Lezione Chirurgia d'urgenza

Chirurgia d'urgenza

Prof. F. Mucilli

1° lezione: I traumi del torace e sindromi correlate

I traumi del torace sono in costante aumento, ciò è dovuto al crescente numero di incidenti automobilistici, agli incidenti sul luogo di lavoro e agli incidenti domestici.

Tipologie di traumi del torace

I traumi del torace si suddividono in:

• Traumi chiusi: Sono lesioni provocate da oggetti contundenti e, in genere, non vi è alcuna comunicazione tra l’ambiente esterno e le strutture endo-toraciche. La frequenza di questi traumi, in Italia, è del 98%.

Questo tipo di trauma può interessare:

1. Lesioni parietali (tutti gli strati della parete toracica):

• Contusione toracica (es: colpo sul torace dove può venirsi a creare un’ecchimosi);
• Fratture costali semplici che si dividono in due classi in base al meccanismo di urto:
  • Meccanismo diretto: la frattura avviene nello stesso punto su cui agisce la forza lesiva (es: incidente senza cintura);
  • Meccanismo indiretto: la frattura avviene in un punto distante da quello di applicazione della forza (incidente con cintura).
• Fratture costali e/o sterno-costali multiple: se vi sono più fratture su più coste congiunte si forma un "lembo mobile" ovvero, vi è una parte della parete toracica che si sgancia dal resto, di conseguenza andrà incontro a un movimento del tutto autonomo contrario al "normale" movimento del resto della gabbia toracica. Questa situazione prende il nome di "respiro paradosso". Può essere molto pericoloso perché porta a una ipo-ossigenazione (ipossia) e a uno movimento pendolare mediastinico che, nei casi più gravi, può portare a uno spostamento del cuore e della radice dei grossi vasi (soprattutto delle vene cave), che di conseguenza può portare a un ridotto ritorno venoso che può portare a uno shock ipovolemico.
• Lussazioni sternali;

Sintomatologia che caratterizza le lesioni parietali: dolore spontaneo che si aggrava con gli atti del respiro e con la pressione sulla parte interessata; respiro superficiale; ecchimosi; deformità; movimento paradosso e insufficienza respiratoria.

Diagnosi e trattamento

Diagnosi:

• Anamnesi ed esame obiettivo;
• Radiografia del torace;
• Radiografia del torace (lesioni pleuro-parenchimali).

Trattamento:

• Conservativo;
• Analgesici per il dolore.

La guarigione dovrebbe essere spontanea in 4-8 settimane. Nel lembo mobile invece, la terapia è in base alla sua entità e ripercussione clinica, di tipo chirurgico con la video-toracoscopia.

2. Lesioni delle pleure e dei polmoni (lesioni pleuro-polmonari)

Per quanto riguarda le pleure troviamo:

• Lesioni pneumotorace: presenza di aria o gas nello spazio pleurico (sindrome da ingombro pleurico) nel caso in cui vi sia un trauma del torace, quando c’è la frattura uno dei monconi costali si sposta verso il polmone e lacera la pleura e il polmone facendo passare aria dal polmone al cavo pleurico facendo venire meno la pressione negativa. Può portare a collasso polmonare.

Questo tipo di lesione può classificarsi in:

• Pneumotorace chiuso: Vi è l’entrata di aria, ma è un evento isolato poiché il foro/lembo da dove è entrata l’aria si richiude.
• Pneumotorace aperto: Una condizione permanente mantenuta dagli atti respiratori dove l’aria entra ed esce.
• Pneumotorace a valvola: Aumento della quantità di aria presente nello pneumotorace (pneumotorace iperteso).

Sintomatologia: dolore, polipnea, cianosi.

Diagnosi: Rx torace, TAC, broncoscopia.

Trattamento:

• Riposo a letto e antibiotici;
• Chirurgico: si interviene con la chirurgia solo quando l’entità dello pneumotorace è superiore al 15% del volume di quel polmone. Si deve eseguire drenaggio toracico. Se il problema persiste per più di 7 gg si esegue toracoscopia e toracotomia.

Lesione emotorace: lesione con presenza di sangue libero o saccato talora coagulato nel cavo pleurico.

L’emotorace può essere classificato in tre modi:

• Emotorace minimo: 300cc;
• Emotorace moderato: 350-1000 cc;
• Emotorace massivo: >1500 cc

Sintomatologia: simile a quella dello pneumotorace con l’aggiunta di segni e sintomi classici della perdita di sangue (anemizzazione e collasso cardio-circolatorio, che se non trattato tempestivamente può portare all’arresto cardiaco). Il sangue che ristagna all’interno della pleura può portare all’empiema pleurico, ovvero una raccolta di pus all’interno dei fogli pleurici.

Diagnosi:

• Eseguire una buona anamnesi (dove è avvenuto l’incidente, qual è stata l’entità ecc.), valutare la presenza del “fremito vocale tattile” (procedura diagnostica che rileva le vibrazioni dell’albero bronchiale dopo che il paziente ha pronunciato la parola “trentatré”). Con la presenza di edema questo FVT non sarà udibile.
• Eseguire Rx toracico;
• Toracentesi;
• TAC con mezzo di contrasto.

Trattamento:

• Qualora dopo il posizionamento del drenaggio toracico e la fuoriuscita di 1000-1500 cc di versamento (emotorace massivo) il quadro clinico non si attenua, oppure quando si rileva un ulteriore rifornimento >200cc/h, si procede a videotoracoscopia o toracotomia.

