Infermieristica

TIROCINIO 2 ANNO (APPUNTI)

FORMULARE PIANI DI ASSISTENZA

Il piano di assistenza viene considerato come una guida che organizza i dati del paziente riguardo

l’assistenza e le strategie da attuare per aiutare il paziente a raggiungere una salute ottimale. Essi

racchiudono componenti come la valutazione del paziente, le diagnosi infermieristiche, gli

interventi, la somministrazione di farmaci, i risultati degli esami diagnostici e i risultati previsti.

L’infermiere inizia il piano di assistenza il giorno del ricovero e lo aggiorna continuamente,

rispettando soprattutto la visione olistica generale dell’intera persona, fino alla dimissione. Un

piano di assistenza ben formulato da priorità ai problemi e indirizza i bisogni del paziente a breve e

lungo termine. Le priorità maggiori sono rivolte alle diagnosi relative alle funzioni vitali mentre

quelle minori sono legate alla sicurezza o emozionali. Esistono diversi piani di assistenza, si va da

quelli scritti a mano a quelli computerizzati, ma hanno elementi di base comuni e soprattutto sono

progettati per ciascun paziente.

Esistono tre piani di assistenza:

Globali che contengono informazioni dettagliate alle quali si fa riferimento per fini operativi

 e formativi

Standard che riguardano problemi prevedibili che avvengono comunemente

 Istituzionali che diventano parte integrante della documentazione medica.



L infermiere responsabile della pianificazione e coordina e monitora le attività e il contributo

è

degli altri membri del team sanitario. Deve comunicare il piano di assistenza in modo chiaro e

preciso usando termini come migliorata, adeguata, normale, ma soprattutto, deve promuovere un

piano realistico in modo da evitare di impostare un risultato difficile da ottenere con conseguente

demotivazione da parte sia del paziente che dello stesso infermiere.

Il processo infermieristicoè una serie di fasi ed azioni pianificate che mirano a soddisfare i bisogni

e risolvere i problemi, alla base troviamo la metodologia del problem solving, un processo logico e

sistematico per risolvere i problemi.

Il processo di nursing acquisisce la metodologia del problem solving operando due modifiche:

I problemi da risolvere non sono ipotetici e decisi dall’infermiere ma reali ed evidenziati

 dalla raccolta dati

Sono valutate solo le soluzioni proposte che risultano più attendibili e convalidate dalla

 letteratura.

Processo: sequenza organizzata di azioni svolte al raggiungimento di un obiettivo

Nursing: metodologia di lavoro scientifica adottata all’assistenza infermieristica

Il processo di nursing è quindi una serie definita di azioni, allo scopo di raggiungere gli obiettivi

dell’assistenza infermieristica, mantenere il benessere e/o fornire la necessaria e qualificata

assistenza in base alla situazione per consentire il recupero del benessere del paziente. 1

Le fasi del processo di nursing sono cinque:

1) Accertamento (fase di stima)

2) Diagnosi infermieristica (fase di stima)

3) Pianificazione (fase di management)

4) Attuazione (fasedi management)

5) Valutazione (fase di management)

1) ACCERTAMENTO: consiste nella raccolta e classificazione dei dati finalizzati ad ottenere

informazioni relative al paziente considerando fattori fisici, psicologici, socioculturali ed emotivi

che possono influenzare lo stato di salute ma soprattutto raccolti e ordinati in modo da prevenire

l’omissione di informazioni utili.

Esistono vari tipi di accertamento: quello globaleè quello più completo e viene eseguito in

occasione del ricovero in elezione (programmano, non urgente) e i dati raccolti comprendono,

oltre al motivo del ricovero, anche la storia clinica del paziente; quello mirato si focalizza su un

particolare bisogno ed usato nella chirurgia ambulatoriale in quanto i dati raccolti sono inferiori

è

(esempio una donna al travaglio); quello continuo comprende un monitoraggio ed osservazione

per particolari problemi ( usato nell’assistenza a domicilio); quello in emergenza riguarda un rapido

accertamento relativo a pazienti in situazioni di pericolo (esempio un potenziale suicidio).

La raccolta dati il primo contatto tra paziente e infermiere e quest’ultimo grazie a competenze

è

cognitive e interpersonali rileva informazioni appropriate che gli permetteranno di fare diagnosi. I

dati raccolti si dividono in oggettivi, osservabili e misurabili, detti anche segni possono essere visti,

ascoltati e condivisi e datisoggettivi, esplicitati dal paziente, detti anche sintomi si ottengono con

l’intervista e includono sentimenti, percezioni ed interessi.

