aumenti della gittata) dovuti soprattutto in competizione, alla componente emotiva.

Bocce, bowling, curling, birilli, golf, pesca sportiva, sport di tiro, caccia sportiva, biliardo sportivo, bridge, dama, scacchi.

Con impegno “neurogeno” B

Caratterizzati da incrementi da medi ad elevati della FC (e lievi della gettata cardiaca e delle resistenze periferiche).

Automobilismo, aviazione sportiva, equitazione, motociclismo, motonautica, paracadutismo, pesca sportiva, immersioni apnea, tuffi, vela.

Con impegno “di pressione” C

Caratterizzati da GC non max, FC da elevata a max, RP da medie ad elevate.

Alpinismo, arrampicata sportiva, atletica leggera, bob, slittino, skeleton, cultura fisica, ciclismo, ginnastica artistica, motociclismo (motocross, enduro trial), nuoto sincro, pesistica, sci nautico, sci, surfing, tiro alla fune.

Con impegno da medio ad elevato D

Caratterizzati da variabile andamento della FC, delle resistenze periferiche e della gittata cardiaca.

Badminton, baseball, bocce (volo), calcio, calcio a 5, canoa polo, football americano, ginnastica ritmica, twirling, hockey, lotta, judo, karate, taekwondo, kendo, wushi kung fu, pallacanestro, pallamano, pallanuoto, pallapugno, pallavolo, beach volley, polo, pugilato, kick boxing, rugby, rugby subacqueo, scherma, softball, squash, tamburello, tennis, tennis tavolo.

Con impegno medio-elevato D2

Caratterizzati da regolari incrementi submassimali o massimali della FC e della gittata cardiaca, e da ridotte resistenze periferiche.

Atletica leggera, biathlon, canottaggio, canoa olimpica, canoa fluviale, ciclismo (inseguimento, ciclocross mountainbike cross country), combinata nordica, danza sportiva, nuoto, nuoto pinnato, orientamento, pattinaggio, pentathlon moderno, sci di fondo, triathlon, wind surf.

Quale tipo di attività per un paziente iperteso?

• Marcia, corsa, ciclismo, nuoto.
• 3-5 volte a settimana.
• 40% FC max raggiunta al test ergometrico.
• 30 minuti a sessione.
• 40-60% FC max negli anziani, obesi, con ipertensione severa.
• 70-80% FC max in tutti gli altri pazienti.
• 10 min di riscaldamento.
• 10 min di defaticamento.

Programmi di esercizio

• Non standardizzati.
• Quando si allena un soggetto patologico bisogna tenere conto di quelli…
• Tenere presenti anche esercizi che migliorano la fitness.
• Dobbiamo tenere conto dell’allenamento della forza, allenando sulle ripetizioni e non sul carico.
• Valore della scala di Borg che sia fra 11 e 13, quindi tra leggero e elevato.

Terapia farmacologica

• Soggetti con ipertensione lieve non responsivi a modificazioni inducibili attraverso terapia comportamentale.
• Soggetti con ipertensione moderata o grave.
• Soggetti ipertesi con diabete, patologie cardiovascolari e/o cerebrovascolari o altre patologie d’organo.
• Non interferire con l’utilizzazione dei substrati energetici.
• Garantire una normale distribuzione del sangue ai muscoli che lavorano.
• Non avere effetto aritmogeno.
• Non deve deprimere la risposta cardiaca all’esercizio fisico.

Patologie cardiovascolari: cardiopatia ischemica

Presente anche in età giovanile per abuso di sostanze come cocaina, ha un effetto di vasocostrizione o per anomalie coronariche congenite.

Attacco cardiaco grave, infarto del miocardio, che porta a morte.

1° causa di morte negli uomini sopra i 45 anni e nelle donne sopra ai 65 anni.

Le patologie cardiovascolari uccidono di più rispetto a quelle neoplastiche.

Ischemia: insufficienza del flusso coronarico.

• Aumenta il lavoro miocardico e consumo di ossigeno in presenza di una stenosi coronarica flusso-limitante.
• Trombosi.
• Riduzione del flusso coronarico da costrizione dei vasi epicardici o dei piccoli vasi.

Patogenesi della cardiopatia ischemica

• Transitoria: ischemia è reversibile.
• Persistente: ischemia irreversibile, necrosi cellulare.

Portano alla formazione di una placca ateromatosa che va ad ostruire il vaso sanguigno.

Più il vaso è grande più la lesione sarà grande.

Manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica

• Sindromi anginose.
• Infarto miocardico.
• Cardiomiopatia dilatativa: condizione di ipertrofia conseguente all’ipertensione, che fa dilatare le camere cardiache.
• Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco).
• Morte improvvisa, al di sopra dei 35 anni data da cardiopatia ischemica, al di sotto dei 35 anni è data da anomalie come la cardiopatia ipertrofica.

Dolore toracico

• Dolore di tipo oppressivo in sede precordiale talora irradiato al giugolo, al braccio sinistro, non variabile con la posizione e con gli atti del respiro.
• Si può camuffare anche da un dolore allo stomaco, alla bocca dello stomaco.

Diagnosi della cardiopatia ischemica

• ECG a riposo.
• Test ergometrico: vediamo che anche sotto sforzo il tessuto miocardico venga irrorato.
• Ecocardiogramma.
• Scintigrafia miocardica.
• TC cardiaca.
• Coronarografia.

Trattamento della cardiopatia ischemica

• Terapia farmacologica.
• Nitroderivati.
• Ipolipemizzanti.
• Rivascolarizzazione miocardica.
• Angioplastica.
• Angioplastica + stent medicato.
• By-pass aortocoronarico.
• Attività fisica con opportune precauzioni.

La sedentarietà dà

• Debolezza muscolare.
• Bassa densità ossea.
• Iperglicemia.
• Glucosuria.
• Bassi livelli HDL.
• Obesità.
• Diminuita resistenza fisica.
• Tachicardia a riposo.

Maggiore è la fitness minore è la morte cardiaca.

La cardiopatia ischemica può essere prevenuta ma anche approcciata con esercizio fisico regolare, estremamente importante e riconosciuto come efficacia. Incide molto nella popolazione generale.

Attività fisica e cardiopatia ischemica: indicazione e precauzioni

• Pazienti con aumentato rischio di cardiopatia ischemica o con CI sospetta ma non documentata.
• Necessaria una valutazione clinica e/o strumentale prima di intraprendere un’attività sportiva.

Stabilire eventuali controindicazioni a specifiche attività sportive.

Indicare un programma personalizzato di attività fisica come intervento di prevenzione secondaria.

Prevenzione primaria

Esercizio fisico regolare:

• Abbassa il colesterolo e trigliceridi.
• Abbassa la pressione arteriosa.
• Abbassa l’attività simpatica.
• Migliore regolazione metabolica.
• Migliore funzione dell’endotelio vascolare.
• Ridotta aggregazione piastrinica.
• Diminuisce l’obesità.

Cosa influisce:

• Età.
• Colesterolo.
• Fumo di sigaretta.
• Pressione arteriosa sistolica.

Prevenzione secondaria

• Infarto miocardico stabilizzato.
• By-pass aortocoronarico: vascolarizzazione invasiva, a cuore aperto.
• Angioplastica coronarica: dilatazione del vaso con un palloncino e viene messo uno stent.
• Cardiopatia ischemica stabile.

Il ruolo della prevenzione secondaria è di evitare recidive e di ridurre la mortalità dopo un evento cardiovascolare.

Chi deve prescrivere l’esercizio fisico dopo aver stratificato il rischio?

• Medico dello Sport.
• Cardiologo.
• Medico di base.
• Pediatra (se ne hanno le competenze, basta studiare i protocolli e metterli in pratica).

Chi deve elaborare e somministrare l’esercizio fisico al paziente?

• Laureato in Scienze Motorie (Personal Trainer, Istruttore di Palestra, Allenatore).

Raccomandazioni

• 30 minuti di esercizio dinamico moderatamente intenso più volte a settimana.
• Incoraggiare l’attività fisica nelle pratiche quotidiane (uso delle scale invece dell’ascensore, scendere dal bus una fermata prima di quella abituale, parcheggiare lontano dal proprio domicilio etc.).

Tipo di allenamento

Tempi per il raggiungimento dell’obiettivo.

Aerobico. Obiettivi. Intensità/frequenza/durata.

• Scalda i Borg RPE a 4-6 mesi.
• Attività per grandi masse muscolari.
• Aumentare la capacità aerobica 11-12.
• Diminuire la risposta di pressione arteriosa e frequenza cardiaca all’esercizio submassimale.
• 40-60% VO2 max o FC di riserva.
• Ergometria arti superiori/inferiori.
• 3-4 volte a settimana.
• 20-40 minuti a seduta di allenamento.
• 5-10 minuti di richiamo.