Fisioterapia - Appunti di ortopedia e traumatologia

Le fratture

Nel corso della trattazione procederemo sempre in senso prossimo-distale nell’analizzare le fratture. Ricordiamo infatti che uno dei criteri di classificazione delle fratture riguarda proprio la loro localizzazione all’interno dell’osso: esistono quindi fratture prossimali e fratture distali.

Fratture del bacino

Anatomia del bacino

• Il bacino è sostanzialmente un guscio osseo attraversato da vene, arterie e nervi (plesso lombosacrale).
• Inoltre il bacino contiene organi vitali come quelli urogenitali e quelli intestinali che il bacino ha la funzione di proteggere.
• Il bacino ha un’estesa copertura muscolare e di tessuti molli.

Anatomia bacino e traumi

• Le ossa del bacino sono tenute insieme da un apparato legamentoso estremamente solido. Nei grossi traumi del bacino tali strutture vengono lesionate e si possono avere delle lussazioni degli emibacini che possono diventare addirittura rischiose per la sopravvivenza del paziente.
• Una porzione molto importante del bacino è rappresentata dalla sinfisi pubica che si trova anteriormente a collegare le due coxe. La sinfisi pubica si oppone alle forze di rotazione. In realtà la disgiunzione della sinfisi pubica ha solo un piccolo effetto sul bacino dunque le funzioni della sinfisi pubica non sono funzionalmente rilevanti.
• Le lesioni a carico del pavimento pelvico invece sono più importanti poiché le sue componenti si oppongono alle forze di extrarotazione e di taglio. Le due componenti che maggiormente svolgono questa funzione sono il legamento sacrospinoso e il legamento sacrotuberoso.
• Anche il legamento ileolombare, interosseo e sacro-iliaco anteriore e posteriore si oppongono a forze di taglio, sagittali e frontali.

Fratture elementari del bacino

• Le lesioni più semplici che possono verificarsi, dette lesioni elementari, avvengono a livello della porzione anteriore del bacino:
  • Lesione della branca ileo-pubica
  • Lesione della branca ischio-pubica
• Tali fratture avvengono solitamente nel paziente anziano, anche per caduta dalla stazione eretta. Per questo motivo fratture di questo tipo rappresentano un campanello d’allarme per l’osteoporosi.
• Il paziente lamenta un dolore esclusivamente inguinale.
• L’articolarità dell’anca è conservata, a volte dolente.
• Non vi sono alterazioni a livello dell’arto inferiore (ad esempio extrarotazione, accorciamenti), caratteristiche invece delle fratture del femore prossimale.
• La frattura può essere mono o bilaterale.
• Solitamente la branca ileo-pubblica e la branca ischio-pubica si fratturano insieme, a meno di fratture composte.
• Un altro tipo di lesione elementare anteriore è la diastasi della sinfisi pubica, legata a una lesione legamentosa.

Trattamento

Questo tipo di fratture, soprattutto se isolate, non necessitano di trattamento chirurgico. Il trattamento è incruento con riposo (letto-poltrona). Nei casi più importanti di maggior rischio di instabilità del bacino il riposo va fatto esclusivamente a letto per almeno 15-20 giorni. Inoltre, le fratture elementari anteriori di bacino non necessitano di particolari interventi fisioterapici.

Trauma pelvico complesso

• I traumi pelvici complessi sono complicati da lesioni dei tessuti molli: lesioni urogenitali, a carico dei visceri cavi, di muscoli, di nervi.
• Non sono da dimenticare inoltre le possibili lesioni emorragiche.
• Le lesioni complesse della pelvi possono portare ad un’instabilità emodinamica, per cui la perdita ematica è molto veloce e supera i 2000 ml.
• Nei casi di emipelvectomia in cui vi è una lesione sia dell’arcata anteriore che dell’arcata posteriore, vi possono anche essere casi di dissociazione neuro-vascolare.
• Tutte queste situazioni sono estremamente gravi e vanno trattate in centri attrezzati come i trauma center.
• Tali traumi si associano a emorragia esterna e shock, correlato a disfunzione d’organo.

Fisiopatologia

La fisiopatologia di questi tipi di traumi complessi è molteplice. Si tratta di traumi importanti in cui la forza lesiva è in ogni caso molto alta. Tutte le situazioni riportate in figura possono portare a una situazione di instabilità dell’emodinamica del paziente.

