Fisioterapia e professioni sanitarie - Appunti di oculistica

Clinica oculistica

Docente: Alessandro Autelitano

Descrizione anatomica dell'apparato visivo

L’apparato visivo può essere diviso, anatomicamente e funzionalmente, in diverse strutture:

• Strutture protettive;
• Strutture con funzioni nutritizie;
• Strutture con funzioni refrattive;
• Strutture con funzioni sensoriali;
• Strutture con funzioni motorie;
• Strutture con funzioni innervative.

L’apparato visivo è costituito dai bulbi oculari (occhi), presenti in numero pari e posti frontalmente nel cranio, e da un apparato che li protegge e sostiene.

Strutture di tipo protettivo

• Sopracciglio
  • Il sopracciglio è un rilievo cutaneo inerte, dotato di peli, che riveste la funzione di barriera anatomica per il sudore, lo sporco e altri materiali nocivi.
• Palpebre
  • Si tratta di formazioni muscolocutanee dotate di una motilità volontaria, involontaria e riflessa. Le palpebre costituiscono dunque una componente di protezione attiva.
  • Le palpebre sono inoltre caratterizzate dalle ciglia, la cui funzione è quella di stimolare la chiusura della palpebra qualora ci fosse l’esigenza di proteggere il bulbo (movimento riflesso).
  • Per quanto riguarda il movimento di apertura, la palpebra superiore è controllata dal muscolo elevatore della palpebra (innervato dal terzo nervo cranico) e dal muscolo di Muller (innervato dal sistema nervoso ortosimpatico). La palpebra inferiore tende invece a restare naturalmente aperta nel momento in cui viene rilasciato il muscolo orbicolare dell’occhio, che ne provoca la chiusura.
  • Il movimento di chiusura delle palpebre avviene grazie al muscolo orbicolare dell’occhio, innervato dal settimo nervo cranico, ovvero dal nervo facciale.
  • L’ammiccamento è un movimento involontario che effettuiamo ogni circa 10-20 secondi.
  • Il movimento riflesso obbedisce a stimoli aggressivi provenienti dall’ambiente esterno (contatto con sostanze nocive, luce abbagliante, forte colpo d’aria, ecc.). In questo caso, le palpebre si chiudono bruscamente per proteggere il bulbo sottostante.
• Ciglia
• Varie ghiandole
  • Le ghiandole producono secreti di tipo acquoso, lipidico e mucidico. Le tre componenti sono prodotte da ghiandole diverse e si miscelano insieme a formare il cosiddetto film lacrimale precorneale.
  • Il film lacrimale precorneale è un liquido lubrificante con funzione di trattenere pulviscolo e microparticelle, in modo da permetterne una successiva eliminazione da parte delle palpebre. Inoltre, il film lacrimale costituisce la prima lente che la luce proveniente dall’esterno incontra: elimina le irregolarità superficiali e mantiene la superficie corneale liscia e regolare.

Strutture ossee (orbita)

• Orbita
  • Le orbite sono due formazioni cavitarie poste ai lati della linea mediana del volto, al di sotto della fronte, costituite dalle ossa della faccia e del cranio, in stretta correlazione fra loro.
  • L’orbita è una formazione ossea a tronco di piramide con l’apice rivolto verso l’interno e la base verso l’esterno. La base dell’orbita è circa quadrangolare e permette di distinguere quattro pareti.
  • All’interno delle cavità orbitarie distinguiamo:
  • Base: rappresenta l'apertura esterna dell'orbita. Alla sua formazione prendono parte: osso frontale e sfenoide (margine superiore); mascellare, palatino e zigomatico (margine inferiore); etmoide, osso lacrimale e frontale (margine mediale); zigomatico e sfenoide (margine laterale).
  • Parete superiore: costituisce la volta o tetto dell'orbita; è delimitata dalla faccia inferiore dell'osso frontale e dalla faccia inferiore della piccola ala dello sfenoide.
  • Parete laterale: formata dal processo orbitario dell'osso zigomatico e dalla porzione anteriore della grande ala dello sfenoide.
  • Parete mediale: piano osseo sagittale formato da osso mascellare e lacrimale, lamina papiracea dell'etmoide e faccia laterale del corpo dello sfenoide. La parete mediale separa la cavità orbitaria dai seni nasali e paranasali.
  • Parete inferiore: rappresenta il pavimento dell'orbita e confina con la faccia superiore del corpo mascellare, la faccia superiore del processo orbitale dell'osso zigomatico ed il processo orbitale dell'osso palatino. A causa del suo sottile spessore, la parete inferiore è la porzione coinvolta con maggiore frequenza nei traumi orbitari.
  • Apice: rappresenta il vertice posteriore dell'orbita. In corrispondenza dell’apice dell’orbita è possibile osservare tre fessure che comunicano con la cavità cranica e che quindi si dirigono verso l’encefalo: forame ottico.
  • Fessura principale, attraverso la quale decorrono nervo ottico, arteria oftalmica e strutture minori.
  • Fessura sfeno-mascellare (o fessura orbitaria superiore), permette il transito a numerose strutture, ovvero terzo (oculomotore comune), quarto (trocleare) e sesto (abducente) paio dei nervi cranici e prima branca del quinto (oftalmico); vena oftalmica superiore, ramo superiore della vena oftalmica inferiore, ramo inferiore dell’arteria meningea media; fibre di natura simpatica.
  • Fessura sfeno-sfenoidale (o fessura orbitaria inferiore), permette il transito al nervo infraorbitario, al nervo zigomatico e all’arteria infraorbitaria.

