Fisioterapia - Elementi base di anatomia patologica per professioni sanitarie

Anatomia patologica

L’anatomia patologica è quella branca specialistica della medicina che studia le malattie umane sulla base delle caratteristiche morfologiche, macroscopiche degli organi o microscopiche dei tessuti e delle cellule, eventualmente integrate con l’analisi di specifiche caratteristiche molecolari.

Lo studio è necessario per la formulazione di una diagnosi anatomo-patologica.

L’attività diagnostica si esplica attraverso l’emissione di un referto che verrà comunicato al richiedente, clinico dell’equipe e paziente, tramite un atto scritto e firmato dal medico anatomo-patologo.

L’anatomia patologica infatti non si occupa più solo di autopsie; ormai anzi oltre alle autopsie comprende una serie di altre attività eseguite su campioni, pezzi operatori o piccole biopsie, che servono per una diagnosi sul vivo, per guidare meglio la strategia terapeutica.

Campi di azione dell’anatomia patologica

• Patologie neoplastiche.
• Patologie infettive.
• Patologie degenerative.
• Patologie malformative.
• Patologie infiammatorie.
• Trapianti.

Ogni struttura poi ovviamente è specializzata nel trattare tipi di patologia più specifici. Ad esempio, il Sacco è specializzato in anatomia patologica per patologie infettive, mentre il Niguarda nell’anatomia patologica per i trapianti.

Scopi

• Fare una diagnosi – dare un nome alla patologia.
• Fornire una prognosi – previsione sul decorso e soprattutto sull'esito di un determinato quadro clinico. Importante soprattutto nell’ambito della patologia neoplastica.
• Predittività – serve a dare delle caratteristiche ulteriori alla patologia per predire la risposta alle terapie, prevalentemente nei pazienti con patologia neoplastica.
• Prevenzione - azione diretta a impedire il verificarsi o il diffondersi di fatti non desiderati o dannosi.

Attività

L’anatomia patologica è un’attività variegata che si divide in subspecialità.

1. Riscontro diagnostico - autopsia.
2. Istopatologia - esame intraoperatorio.
3. Citopatologia – parte da campioni citologici.
4. Patologia molecolare – nuova branca che si occupa della diagnosi sfruttando alcune tecniche di biologia molecolare, impegnata nella predittività, fa uso della microscopia elettronica.

L’anatomo-patologo di fatto non lavora da solo ma collabora con una serie di altre figure professionali che lavorano soprattutto nei laboratori.

Riscontro diagnostico – autopsia

Si tratta di un esame esterno ed interno della persona deceduta.

Esame macroscopico e microscopico di tutti gli organi ed apparati.

Le finalità sono diverse: verifica anatomica della diagnosi clinica, chiarimento dei quesiti clinico scientifici, riscontro di malattie infettive e diffusive, accertamento di cause di morte.

Si distinguono:

• Riscontro diagnostico, autopsia clinica.
• Autopsia medico-legale, legata a indagini.

Istopatologia

Istopatologia: esame macroscopico e microscopico di organi o tessuti. Attività principe.

Esame istologico/istopatologico = è volto alla definizione della patologia dei tessuti a scopo di diagnosi e cura.

Il materiale sottoposto ad esame istologico è costituito:

• Da frammenti di tessuti, biopsie - Ex: “nei”.
• Da organi o loro parti asportati attraverso un intervento chirurgico, resezione – ex: prelievo di un lobo polmonare per una neoplasia del polmone.

Le biopsie possono essere distinte in:

• Biopsie incisionali nelle quali si asporta una parte della lesione a solo scopo diagnostico.
• Biopsie escissionali nelle quali si asporta la totalità di una lesione, ad esempio un tumore cutaneo, con finalità sia diagnostica che terapeutica.
• Biopsie endoscopiche effettuate su organi cavi, es. bronchi, stomaco, intestino. Criticità diagnostiche: numerosità e dimensioni dei prelievi.
• Agobiopsie o core biopsy effettuate sotto guida strumentale, es. ecografica o radiologica TAC o RMN, o meno su lesioni a crescita solida o organi solidi, es. fegato, prostata, mammella, tiroide etc. Criticità diagnostiche: numerosità e dimensioni dei prelievi.

Le resezioni chirurgiche possono essere distinte in: resezioni parziali, totali o allargate a seconda che riguardino una parte o la totalità di un organo o coinvolgano più organi.