Principi di trattamento

• Valutazione clinica e radiografica della stabilità meccanica della pelvi. Per quanto riguarda la valutazione clinica si prende la pelvi tra le mani e si valuta se è stabile o meno.
• La grave emorragia interna provocata dalla frattura della pelvi va tamponata il prima possibile.
• In un secondo momento si farà una valutazione delle lesioni dei tessuti molli e degli organi peripelvici.

Bloccare l’emorragia

Per bloccare l’emorragia è necessario stabilizzare la pelvi:

• Se non si ha nulla a portata di mano, utilizzare un asciugamano. Si legano gli arti inferiori in intrarotazione: in questo modo la pelvi viene chiusa anche se non in maniera ottimale.
• Se lo si ha a portata di mano (ad esempio c’è in ambulanza) utilizzare uno stabilizzatore pelvico. Lo stabilizzatore pelvico somiglia a un grosso manicotto della pressione che va localizzato alla pelvi per stringere le ossa del bacino. Si tratta in ogni caso di un trattamento provvisorio.
• Giunti in pronto soccorso è possibile posizionare un C-clamp o un fissatore esterno.

C-clamp

• È fissato al bacino tramite due Fiches.
• Le Fiches vengono applicate con un trapano lateralmente negli emibacini.
• Il posizionamento non necessita di anestesia e sedazione: è una manovra immediata che richiede poco tempo (cinque minuti).

Fissatore esterno

• Il fissatore esterno è più strutturato del C-clamp: richiede delle capacità dell’operatore maggiori e tempi di inserimento più prolungati.
• Il vantaggio rispetto al C-clamp è rappresentato dal fatto che il fissatore esterno non è così ingombrante: l’ingombro del C-clamp potrebbe creare fastidio ai chirurghi generali e addominali che devono operare in urgenza gli organi interni. Il fissatore esterno invece lascia completamente libero l’accesso al bacino.
• Una volta stabilizzato momentaneamente il bacino del paziente e trattate le lesioni agli organi cavi, si può procedere al trattamento definitivo.

Trattamento definitivo

Nell’immagine riportata vediamo che il trattamento chirurgico definitivo comprende due viti nella parte posteriore e due placche nella parte anteriore. In generale dunque il trattamento definitivo prevede mezzi di osteosintesi come viti e placche.

Fratture del femore prossimale

Si tratta di un tipo di frattura estremamente frequente. Sono trattate in tutti i presidi ospedalieri a differenza delle fratture del bacino che sono ad appannaggio solo dei grossi trauma center. La frattura di femore prossimale è la frattura da fragilità che richiede più frequentemente ricovero e chirurgia. È da ricordare che la frattura del femore prossimale avviene perlopiù a causa di traumi non efficienti dunque per osteoporosi o fragilità ossea.

La percentuale di rischio di incorrere in una frattura prossimale di femore nel corso della vita è molto alta. Il 15% delle donne che vivono fino ad ottant’anni va incontro ad una frattura di femore. Nel 2006 in Italia vi sono state 48.000 nuove fratture in un anno. Ogni 30 secondi nell’Unione Europea si verifica una frattura di femore da fragilità. Nel periodo di COVID tali fratture non si sono per nulla ridotte rispetto invece a quanto è successo per le altre fratture. La prevalenza delle fratture del femore prossimale è maggiore nelle donne: tuttavia gli uomini non sono esenti, anzi il loro outcome è peggiore rispetto a quello delle donne.

Outcome delle fratture di femore

• Il 25% dei pazienti rimane ricoverato in lungodegenza.
• Nel 25% dei casi si ha morte entro un anno dalla frattura.
• La disabilità permanente, l’incapacità di camminare autonomamente o l’incapacità di compiere almeno un’attività quotidiana sono estremamente frequenti. In generale comunque la frattura prossimale di femore porta ad una riduzione della qualità di vita.

Che cosa influenza la capacità di recupero?

• Età
• Sesso
• Tipo di frattura
• Stato nutrizionale
• Stato mentale
• Patologie associate
• Fratture vertebrali prevalenti
• Grado di autonomia prefrattura
• Fattori legati alla procedura chirurgica

Sopravvivenza dopo frattura d’anca

La sopravvivenza dopo una frattura d’anca è estremamente ridotta. La riduzione è maggiore se vi è una seconda frattura.