Lesione chilotorace: sindrome da ingombro pleurico dovuta a lesione del dotto toracico principale (che origina all’incirca all’altezza della 2ª vertebra lombare, al di sopra del margine superiore del pancreas) o dei suoi collettori. Il dotto toracico è il punto di connessione tra il sistema linfatico e il sistema cardiovascolare: tramite esso infatti la linfa viene riversata nel sangue venoso. La lesione chilotoracica può avvenire per:

• Lesione diretta del dotto da parte dei monconi di frattura;
• Meccanismo da scoppio;
• Iperestensione della colonna vertebrale senza frattura e lesione indiretta del dotto;
• Traumi aperti.

Vi è un tempo di latenza fra la lesione e l’accumulo nella pleura di sostanza chilosa (linfa). Questo tempo di latenza varia a seconda dei traumi che abbiamo: aperti (5-6gg), chiusi (15-20 gg).

Sintomatologia: Essendo il chilo una sostanza ricca di proteine e sostanze nutritive i primi segni di chilotorace saranno:

• Disidratazione;
• Grave malnutrizione con grave adinamia (mancanza di forza muscolare) e successivamente cachessia.

Trattamento:

• Drenaggio toracico;
• Digiuno completo;
• Alimentazione attraverso nutrizione parenterale bilanciata (deve durare 3 settimane);

Nel caso in cui il chilotorace persista si deve eseguire la legatura del dotto toracico attraverso videotoracoscopia (previo ingerimento di pane o di burro con blu di metilene) o toracotomia.

Lesioni polmonari

Per quanto riguarda le lesioni polmonari troviamo:

• Contusione: soffusione emorragica di grado lieve che si manifesta radiologicamente come una sfumata opacità polmonare (addensamento), spesso a risoluzione favorevole. Questa situazione richiederà la somministrazione di fluidi e farmaci bronchiali. Si possono somministrare eventualmente anche antibiotici.
• Ematoma: soffusione emorragica di notevole entità. In tal caso il sangue, in parte allaga gli alveoli ed in parte infiltra il connettivo peri-bronchiale, per poi diffondersi sia sotto la pleura, sia verso il mediastino. La radiografia del torace documenta una opacità centrale o periferica dei campi polmonari, spesso a contorni alquanto netti. La sintomatologia rientra nel quadro clinico del trauma toracico. Importante è la terapia con antibiotici e fluidi, oltre ad anti-infiammatori al fine di prevenire un eventuale ascesso polmonare.
• Lacerazione: rottura del polmone con apertura a libro e rottura della pleura viscerale. Può prodursi per due meccanismi indipendenti:
  • Frattura di una o più coste, i cui monconi taglienti si affondano lacerando entrambi i fogli pleurici ed i visceri sottostanti;
  • Aumento improvviso della pressione endotoracica con effetto di scoppio del parenchima polmonare, fino alla rottura.

Sono presenti pneumotorace, emotorace, emorragia nelle vie respiratorie ed enfisema mediastinico (diffusione di aria dalla cavità pleurica o direttamente dal polmone lacerato attraverso una breccia della pleura mediastinica) e sottocutaneo (spandimento gassoso che può estendersi all’intera parete toracica e da qui al collo, viso, addome e scroto).

L’enfisema mediastinico può essere causato da lesioni tracheo-bronchiali, rottura dell’esofago, rottura nel mediastino di una bleb (nei giovani) o bolla enfisematosa di polmone aderente alla pleura mediastinica. Queste bolle sono frutto della rottura degli alveoli.

Diagnosi: analisi clinica del paziente (segni e sintomi) se premiamo (es: sul viso o sul collo) dove vi è aria sentiremo un suono detto "crepitio di neve fresca", avremo anche disfagia e scialorrea ematica (rottura esofago). L’entrata di aria nel mediastino riduce la pressione negativa e di conseguenza vi è un ostacolo al ritorno venoso al cuore, c’è una ridotta gittata cardiaca (di conseguenza potremo avere un tamponamento cardiaco extrapericardico).

Lesioni tracheo-bronchiali

L’albero tracheo-bronchiale:

• Traumi da schiacciamento: compressione del tronco tra la colonna vertebrale e la parete toracica fratturata. Brusco aumento di pressione nell’albero tracheo-bronchiale a glottide chiusa. Si ha la rottura dei bronchi e/o della trachea.

Se la rottura avviene all’interno dei polmoni e della pleura avremo pneumotorace ed emotorace, se invece la rottura avviene all’interno del mediastino avremo l’enfisema mediastinico e/o sottocutaneo. Entrambi possono associarsi all’emoftoe (tosse con fuoriuscita di sangue e saliva). Ciò porta ad uno stato di insufficienza cardio-respiratoria e ad uno stato di shock.

Evoluzione: collasso del polmone, polmonite, stenosi cicatriziale della via aerea.

Diagnosi: rx torace, TAC con endoscopia virtuale o ricostruzione tridimensionale, broncoscopia.

Trattamento: drenaggio toracico, tracheostomia (eventuale), sutura diretta della lesione per toracotomia, resezione-sutura del bronco nella stenosi cicatriziale.

Lesioni endomediastiniche

I vasi che sono all’interno del mediastino:

• Possono essere raccolte gassose (enfisema mediastinico) o di sangue (emomediastino).

Ematoma mediastinico: è un ematoma del mediastino (raccolta di piccola quantità di sangue circoscritta). Nel momento in cui la lesione interessi un grande vaso e quindi la raccolta di sangue sarà notevole si parlerà di emomediastino.

Clinica: simile a quella dell’enfisema mediastinico. Risulta però più accentuata e precoce la compressione vascolare, tracheale ed esofagea. Segni di anemizzazione grave.

Eviscerazione intratoracica

Lesioni del diaframma: risalita, in cavità toracica, di organi addominali.