Grasso orbitario

Nell’immagine riportata è possibile osservare come il bulbo oculare alloggi nella cavità orbitaria. Tuttavia, nell’immagine non è rappresentato il fondamentale grasso orbitario che circonda nella sua interezza il bulbo oculare.

Il grasso orbitario svolge una funzione di ammortizzatore sia nel caso di forti impatti trasmessi verso il bulbo (come in una comune contusione) sia nel caso di vibrazioni e spostamenti derivanti da semplici movimenti corporei.

Il bulbo oculare non è appoggiato sulla cavità orbitaria ma è come se vi galleggiasse, sospeso dal grasso orbitario. Il bulbo deve infatti essere libero di muoversi all’interno dell’orbita in modo da assecondare i movimenti dei muscoli extraoculari che seguono agli stimoli visivi.

Muscoli oculari

Nell’immagine a lato è possibile osservare i muscoli oculari, che decorrono molto vicini alle pareti della piramide ossea.

Incarceramento del muscolo retto inferiore

A seguito di un trauma facciale, possiamo avere la frattura di una o più pareti dell’orbita. La parete che, per le sue caratteristiche di fragilità e disposizione anatomica, tende più spesso a fratturarsi è il pavimento dell’orbita. La frattura del pavimento dell’orbita provoca spesso una particolare condizione che è l’incarceramento del muscolo retto inferiore.

Di fatto, se si crea una linea di frattura a livello del pavimento dell’orbita, il grasso orbitario per questioni di gravità tende a scendere, trascinando con sé anche il muscolo retto inferiore, che rimane così intrappolato nella frattura stessa. L’incarceramento del retto inferiore può sfociare in una paralisi meccanica del bulbo oculare.

Strutture protettive annesse al bulbo oculare

Il bulbo oculare si può suddividere in tre tonache:

• Tonaca esterna (o tonaca fibrosa)
  • La tonaca esterna è rappresentata, nella sua porzione più anteriore, dalla cornea che occupa all’incirca 1/6 di tutto il guscio fibroso del bulbo oculare.
  • La restante parte della tonaca esterna, ovvero la porzione retrostante la cornea, è costituita dalla sclera.
  • Sia la cornea sia la sclera derivano da una stessa matrice collagenica, tuttavia presentano architetture strutturali completamente diverse.
  • La sclera è formata soprattutto da fasci di tessuto connettivo, contenente fibre collagene ed elastiche, che si intrecciano tra loro in varie direzioni, sovrapponendosi in più strati. Questa particolare organizzazione "a rete" assicura resistenza meccanica al globo oculare, consentendo alla sclerotica di svolgere una funzione strutturale e protettiva. Inoltre, tale disposizione rende la sclera una membrana opaca ai raggi luminosi.
  • La cornea presenta una struttura molto particolare. Le lamelle collagene che costituiscono la cornea sono disposte in modo molto regolare e possiedono un andamento tra loro parallelo. In questo modo la cornea riesce a non trattenere i raggi luminosi che devono attraversarla. Inoltre, la cornea ha la peculiarità di essere un tessuto avascolare, ovvero totalmente privo di vasi sanguigni, caratteristica fondamentale per garantire a tale struttura le sue proprietà di trasparenza ai raggi luminosi.
  • Dal punto di vista strutturale, nella cornea si distinguono cinque strati (dall'esterno verso l'interno):
    • Epitelio corneale
    • Stroma corneale
    • Lamina di Bowman
    • Membrana di Descemet (o membrana limitante posteriore)
    • Endotelio

Docente: Alessandro Autelitano