• A 30 giorni è del 6 -13%. A 30 giorni la mortalità è ancora legata a un rischio peri e postoperatorio.
• A un anno è del 18 - 36%. A un anno la mortalità è legata ad un mancato recupero funzionale. Se il paziente rimane allettato aumenta il rischio di comorbidità.

Rischio di ulteriore frattura

Nel 12% dei pazienti che vanno incontro a frattura di femore, entro l’anno si verificherà una seconda frattura.

Quanto costa?

Stima dei costi totali nel 2002 delle fratture di femore in Italia (pazienti di età superiore a 65 anni) = 1 milione di euro. Il costo maggiore deriva dalla riabilitazione. Nonostante questi numeri è ancora diffusa l’opinione che l’impatto sociosanitario dell’osteoporosi sia trascurabile rispetto ad altre patologie. Tuttavia quello dell’osteoporosi è un problema reale: una donna di cinquant’anni presenta un lifetime risk di morire per frattura di femore uguale a quello per cancro alla mammella e maggiore di quello per cancro endometriale. Purtroppo si parla ancora molto poco di prevenzione per le fratture di femore.

Femore prossimale - vascolarizzazione

• L’epifisi prossimale del femore è irrorata dall’arteria femorale profonda per mezzo delle due circonflesse, anteriore e posteriore.
• I rami laterali e diafisari forniscono una ricca rete anteriore per la regione trocanterica.
• I rami mediali (perforanti) e l’arteria del legamento rotondo (spesso obliterata nell’anziano) danno un tipo di irrorazione che viene compromessa in caso di frattura mediale del femore.

L’anatomia della porzione prossimale del femore è molto importante da sapere per ponderare la scelta del trattamento chirurgico.

Fratture di femore prossimale

Le fratture di femore prossimale si dividono in mediali e laterali.

• Mediali: sottocervicale (a), mesocervicale (b), basicervicale (c)
• Laterali: pertrocanterica (d) e inter o sottotrocanterica (e)

Nelle fratture mediali l’irrorazione è compromessa e dunque vi è un elevato rischio di necrosi della testa femorale.

Fratture mediali del femore – fratture del collo femorale

Classificazione di Garden

• Frattura non scomposta: Garden di tipo I e II
• Frattura scomposta: Garden di tipo III e IV

Mentre nella Garden di tipo I e II si può ancora cercare di conservare la testa del femore mettendo delle viti, nella Garden di tipo III e IV non ha senso conservare la testa femorale poiché andrebbe sicuramente incontro a necrosi.

Trattamento conservativo

Mantenimento della testa del femore attraverso due o tre viti. Il paziente viene posizionato in anestesia su un lettino da trazione (vedi figura). L’intervento viene fatto in maniera minimamente invasiva, per cui sotto controllo scopico. Individuato in scopia il punto in cui dover applicare le viti si fanno due o tre incisioni molto piccole e si posizionano sotto controllo scopico le viti a fissare la frattura.

Trattamento con protesi

Nel caso di fratture di collo femorale scomposte dove non è possibile conservare la testa del femore si posiziona una protesi d’anca totale (artroprotesi) o parziale (endoprotesi). L’artroprotesi è completa di acetabolo, molto spesso fissato con delle viti alla coxa.

Come è fatta una protesi d’anca?

• L’endoprotesi è composta da:
  • Stelo
  • Testina
  • Inserto (cupola): permette una migliore rotazione della testa femorale a livello del bacino.
• L’artroprotesi è composta da:
  • Stelo
  • Testina
  • Inserto
  • Cotile: è necessario lavorare la superficie acetabolare in modo da inserire il cotile artificiale.

Come si sceglie tra endoprotesi e artroprotesi?

L’artroprotesi si utilizza solitamente nei pazienti affetti da coxoartrosi. Viene riservata in caso di frattura ai pazienti più giovani poiché verosimilmente andranno incontro ad artrosi nel caso di inserimento di endoprotesi per il maggior numero di anni di aspettativa di vita. Se il paziente ha 60 anni dobbiamo evitare che metta in atto tutta una serie di comportamenti che possono lesionare il cotile naturale e che porterebbero all’obbligato inserimento di un’artroprotesi. Inoltre, l’impatto di un’artroprotesi è maggiore di quello di un endoprotesi: nell’anziano è un fattore di cui tenere conto.