Tutto ciò che arriva in anatomia patologica viene accettato per creare con alcuni processi quello che è il vetrino istologico da cui formulare il referto.

L’esecuzione dell’esame istologico prevede una serie di passaggi e procedure e richiede dei tempi minimi standard.

Esame istopatologico – step

1) Richiesta di esame istopatologico.

La richiesta di esame per l’anatomia patologica deve essere eseguita con procedura informatica con copia cartacea.

• Identificazione del paziente, dati anagrafici e codici identificativi.
• Identificazione del richiedente, unità operativa, nome, cognome e firma del richiedente.
• Identificazione del materiale, data prelievo, tipologia e sede.
• Numero di contenitori, quanti campioni.
• Notizie cliniche pertinenti.
• Sospetto clinico.
• Notifica di rischio biologico – rischio biologico = la probabilità che l’agente biologico presente nell’attività lavorativa possa arrecare danni di diversa entità ai lavoratori.

2) Accettazione.

Presa in carico del campione.

3) Campionamento.

Fase eseguita o da medici o dal comparto tecnico specializzato.

Il pezzo operatorio deve essere ridotto: vengono fatti dei prelievi rappresentativi della lesione, posti in istocassette, 3x2 cm.

4) Fissazione.

5) Processazione.

6) Inclusione.

7) Taglio.

8) Colorazione.

9) Montaggio.

Tutti questi passaggi sono fatti prima della lettura.

10) Lettura - patologo guarda al microscopio.

11) Refertazione, vedi dopo.

Chiaramente questo processo richiede del tempo, solitamente giorni.

In periodi di pandemia come quello che stiamo vivendo i tempi si dilungano ulteriormente in quanto il pezzo deve essere fissato con fissativi particolari: questo è utile alla sua conservazione poiché blocca i processi di autolisi ma serve anche a distruggere gli organismi estranei.

Sono stati definiti dei tempi dalla regione per cui il laboratorio deve dare una risposta al paziente: “Turnaround time in Anatomia Patologica”.

Si parla di giorni lavorativi.

Esame intraoperatorio

È una tecnica di indagine diagnostica che si basa sull’allestimento, in tempo molto breve, di sezioni istologiche colorate da materiale fresco.

Ci sono alcuni casi in cui il patologo, infatti, durante l’operazione è chiamato ad esprimere una refertazione molto veloce.

Ex: linfonodo sentinella nel tumore della mammella – se è negativo la paziente può non subire dissezione ascellare.

Chirurgo rimuove il linfonodo e chiede al patologo di verificare, esame nell’arco di massimo un’ora.

Indicazioni

• Effettuare una diagnosi immediata, quando non vi sia diagnosi istopatologica precedente e se la diagnosi comporta una variazione di intervento chirurgico.
• Valutare i margini di resezione.

Per capire meglio radicalizzazione dei margini.

Per quanto riguarda il tumore alla mammella fino ai tempi di Umberto Veronesi si prediligeva la mastectomia, per cui tutto il seno veniva escisso.

Oggi invece se possibile sono praticate resezioni parziali dette quadranti.

Una volta che il chirurgo estrae il quadrante però è necessario valutare che tutti i suoi margini siano negativi, il tumore deve distare almeno 1 cm da ogni margine. Se i margini non risultano negativi bisognerà procedere con la radicalizzazione di un altro pezzo.

• Valutare l’adeguatezza del materiale bioptico per la diagnosi, ex: valutazione di un nodulo per sapere se è neoplastico o no.
• Stabilire l’esatta natura di un reperto “inatteso” durante l’intervento chirurgico, ex: riscontro di noduli intra-intestinali durante una chirurgia all’intestino.
• Ricercare l’eventuale presenza di metastasi linfonodali, ex: linfonodo sentinella.
• Valutare l’adeguatezza di organi da trapiantare – tutti gli organi espiantati sono valutati per definire se sono adeguati per essere trapiantati, rene e fegato.

In tutti questi casi il referto può cambiare lo svolgimento dell’operazione.

Limiti

• Non tutti i tessuti possono essere congelati e tagliati, tessuto osseo, tessuto adiposo.
• Solo un numero relativamente basso di prelievi può essere processato.
• Necessità di procedure particolari per patologie infettive.
• Aspetti morfologici sub-ottimali rispetto alle sezioni definitive, i vetrini che seguono il processo lungo sono migliori.