Una raccolta dati completa comprende dati provenienti da fonti primarie cioè il paziente e fonti

secondarie proveniente dai familiari.

L’ infermiere utilizza la capacità di osservazione per captare stati d animo, risposte fisiche ed

emotive, ansia, rabbia, dolore, pallore o sudorazione, si continua con l’intervista per valutare la

storia clinica (insieme di tutti gli eventi che riguardano la salute del paziente e gli eventi di tipo

clinico da lui effettuati) del paziente al fine di comprendere i bisogni, segue l’esame clinico al fine

di osservare ed identificare eventuali incongruenze rispetto ai dati acquisiti. Esso include l’uso dei

sensi visivo, uditivo, tattile ed olfattivo; l’ispezione viene fatta con un attenta osservazione visiva

prima generale e poi più particolare eseguita con la torcia e l’otoscopio, la palpazione utilizza il

tatto per valutare temperatura, umidità, pulsazioni, forma e consistenza degli organi; la

percussione si effettua con piccoli colpi sulla superficie cutanea, le strutture con più aria come i

polmoni producono suoni più ottusi, le strutture solide come il fegato suoni più delicati;

l’auscultazione comprende l’ascolto dei suoni del corpo che sono creati dai movimenti dell’aria e

dei liquidi, si usa il fonendoscopio per canalizzare e rendere i suoni di polmoni, cuore e addome

molto più chiari. 2

2) DIAGNOSI INFERMIERISTICA: la diagnosi fu introdotta per la prima volta nel 1906

dall’infermiera Virginia Fry. L’assemblea generale Nanda (North American Nursing Association) ha

approvato una definizione ufficiale di diagnosi e cioègiudizio clinico riguardante le risposte delle

persone, della famiglia e della comunità a problemi di salute attuali o potenziali. Tale diagnosi

costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a raggiungere i risultati di

cui l infermiere responsabile e costituisce un giudizio professionale sulle condizioni del paziente.

è

La diagnosi dà risalto alle capacità decisionali degli infermieri, promuove la collaborazione con le

altre figure della sanità, contribuisce all’ottimizzazione dei costi ed identifica le aree di intervento.

La diagnosi di compone di:

Titolo: qualifica il problema (carenza, eccesso, inefficacia, deficit, alterazione…)

 Definizione: identifica, definisce e specifica il problema in modo chiaro e semplice

 Fattoricorrelati: cause che hanno contribuito al problema) età, interventi chirurgici e

 terapie)

Caratteristichedefinenti: segni e sintomi manifestatisi dal problema



Identificata la diagnosi infermieristica l’infermiere passa al NIC e NOC. Il primo una classificazione

è

degli interventi mentre il secondo degli obiettivi.

La corretta distinzione concettuale tra diagnosi infermieristica e medica consente di differenziare

ambiti di competenze e responsabilità. Esse hanno in comune l’applicazione di un processo logico

per elaborare un giudizio clinico ma differiscono nello scopo, negli interventi e nei risultati; quelle

infermieristiche focalizzano l’attenzione sulla risposta del paziente, della famiglia o della collettività

per mostrare problemi infermieristici, mentre quelle mediche si concentrano sulla malattia e le

condizioni patologiche.

Esistono vari tipi di diagnosi:

REALI: problemi identificati che già sono in corso (volume eccessivo di liquidi correlato a terapia

infusionale)

DI RISCHIO: riguardano problemi che possono accadere (rischio di insufficiente volume di liquidi

correlato ad eccessiva defecazione, quindi se non si eliminano le situazioni il problema può

divenire reale), sono di prevenzione

DI BENESSERE: identifica una situazione che può essere migliorata con interventi di promozione

della salute

POSSIBILI: per un problema poco chiaro (isolamento del paziente per cause sconosciute)

DI SINDROME: sono in associazione ad un gruppo di altre diagnosi (rischio di sindrome post

traumatica associata a rischio di infezione, stipsi...), sindrome a cascata come lo stupro.

Il PESè un’altra forma di diagnosi infermieristica come la NANDA. Problema, eziologia e sintomo.

3) PIANIFICAZIONE: terza fase del processo di nursing. In questa fase si valuta la capacità

dell'utente, della famiglia, il personale infermieristico a disposizione, le attrezzature necessarie,

abilità personali, credenze e valori.