Tecnica chirurgica per l’inserimento della protesi

• In realtà le vie di accesso per l’inserimento della protesi sono molteplici ma la più utilizzata è quella laterale.
• Il paziente viene posizionato su un lettino traumatologico in decubito laterale con l’anca fratturata esposta.
• Il paziente è efficientemente tenuto da alcuni supporti in modo che non cada dal lettino.
• L’incisione viene fatta appena al di dietro del grande trocantere.
• Si espone la frattura e si rimuove la testa fratturata con l’aiuto di una sega e di un cavatappi.
• Il femore viene lavorato con delle raspe per creare l’alloggiamento dello stelo e successivamente si impianta la protesi.

Fratture laterali di femore

Trattamento

Il trattamento chirurgico nel caso delle fratture laterali di femore è l’osteosintesi. Si utilizzano tecniche chirurgiche mini invasive:

• Minore perdita ematica
• Minore insulto dei tessuti molli
• Recupero funzionale più rapido

Per tecniche mini invasive intendiamo il chiodo midollare o le placche.

Chiodo endomidollare

• Si parla di tecnica mininvasiva poiché a dispetto delle dimensioni del chiodo inserito l’incisione è effettivamente relativamente piccola.
• Il paziente è posizionato su un lettino di trazione e sotto guida scopica si va ad inserire il chiodo.
• Vengono fatti poi due ulteriori piccoli accessi per l’inserimento di viti (vite cefalica e distale) che vanno a fissare il chiodo endomidollare.
• Il chiodo prima di essere inserito è montato su un manipolo.

Placca

• Un’alternativa al chiodo midollare sono le placche PCCP.
• Si tratta di una placca studiata per essere inserita con tecnica mini invasiva.
• Anche questa, prima di essere inserita è montata su un manipolo esterno.
• Osserviamo dall’immagine a destra che le incisioni sono due e molto piccole.

Fratture diafisarie di femore

Le fratture diafisarie di femore si possono verificare sia per trauma diretto che per trauma torsionale. Il trauma torsionale si verifica soprattutto nei bambini. Le fratture diafisarie possono essere legate a traumi maggiori (nel giovane), a osteoporosi o a traumi pediatrici. Uno dei modi più comuni con cui il bambino si frattura il femore è quando viene messo nel passeggino e la gamba rimane incastrata sotto al sedere.

Trattamento chirurgico

Il paziente viene posizionato sul lettino traumatologico. Oltre alla trazione con la scarpetta esiste un’ulteriore trazione, quella transcheletrica. Si tratta di un filo di Kirshner messo a livello dell’osso al quale poi viene collegata una staffa e dei pesi sul lettino del paziente. La trazione transcheletrica viene utilizzata poiché solitamente i pazienti con frattura diafisiaria non vengono trattati d’urgenza e dunque passa del tempo prima dell’intervento chirurgico. L’inserimento del filo è una manovra che richiede pochi minuti e che però non risulta piacevole.

Nei pazienti con trazione transcheletrica una volta in sala operatoria non si utilizza la trazione con la scarpetta ma si sfrutta direttamente il filo di Kirshner. A seconda del tipo di frattura si utilizzano: chiodi endomidollari, placche o fissatore esterno.

Frattura III medio – chiodo endomidollare

Per quanto riguarda il chiodo midollare la tecnica chirurgica è assolutamente simile a quella vista in precedenza. Il chiodo viene inserito dall’alto e le viti di bloccaggio sono inserite nella porzione sottotrocanterica e distalmente nel femore. Questa tecnica permette di evitare di aprire il focolaio di frattura scongiurando il rischio di infezione.

Frattura III medio prossimale – chiodo endomidollare

Per quanto riguarda il terzo medio prossimale la tecnica è la stessa ma con inserimento delle viti a livello del collo e distalmente. Ricorda: le viti non devono mai essere messe nel focolaio di frattura.

Frattura III distale – chiodo retrogrado

Per le fratture del terzo distale si utilizza il chiodo retrogrado con accesso dal ginocchio. Il posizionamento del paziente sul lettino è un po’ diverso: ginocchio a 90°. Il canale midollare viene alesato a partire dai condili femorali e il chiodo viene inserito e poi bloccato con le viti.

Placca

In alcune fratture può essere più adeguato l’utilizzo di una placca per la stabilizzazione.