Citopatologia

Citopatologia - esame microscopico di cellule sospese in un liquido.

Prelievi citologici:

• Di rapida esecuzione.
• Meno invasivi con minor rischio di complicanze.

Utilizzo

• Negli screening di popolazione, es. PAP test – per tumore al collo dell’utero.
• Nel primo inquadramento di condizioni patologiche di natura ancora da determinare.
• Nella diagnostica di secondo livello, es. conferma di lesioni sospette riconosciute da tecniche di diagnostica per immagini.
• Nel follow-up di malattia.

Patologia molecolare

Patologia molecolare - analisi di molecole presenti nei tessuti o nei fluidi corporei con tecniche di biologia molecolare.

Soprattutto usato per malattie infettive.

Refertazione

Gli elementi su cui si fonda la qualità del referto sono rappresentati dall’accuratezza, completezza e tempestività dei procedimenti.

Il referto, redatto in conformità con le linee-guida nazionali ed internazionali, in modo chiaro, che permetta di comprendere la diagnosi di patologia e le eventuali valutazioni di colorazioni immunoistochimiche e di stadiazione, deve contenere obbligatoriamente le seguenti informazioni:

• Identificazione dettagliata della struttura AIPC che esegue la diagnosi.
• Scheda anagrafica completa ed univoca del/della paziente.
• Identificazione della struttura che ha richiesto la diagnosi.
• Identificazione del medico richiedente.
• Data di esecuzione del prelievo.
• Data di accettazione del campione.
• Materiale biologico inviato.
• Quesito diagnostico.
• Sintesi delle notizie cliniche/motivo della richiesta, non mandatorio.
• Descrizione macroscopica del campione biologico.
• Descrizione microscopica e/o diagnosi isto-citopatologica.
• Eventuale descrizione delle metodiche utilizzate per particolari valutazioni diagnostiche.
• Stadiazione patologica, ove previsto.
• Data del referto a conclusione della diagnosi.
• Nome per esteso del/dei medico/medici che ha/hanno effettuato la diagnosi.
• Firma digitale o per esteso del principale diagnosta.

Esempio

Il referto ovviamente viene modulato in base alla patologia da refertare: per quanto riguarda le patologie neoplastiche ci sono più punti.

• Diagnosi.
• Grading: definire il grado di somiglianza, o di anaplasia, rispetto alla controparte normale, G1, G2, G3.
• Staging: definire l’estensione locale della malattia, la presenza di metastasi linfonodali e di metastasi a distanza, TNM.
• Fattori prognostici: descrivere le caratteristiche morfologiche e biologiche di significato prognostico che danno indicazioni sull’andamento clinico di una malattia, es. attività mitotica, ki-67, ER, PGR, ...
• Fattori predittivi: fattori che predicono la risposta alla terapia, es. HER2.

Di seguito troviamo un esempio. Vediamo sul fondo del referto che:

• Il paziente risponde alla terapia ormonale -> la si utilizzerà per evitare una recidiva.
• Vediamo che è indicata la proliferazione, KI-67.
• Stadio – ad esempio nell’intestino viene definito per infiltrazione, negli strati del tubo intestinale, mentre nella mammella per la grandezza.
• pN0(sn) -> indica che la paziente non ha subito dissezione ascellare, sentinella negativo.

Aterosclerosi

• Significa «indurimento delle arterie».
• Consiste in un ispessimento e in una perdita di elasticità delle pareti arteriose. Le arterie dunque vanno a perdere la loro caratteristica fondamentale, ossia l’elasticità, la quale permette di svolgere un compito fondamentale che è quello di pompare, trasportare, il sangue in tutto il corpo. Le arterie più grosse sono quelle che possiedono più di tutte questa caratteristica.

Si distinguono 3 quadri clinico-patologici:

• Aterosclerosi: riguarda le arterie elastiche e le arterie muscolari di grosso e medio calibro, aorta o coronarie.
• Sclerosi calcifica della media di Monckeberg: coinvolge le arterie muscolari, tiroide, utero..., dopo i 50 aa.
• Arteriolosclerosi: coinvolge arterie di piccolo calibro.