Il piano sarà elaborato in modo che l'assistenza garantita sia personalizzata e realistica.

L ‘obiettivo è: quello di usare al meglio le risorse disponibili al fine di aiutare la persona e

comunicare all’ intera equipe il tipo di assistenza richiesta. 3

Stadi della pianificazione:

Fissare le priorità, in caso di molti bisogni;

 Fissare gli obiettivi;

 Pianificare l'intervento infermieristico.



Le priorità possono essere di livello alto, medio e basso. Andranno, chiaramente, soddisfatti i

bisogni primari prima di quelli secondari; alcuni bisogni sono correlati tra loro, e soddisfano l'uno si

riesce a risolvere anche l'altro. Quando si parla di bisogni, si pensa alla scala gerarchica di Maslow,

che può essere usata come riferimento per pianificare l'assistenza infermieristica. Si fissano, così,

gli obiettivi in modo da coinvolge l'utente e garantire la piena collaborazione con l'equipe sanitaria.

L'infermiere deve essere in grado di educare l'utente e la famiglia su quelle che sono le priorità in

quel momento.

L'obiettivo infermieristico è il risultato atteso del piano di assistenza infermieristica, che mira a

prevenire e risolvere quanto possibile un problema diagnosticato al paziente.

L'obiettivo è una guida per la selezione degli interventi infermieristici, ed un continuo riferimento

per evidenziare miglioramenti dell'utente.

Per ogni diagnosi viene definito almeno un obiettivo.

Gli obiettivi sono costituiti dal comportamenti dell'utente, dai criteri di performance, dalle

scadenze e da condizioni. Il comportamento dell'utente è qualcosa di osservabile perché

manifestato dall'utente stesso. I criteri di performance sono i livelli standard di comportamento

dell'utente, a cui si vuole arrivare (una pressione di 140/80 ad esempio).

La scadenza indica il tempo entro cui si vuole giungere a quel dato obiettivo.

Gli obiettivi si dividono in a breve termine e lungo termine.

Gli obiettivi sono qualcosa di congruente con altre terapie (eventualmente di supporto), nonchè

realistici per le abilità del paziente e dell'infermiere.

Fissati gli obiettivi si pianificano gli interventi infermieristici. Gli interventi sono per definizione

attività specifiche pianificate e realizzate con metodo, per aiutare l'utente a raggiungere

determinati obiettivi. Gli interventi devono riportare cosa deve essere fatto, quando farlo, con che

frequenza, ogni attività che precede e segue l'azione infermieristica, la firma dell'infermiere.

Gli interventi infermieristici si basano su principi scientifici e conoscenze.

L'intervento infermieristico non deve allontanarsi da quelle che sono le direttive mediche

(prescrizioni).

La pianificazione prevede la

Definizione di una diagnosi e dei problemi collaborativi (quelli in cui il medico, l’infermiere

 e altri eventuali collaboratori, lavorano insieme e soprattutto l’infermiere esegue le

disposizioni del medico, agisce in base ai protocolli approvati dal medico e adotta misure al

fine di prevenire complicanze),

Identificazione degli interventi e dell’arco di tempo in cui il paziente deve raggiungere i

 risultati. L’infermiere mette in atto le abilità necessarie per fare fronte alle diagnosi

infermieristiche del paziente e risolvere i bisogni di salute, esempio: registrare i parametri

vitali, assicurare l’alimentazione, fornire un supporto emotivo. Durante questa fase

l’infermiere potrebbe riproporre una nuova valutazione, revisionare il piano di assistenza,

stabilire l’intervento di altri membri dell’equipe sanitaria. 4

Nella valutazione l’infermiere si accerta dell’efficacia del piano di assistenza, viene valutato

 se il paziente ha fatto progressi, se ha nuove necessità e se ha raggiunto gli obiettivi

prefissati.

4) ATTUAZIONE: durante questa fase l’infermiere si avvale delle informazioni ottenute durante la

fase di accertamento per fornire assistenza diretta al paziente oppure di delegare i compiti ad altre

figure professionali di supporto, documentando ogni attività svolta. L’attuazione richiede abilità

cognitive ed intellettuali per il raggiungimento dei risultati prefissati ed include accertamento

continuo per misurare l’efficacia degli interventi, valutazione delle priorità, inizio degli interventi

infermieristici e risposte del paziente. Così facendo è possibile rilevare tempestivamente ogni

eventuale variazione dello stato di salute del paziente, sia in termini di miglioramento che di

peggioramento. Quindi gli interventi possono essere decisi dall’infermiere, dal medico o da entrambi:

una prescrizione medica è un intervento scritto, firmato dal medico e tenuto in cartella a cui gli

infermieri danno seguito dopo la valutazione del paziente, un protocollo è una descrizione di azioni

ripetute o specifiche procedure e definisce gli interventi di competenza infermieristica o di altre

figure assistenziali.

