Lezione sindromi coronariche, tromboembolismo venoso, sincope

Sindromi coronariche

Anatomia

Il cuore e i vasi sono assolutamente interdipendenti tra di loro e strettamente uniti. Il cuore è un muscolo involontario presente nel mediastino, poggia sul diaframma, è rivestito da una struttura che prende il nome di pericardio ed è contenuto all'interno della gabbia toracica, presentando dei rapporti di continuità e contiguità con varie strutture.

Un esempio di rapporto è quello tra cuore e polmoni, un rapporto in cui l'arteria polmonare va ad ossigenare il sangue attraverso i polmoni. Oltre a questo tipo di rapporto presentano anche un rapporto di spazio, in quanto il cuore si trova tra i due polmoni; c'è anche un rapporto di vicinanza tra le membrane che rivestono i polmoni e il cuore ossia la pleura e il pericardio. Il cuore con i polmoni costituisce quella che si chiama l'unità cardio-polmonare; molto spesso malattie polmonari si ripercuotono a livello cardiaco, ma anche il cuore se non funziona bene può danneggiare e può ostacolare il polmone.

Ulteriore esempio è cuore e cervello, i quali sono organi che richiedono entrambi maggiormente ossigeno; oppure cuore e sangue, i quali trasportano gli ormoni come quello della tiroide, cortisolo, anticorpi, ormoni femminili.

Un altro esempio di continuità e contiguità è cuore e stomaco; in quanto al di sotto del diaframma c'è l'addome e lo stomaco; quindi, ad esempio i giovani che mangiano velocemente, mangiano male, bevono tante bevande gassate, questo modo di alimentarsi provoca un aumento di aria quest'aria va a finire nello stomaco; se nello stomaco va a finire dell'aria lo stomaco si dilata. Se lo stomaco si dilata, si gonfia, prende uno spazio maggiore; in pratica sposta il diaframma verso l'alto e spostando il diaframma verso l'alto naturalmente sposta anche il cuore e reagisce a questo spostamento aumentando la frequenza cardiaca o addirittura dando quelle che si chiamano aritmie cioè alterazioni del battito cardiaco, le cosiddette extrasistoli che in un cuore sano non portano assolutamente a niente ma sono dovute appunto a manifestazioni di mal digestione oppure a stati di ansia, stress, paura tutto si ripercuote sul nostro cuore.

Quindi il cuore è posizionato nel mediastino anteriore, si estende dal II al V spazio intercostale e dalla parasternale destra all’emiclave di sinistra; questo naturalmente se il cuore è normale. Il cuore giace dietro lo sterno e i 2/3 del cuore sono situati alla linea mediale dello sterno, l'altro terzo a destra di tale linea. La base ampia e piana guarda verso la spalla destra mentre l'apice, cioè la punta, guarda verso il fianco sinistro (quinto spazio intercostale).

Arterie e vene

Arterie: vasi che portano sangue ricco di ossigeno.

Vene: vasi che portano sangue deossigenato e cataboliti.

In tutto questo sistema ci sono due eccezioni:

• Le vene polmonari che sono quattro e sboccano nell'atrio sinistro portando sangue ossigenato.
• L'arteria polmonare che poi si divide nei due grossi rami poi sempre più piccoli, porta all'interno sangue deossigenato e venoso.

Arterie coronariche: sono due, arteria coronarica sinistra e arteria coronarica destra.

• Arteria coronarica destra: è costituita da un grande ramo che si biforca, dando dei rami sempre più piccoli.
• Arteria coronarica sinistra: nasce da una parte comune che prende il nome di tronco comune e si divide in due grandi arterie: arteria circonflessa e arteria interventricolare anteriore. Da un'unica grande arteria dipartono dei rami sempre più piccoli fino a formare il microcircolo coronarico; le arterie grandi si dividono in arterie più piccole, in arteriole e capillari che si approfondano dentro la struttura muscolare coronarica, in quanto devono portare sostanze nutritizie a tutto il muscolo cardiaco, fino alla parte più interna dello spessore.

Aorta: dall'aorta parte la grande circolazione che porta sangue in tutto il corpo; sua normale apertura e chiusura è decisamente importante perché così facendo si mette in comunicazione con il ventricolo sinistro. Anche questa viene chiamata semilunare e i lembi (sono tre) vengono chiamati cuspidi. Si può nascere anche con due soli lembi, prendendo il nome di bicuspide. La loro caratteristica è che hanno un lembo coronarico destro, lembo coronarico sinistro e lembo non coronarico; si chiamano così perché al di sopra delle semilunari, si hanno due forellini (non 3). Questi forellini sono l'origine delle arterie coronariche, ovvero i vasi che vanno a irrorare il muscolo cardiaco. Le semilunari vengono chiamate semilunare o lembo destro perché al di sopra di questa semilunare origina la coronaria destra; la semilunare o lembo sinistro viene chiamato coronarico sinistro perché al di sopra di questa vi è l'origine dell'arteria coronarica sinistra; il terzo lembo viene chiamato non coronarico perché al di sopra di questo non origina nessuna arteria coronarica perché le arterie coronariche sono due. Poi c'è la valvola aortica, l'aorta ascendente che parte dal ventricolo sinistro, l'arco aortico e l'aorta discendente.