Aterosclerosi

È caratterizzata dalla formazione di lesioni intimali, ateromi / placche ateromatose / placche fibroadipose, che protrudono all’interno del lume ostruendolo e indebolendo la parete.

Nell’immagine vediamo piccole placche gialle costituite prevalentemente da lipidi. Queste al microscopio si presentano però bianche, perché durante la processazione i lipidi vengono sciolti.

Queste placche si vanno a sviluppare, almeno inizialmente, sulla parete interna del lume dei vasi, più precisamente sulla tonaca intima, e si trasformano successivamente per inspessimento in ateromi, vediamo dopo come.

Fattori di rischio

Maggiori

Fattori non modificabili:

• Invecchiamento.
• Sesso maschile – rappresenta il sesso più colpito.
• Familiarità.
• Anomalie genetiche.

Fattori modificabili:

• Fumo di sigaretta – si può smettere di fumare.
• Ipertensione - si può trattare.
• Iperlipidemia – causata da dieta o presente per familiarità - si può controllare.
• Diabete – si può controllare.
• Proteina C-reattiva – fattore infiammatorio.

Minori

Minori – che sono correlati in un certo qual modo ai maggiori:

• Obesità.
• Inattività fisica.
• Stress.
• Omocisteina.
• Carenza estrogenica postmenopausale.
• Dieta ricca in carboidrati.
• Alcool.
• Lipoproteina A.
• Ridotto apporto di ac. grassi insaturi.

Patogenesi

Sappiamo che la parete dei vasi si costituisce di tre principali strati:

• Interno – tonaca intima.
• Intermedio – tonaca muscolare liscia.
• Esterno – tonaca avventizia.

Come abbiamo già potuto osservare la patogenesi dell’arteriosclerosi coinvolge proprio la tonaca più interna del vaso, quella intima.

Di fatto in alcune porzioni di questa tonaca, dove l’emodinamica è sfavorevole, sono già presenti in età adolescenziale delle strie lipidiche che però possono inspessirsi, in generale con l’avanzare dell’età ma anche per l’influenza di tutta una serie di fattori di rischio, visti in precedenza.

Questi fattori vanno a provocare una disfunzione dell’endotelio che diventa più permeabile e dà il via alla migrazione delle cellule infiammatorie e dei lipidi.

L’inspessimento della stria lipidica va a formare, di solito intorno ai 30-40 anni, quella che è la placca ateromatosa.

Quando oltre ad accumularsi cellule infiammatorie, soprattutto macrofagiche, e lipidi, si accumulano anche cellule muscolari lisce e fattori della matrice extracellulare, collagene, con conseguente formazione di un cappello fibroso intorno alla placca, l’ateroma diverrà fibroadiposo.

Questa placca è solo potenzialmente pericolosa: diventa tale quando cresce e protrude nel lume vasale fino a quasi occluderlo, stenosi.

Può verificarsi tuttavia un’altra condizione: la placca può avere delle caratteristiche che la rendono poco fibrosa e ricca, ricca, di infiammazione.

Essa dunque può generare una rottura della parete, aneurismi, o una rottura della placca stessa, trombi – perché sostanze liberate dalla placca stimolano la loro formazione.

Osserviamo un esempio di stria lipidica

L’immagine macroscopica, tratta da studi autoptici, presenta una sezione di aorta. I puntini corrispondono a ramificazioni dell’aorta.

Stria lipidica: piccole macule giallastre, piane o lievemente rilevate, costituite da macrofagi schiumosi.

Osserviamo un esempio di placca ateromatosa

Placca aterosclerotica, ateroma - si distinguono tre componenti principali:

• Elementi cellulari, macrofagi e cellule muscolari lisce, linfociti T.
• Matrice extracellulare, collagene, fibre elastiche, proteoglicani.
• Depositi di lipidi, intra ed extracellulari.

Punti bianchi = Macrofagi -> mangiano e accumulano lipidi.

Striscia bianca = lipide.

Placca aterosclerotica complicata

Come la placca passa da fase preclinica a clinica?

1. Rottura della placca con successiva:

• Occlusione per la formazione di un trombo.
• Embolizzazione – dalla placca si staccano piccoli frammenti che occludono piccoli vasi, conseguente infarto dell’area irrorata da questi vasi.
• Vasocostrizione improvvisa – comunque si può generare un infarto nel tessuto a valle.

2. Crescita della placca: dunque stenosi.