La classificazione degli interventi (NIC) è un sistema standardizzato che definisce gli interventi

infermieristici svolti in tutte le aree della pratica clinica ed è un metodo per collegare gli interventi

alle diagnosi e alle attese del paziente. Il modello comprende: titolo, definizione e una lista di attività

che l’infermiere svolge per portare a buon fine gli interventi.

ES:

Titolo: vestire/spogliare

Definizione: aiutare una persona non autosufficiente a scegliere indossare e togliere gli indumenti

Attività: vestire la paziente al termine dell’igiene, incoraggiarla a partecipare alla scelta del vestiario,

vestire usando abiti comodi, scegliere scarpe adatte ad una buona deambulazione.

Gli interventi infermieristici comprendono attività di vita quotidiana, interventi specialistici,

monitoraggio e sorveglianza della risposta alla cura, educazione sanitaria, piani di dimissione e

valutazione del personale di supporto.

5) VALUTAZIONE: rappresenta la quinta fase del processo di assistenza infermieristica e riguarda la

verifica del pieno o parziale raggiungimento degli obiettivi assistenziali o del loro mancato

raggiungimento esaminando tutte le attività di assistenza diretta che influiscono sullo stato di salute

del paziente. Gli scopi sono quelli di stabilire i progressi del paziente rispetto alla diagnosi e valutare

se la persona percepisce un miglioramento del proprio stato di salute. Questa fase viene svolta

continuamente durante il percorso e non soltanto al termine dell’assistenza ed è il risultato di un

accurato uso della comunicazione da parte dell’infermiere e delle capacità di osservazione.

Valutazione e qualità sono interdipendenti e misurabili, il perseguimento di un continuo

miglioramento della qualità dell’assistenza è l’obiettivo primario. I criteri per determinare la qualità

dell’assistenza sono:

Idoneità dell’assistenza rispetto agli standard di risultato

 Appropriatezza delle tecniche che rispondono a criteri di evidenza scientifica

 Soddisfazione dell’utente

 Attenzione all’utilizzo delle risorse umane e contenimento dei costi

 Disponibilità ed equità nell’accesso alle cure

 5

ESEMPIO DI UN PIANO DI ASSISTENZA: la paziente viene ricoverata per polmonite, durante

l'accertamento nella fase di ricovero, l’ infermiere nota una piccola escoriazione, la diagnosi che

segue evidenzia alterazione dell’ integrità della cute correlata all’ immobilità, nella pianificazione al

fine di ottenere la guarigione della lesione in una settimana si pianificano degli interventi con

mobilizzazione della paziente ogni 2 ore, uso di presidi antidecubito, dieta ipercalorica adeguata,

medicazione dell’area arrossata. Alla fine della settimana si valutano i risultati ottenuti.

Es. piani d assistenza per pz chirurgico

Diagnosi infermieristiche Obiettivi Interventi Indicatori di risultato

Ansia correlata Sollievo dall’ansia - Effettuare una accurata L’ansia diminuita: il

è

all’esperienza chirurgica preoperatoria anamnesi per individuare le paziente discute

e agli esiti della chirurgia preoccupazioni del pz legate informazioni con

all’intervento; anestesisti ed infermieri

- Incoraggiare il paziente ad sui tipi di anestesia e di

esprimere i suoi pensieri induzione; Discute con il

personale sanitario i

timori dell’ultimo

Dolore correlato ad Diminuzione del - Accertare il livello del dolore Il paziente riferisce

incisione chirurgica dolore utilizzando apposite scale di che il dolore è

valutazione, monitorare tale diminuito

parametro fino alla scomparsa del

dolore

- Informare il paziente dell’uso di

farmaci analgesici preventivi

- Somministrare la terapia secondo

protocollo previsto dall’intervento

chirurgico

- Utilizzare misure non

farmacologiche del controllo del

dolore: immaginazione guidata, il

rilassamento, il massaggio,

l’applicazione del caldo e del freddo

(se pre