Arco aortico: dall'arco aortico dipartono quelli che sono i vasi epi-aortici importanti per dare il sangue al cervello.

Cardiopatia ischemica

La cardiopatia ischemica è l'insieme di quadri clinici ad etiologia diversa ma sempre sostenuto da uno squilibrio tra le necessità metaboliche del miocardio e l'apporto di ossigeno e substrati mediante la circolazione coronarica. Per quanto riguarda la cardiomiopatia ischemica è causata dall'aterosclerosi delle arterie coronariche. A livello dell'organismo quando è richiesto un maggiore lavoro, c'è un aumento del flusso e le arterie coronariche si dilatano, cioè la massima capacità di vasodilatazione delle arterie coronariche ad uno stimolo metabolico. Le coronarie vengono stimolate dalla dilatazione perché c'è bisogno di ossigeno e può esserci ipossia, ovvero un incremento della richiesta di ossigeno.

Si può parlare di ipossia, anossia e ischemia; tutti questi tre caratteri fisici, chimici, fluido-dinamici, portano ad una sofferenza del muscolo cardiaco. L'ipossia, anossia, ischemia portano una sofferenza del muscolo cardiaco. L'ipossia è l'insufficiente presenza di ossigeno nei tessuti dovuta a scarso apporto o a una sua mancata utilizzazione. L'anossia si ha quando non arriva per niente ossigeno. Questo vuol dire che non è la quantità di sangue ma la composizione del sangue che non va bene; questo può succedere per esempio, in casi di avvelenamento da monossido di carbonio; quindi, il cuore soffre non perché arriva una minor quantità di sangue ma una riduzione di ossigeno e delle sostanze nutritizie nel sangue.

L'ischemia è la privazione di ossigeno accompagnato da una inadeguata riduzione di metaboliti in quanto c'è una riduzione della perfusione, ovvero una riduzione della quantità di sangue che riesco a portare in quella arteria coronarica. L'ischemia miocardica è una sofferenza del muscolo; ischemia non vuol dire morte delle cellule ma sofferenza del tessuto miocardico, è importante sottolineare questo perché la sofferenza miocardica recupera se non dura troppo a lungo. Per far sì che non ci sia una sofferenza miocardica ci deve essere un giusto bilanciamento tra la richiesta di ossigeno e l'apporto di ossigeno; il cuore richiede maggior quantità di ossigeno quando lavora di più, quando aumenta la frequenza cardiaca, quando aumenta la contrattilità, la forza di contrazione, la velocità di contrazione, quando aumenta lo stress parietale quindi quando c'è un aumento della pressione arteriosa, c'è una riduzione delle resistenze perché le resistenze sono indirettamente proporzionali alla dimensioni del vaso, se il vaso si può vasodilatare, non contiene placche che riducano la dimensione del vaso e c'è un adeguato apporto.

Tutto questo è nell'insieme della cardiopatia ischemica, ovvero l'insieme dei quadri clinici che possono avere una causa diversa ma è sempre sostenuto tra uno squilibrio delle necessità metaboliche del miocardio e l'apporto di ossigeno e substrati mediante la circolazione coronarica.

La cardiopatia ischemica si divide in:

• Sindromi coronariche croniche/stabili.
• Sindromi coronariche acute/instabili.

Sindromi coronariche croniche

Il soggetto presenta sofferenza, ad esempio fa attività fisica e sta male; es. angina pectoris, sta a significare “dolore”, c'è sofferenza da parte del muscolo cardiaco con dolore toracico. I quadri clinici della sindrome coronarica cronica sono:

• Angina Pectoris: si divide in stabile e angina variante di Prinzmetal. L'angina stabile è la forma più comune di angina pectoris; dovuta ad aterosclerosi coronarica, si manifesta durante l'attività fisica o l'eccitazione emotiva. Risulta alleviata dalla nitroglicerina sub-linguale e la placca impedisce il passaggio di ossigeno nel momento in cui ce n'è bisogno. Quindi l'angina stabile è causata prevalentemente da uno sforzo; di breve durata; si risolve rapidamente con il riposo e con i nitrati; pattern costante di comparsa per almeno due mesi; non tende all'evoluzione a breve termine verso l'infarto o la morte improvvisa. L'irradiazione più comune è al braccio di sinistra, ma in casi particolari si può avere anche al braccio di destra; mandibola; localizzazione epigastrica; dorso tra le scapole. Si ha il dolore al braccio perché nello stesso punto entra sia il segnale del braccio che il segnale del cuore ed il cervello non riesce a discriminare il segnale da quale filo arriva e a volte erroneamente attribuisce al braccio il segnale che arriva dal cuore.
• L'angina variante di Prinzmetal è un'angina poco comune, che si presenta a riposo a causa di spasmi delle coronarie. Gli attacchi non sono correlati all'attività fisica, alla pressione o alla frequenza cardiaca.